Частота стриктур уретры в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Повсеместный рост травматизма с тяжелыми повреждениями тазовых органов привел к увеличению частоты стриктур и облитераций заднего отдела мочеиспускательного канала. Считается, что около 10 % переломов костей таза сочетаются с разрывом заднего отдела уретры и последующей его облитерацией. Нередко сужение мочеиспускательного канала развивается у больных после аденомэктомии или различных эндоскопических манипуляций, чаще всего трансуретральной резекции простаты. Так по данным различных авторов стриктура задней уретры после аденомэктомии встречается в 0,4-7,1 % случаев, а после трансуретральной резекции – в 10 % случаев.

Оглавление

• ВВЕДЕНИЕ
• I. ДИАГНОСТИКА СТРИКТУР УРЕТРЫ
  • Этапы инструментального обследования больного со стриктурой уретры
  • 1-ЫЙ ЭТАП: УРЕТРОГРАФИЯ
  • 2-ОЙ ЭТАП: УРЕТРОСКОПИЯ
  • УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УРЕТРЫ (СОНОУРЕТРОГРАФИЯ)
  • УРОФЛОУМЕТРИЯ
• II. ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР УРЕТРЫ
  • БУЖИРОВАНИЕ
  • ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ УРЕТРОТОМИЯ
  • ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ УРЕТРОТОМИЯ
  • ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ
    • Операции, основывающиеся на пластических возможностях самого мочеиспускательного канала
    • ОПЕРАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ УРЕТРЫ ДРУГИМИ ТКАНЯМИ

ВВЕДЕНИЕ

Частота стриктур уретры в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Повсеместный рост травматизма с тяжелыми повреждениями тазовых органов привел к увеличению частоты стриктур и облитераций заднего отдела мочеиспускательного канала. Считается, что около 10 % переломов костей таза сочетаются с разрывом заднего отдела уретры и последующей его облитерацией. Нередко сужение мочеиспускательного канала развивается у больных после аденомэктомии или различных эндоскопических манипуляций, чаще всего трансуретральной резекции простаты. Так по данным различных авторов стриктура задней уретры после аденомэктомии встречается в 0,4-7,1 % случаев, а после трансуретральной резекции – в 10 % случаев.

Сегодня количество применяемых методов лечения рубцовых сужений мочеиспускательного канала не имеет тенденции к уменьшению, а наоборот – все время расширяется. Это свидетельствует о том, что не существует единого подхода и тактики в лечении больных с данной патологией. А столь широкий диапазон методов терапии подтверждает тот факт, что лечение стриктур уретры относится к наиболее сложным разделам оперативной урологии.

Термин «стриктура уретры» означает сужение просвета мочеиспускательного канала за счет сдавления извне. Таким образом, истинными стриктурами можно назвать рубцовые сужения передней уретры, вызываемые формирующимся фиброзом спонгиозного тела уретры, который приводит к уменьшению диаметра мочеиспускательного канала. Большинство стриктур заднего отдела уретры не подходят под классическое определение рубцовых сужений мочеиспускательного канала. Зачастую это облитерационный процесс, когда происходит почти полное замещение просвета уретры фиброзной тканью, как исход травматического ее повреждения.

На территории СНГ урологи пользуются классификацией стриктур уретры, основы которой разработаны В. И. Русаковым. Согласно этой классификации различают следующие типы стриктур:

1) По этиологии:

• врожденные,
• воспалительные,
• травматические,
• ятрогенные;

2) По степени сужения:

• проходимые для бужей,
• проходимые для мочи,
• облитерации;

3) По локализации:

• интрамурального отдела уретры,
• простатического отдела уретры,
• мембранозного отдела уретры,
• бульбозного отдела уретры,
• спонгиозного отдела уретры;

4) По протяженности:

• короткие (<= 1 см.),
• средние (<= 2 см.),
• длинные (> 2см.);

5) По количеству:

• одиночные,
• множественные;

6) По осложнениям:

• первично осложненные,
• вторично осложненные.

7) По клиническому течению:

• первичные,
• рецидивные.

I. ДИАГНОСТИКА СТРИКТУР УРЕТРЫ

Этапы инструментального обследования больного со стриктурой уретры

1-ЫЙ ЭТАП: УРЕТРОГРАФИЯ

Показания к применению: для определения локализации и примерной протяженности стриктуры у большинства первичных больных.

Противопоказания к применению: острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей и индивидуальная непереносимость рентгенконтрастных средств.

Осложнения: уретровенозные рефлюксы.

Перечень оборудования: оборудование стандартного рентгеновского кабинета, шприц емкостью 50-150 мл, катетер Фолея № 12-14, рентгенконтрастное средство (20 мл) пригодное для внутривенного введения, рентгеновская пленка размером 24?30 см, средства индивидуальной защиты персонала от рентгеновского облучения.

Описание технологии:

Существует два вида ретроградной уретрографии: статическая и динамическая. Наиболее приемлемой является динамическая уретрография, вследствие ее большей информативности в визуализации задней уретры. Ретроградную уретрографию выполняют в боковой проекции в положении по А. П. Фрумкину: больного укладывают на бок таким образом, что фронтальная ось таза составляет с плоскостью стола угол 45°. Нога, прилежащая к столу, сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вторая нога вытянута и несколько отодвинута назад (Рис 1). Для введения контрастного вещества в уретру наиболее удобным является использование катетера Фолея № 12-14, который вводится на 2-3 см. в уретру до ладьевидной ямки, а баллончик его раздувается до 2 мл. Обычно, для ретроградной уретрографии достаточно 100-150 мл. раствора с контрастным веществом. Контраст вводится по катетеру, при этом половой член слегка натягивается, при введении контраста также необходимо исключить попадание пузырьков воздуха в уретру. Введение осуществляется медленно и постепенно, при этом надо постоянно спрашивать пациента о его ощущениях. Снимок необходимо выполнять не прекращая введение, когда израсходована половина раствора. Больной остается на рентгеновском столе до проявки пленки. Если качество первой уретрограммы оказалось неудовлетворительным, то исследование повторяют, используя оставшееся в шприце контрастное средство. Даже при аккуратном введении контрастного вещества возможно возникновение уретровенозных рефлюксов, поэтому для уретрографии необходимо использовать рентгенконтрастные средства, пригодные только для внутривенного введения (урографин, омнипак и другие).

Рис 1. Методика выполнения ретроградной уретрографии.

Если для оценки реальной локализации и протяженности стриктуры не достаточно только лишь ретроградной уретрографии, и ее дополняют антеградной, которая также бывает двух видов: микционная цистоуретрография и экскреторная микционная цистоуретрография. Микционная цистоуретрография выполняется после наполнения мочевого пузыря через уретральную трубку, цистостомический дренаж или пункционную иглу. А экскреторная цистоуретрография является последним этапом внутривенной урографии и выполняется после того, как мочевой пузырь наполнится контрастным веществом, выделенным почками. В отличие от ретроградной уретрографии, при антеградной хорошо визуализируется раскрывшаяся шейка мочевого пузыря и семенной бугорок, а мембранозный и бульбозный отделы мочеиспускательного канала контрастируются не столь адекватно. Для улучшения визуализации дистальных отделов можно применять пережатие висячей уретры во время микционной цистоуретрографии. Для контрастирования уретры на всем протяжении можно пользоваться комбинацией ретроградной и антеградной уретрографии.

Диагностические ошибки при уретрографии:

Основным недостатком рентгенконтрастных исследований является частая недооценка реальной длины и локализации стриктуры. Все это происходит вследствие не физиологического положения пациента и натяжения полового члена во время исследования, в результате чего ось таза располагается не перпендикулярно, а под углом к пучку рентгеновских лучей, а бульбозный отдел уретры располагается на одной оси с осью таза. Поэтому изображение этого отдела уретры на рентгенограммах короче реального (Рис 2). Кроме того, при микционной уретрографии у 60 % пациентов со стриктурами в бульбомембранозном отделе уретры проксимальная часть стриктуры выглядит расширенной вследствие повышения внутриуретрального давления при исследовании.

Рис 2. Искажение длины стриктуры при ретроградной уретрографии.

2-ОЙ ЭТАП: УРЕТРОСКОПИЯ

Показания к применению: оценка локализации стриктуры и плотность рубцовой ткани, что важно для предстоящего хирургического лечения. Кроме того, при наличии у больного уретральных свищей, уретроскопия позволяет определить их точную локализацию.

Противопоказания к применению: острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей.

Осложнения: уретроррагия, уретриты, простатиты, орхоэпидидимиты, уросепсис, формирование ложного хода.

Ошибки диагностики: неправильная интерпретация уретроскопической картины и как следствие, неточная диагностика локализации стриктуры. Важно, чтобы уретроскопию выполнял, оперирующий данного больного, хирург!

Перечень оборудования: стандартный цистоуретроскоп с торцевой (0⁰) оптикой или любой другой

Описание технологии: уретроскопия является этапом любого эндоскопического метода лечения стриктур, поэтому методика будет описана в разделе, посвященном лечению стриктур.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УРЕТРЫ (СОНОУРЕТРОГРАФИЯ)

Показания к применению: определение протяженности стриктуры, пространственной распространенности и толщины рубцовой ткани стриктуры.

Противопоказания к применению: отсутствуют.

Осложнения: отсутствуют.

Ошибки диагностики: неправильная интерпретация ультразвуковой картины зачастую вследствие отсутствия опыта подобных исследований.

Перечень оборудования: ультразвуковой аппарат, в комплект которого входят линейный датчик с частотой более 7 Мгц и ректальный датчик, также желательно наличие оборудования для цветной допплерографии; катетер Фолея №12-14, стерильный физиологический раствор (200 мл).

Описание технологии: при соноуретрографии передней уретры датчик устанавливается на волярную поверхность полового члена, мошонку или промежность. Пациент во время исследования находится в положении на спине с раздвинутыми и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами («положение лягушки»). Через наружное отверстие уретры медленно и постепенно вводится физиологический раствор и в реальном масштабе времени получается изображение сначала висячего, а затем и бульбозного отделов уретры вплоть до стриктуры (Рис 3). При заполненном мочевом пузыре, осуществляя слабое надавливание в надлобковой области, когда расширяются проксимальный и дистальный отдел уретры, можно получить четкое изображение стриктуры на всем ее протяжении.

Рис 3. Методика выполнения соноуретрографии.

Длина стриктуры, измеренная при соноуретрографии, наиболее точно совпадает с таковой во время операции (Рис 4). Соноуретрография – это единственный метод, с помощью которого можно оценить плотность и глубину спонгиофиброза, что является неоценимой информацией в выборе оптимального метода хирургической коррекции. Эхоскопически спонгиофиброз выглядит в виде толстой, неоднородной, и не растяжимой ткани, которая при этом вдается в просвет мочеиспускательного канала.

Рис 4. Сонография стриктуры бульбозного отдела уретры длиной 13,5 мм (длина стриктуры при уретрографии 8мм, а во время операции – 14 мм.).

При стриктурах задней уретры целесообразно применять сканирование при помощи ректального датчика. Если есть возможность трехмерной реконструкции изображения, то это дает неоценимую информацию об анатомии стриктуры простатического и мембранозного отделов.

Недостатки метода: стриктуры задней уретры трудно поддаются визуализации.

УРОФЛОУМЕТРИЯ

Показания к применению: для объективной оценки эффективности мочеиспускания у больного.

Противопоказания к применению: отсутствуют.

Осложнения: отсутствуют.

Ошибки и осложнения: связаны с не правильным обращением с аппаратурой, что влечет получение неадекватных результатов.

Перечень оборудования и описание технологии: для проведения урофлоуметрии необходимо иметь набор аппаратуры для уродинамического обследования больного с возможностью автоматического определения следующих показателей:

• T₁₀₀ – время мочеиспускания (норма – 11,8±0,6 сек),
• Т_Q – время потока мочи,
• Т_{Q max} – время достижения максимального потока мочи,
• Q_max – максимальная скорость мочеиспускания (норма >=23,2±1,8 мл/сек)
• Q_ср – средняя скорость мочеиспускания (норма - 12,9±0,7 мл/сек),
• VV – объем мочи,
• RU – объем остаточной мочи (измеряется ультразвуковым методом).

II. ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР УРЕТРЫ

Сегодня необходимо применять следующие методики лечения стриктур мочеиспускательного канала:

1. Консервативное лечение.
   1. бужирование.
2. Хирургическое лечение.
   1. Эндоскопические операции:
      - внутренняя оптическая уретротомия,
      - внутренняя лазерная оптическая уретротомия,
   2. Открытые операции:
      - резекция суженного участка с анастомозом «конец-в- конец»,
      - различные виды пластик мочеиспускательного канала.

БУЖИРОВАНИЕ

Показания к применению: метод следует применять при коротких, проходимых для бужей стриктурах и стриктурах без выраженного спонгиофиброза, а также у больных с противопоказаниями к хирургическому лечению. Кроме того, бужирование является основным методом послеоперационной реабилитации больных.

Противопоказания к применению: острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей.

Осложнения: уретроррагия, уретриты, простатиты, орхоэпидидимиты, уросепсис, формирование ложного хода и парауретрального затека.

Цель бужирования: это растяжение стриктуры. Если же при этом происходит надрыв ткани, сопровождающийся уретроррагией, то в этом месте сформируется еще больший рубец.

Перечень оборудования: набор изогнутых бужей Бенике для бужирования от №16 до №23, эластические бужи или катетеры от №10 до №16.

Описание технологии:

Бужирование проводится с помощью специальных изогнутых металлических бужей Бенике. Процедуру начинают с инструментов легко проходимых область стриктуры и продолжают до бужа № 20-22 по Шарьеру. Если больному требуется систематическое бужирование, то весь курс его должен проводить один врач, лучше, если это будет оперировавший данного больного хирург. Если в клинике имеется рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем, то процедуру бужирования можно проводить под рентгентелевизионным контролем, чтобы уменьшить число осложнений с ней связанных. Также можно пользоваться специально разработанными для бужирования эластическими катетерами с баллончиком, который раздувается в зоне стриктуры. Если диаметр стриктуры более № 16 Fr, а ее длина не более 1см., то больного можно обучить самобужированию с помощью эластических инструментов в домашних условиях.

Систематическое бужирование целесообразно сочетать с применением противовоспалительных средств и препаратов, способствующих размягчению и рассасыванию рубцовой ткани. (Таблица 1).

Таблица 1.

Вспомогательная лекарственная терапия при стриктурах уретры.

ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ УРЕТРОТОМИЯ

Показания к применению: стриктуры длиной до 2 см., без обширного спонгиофиброза.

Противопоказания к применению: общехирургические противопоказания, инфекции нижних мочевых путей.

Осложнения и ошибки: перфорация простаты, перфорация прямой кишки, кровотечение, имбибиция парауретральных тканей и мошонки промывным раствором.

Перечень оборудования: аппаратура для эндоурологических операций на уретре и мочевом пузыре с комплектом ножей для рассечения стриктур и электродов для резекции и коагуляции тканей.

Описание технологии:

Классическая методика внутренней оптической уретротомии заключается в следующем: через расширенное наружное отверстие уретры до стриктуры вводят эндоскоп - уретротом. По дополнительному каналу инструмента, под контролем глаза, через стриктуру проводят мочеточниковый катетер 4 - 5 FR или струну - проводник до мочевого пузыря. Затем стриктуру рассекают обычно "холодным ножом" на 12 часах условного циферблата, ориентируясь на катетер струну, как на проводник. Глубина рассечения - 2-5 мм. (в зависимости от глубины рубца). При внутренней оптической уретротомии происходит рассечение слизистой уретры и рубцовой ткани стриктуры, в результате чего просвет мочеиспускательного канала увеличивается до нормального. В конце операции в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея №16-18 на 24-48 часов. Нельзя устанавливать в уретру толстые (> №20 Fr) катетеры, потому что это ведет к плотному прилеганию стенки уретры к катетеру и удлиняет процесс заживления рассеченной раны.

Внутреннюю оптическую уретротомию можно также применять для лечения облитераций задней уретры.

Наиболее простой и эффективной методикой при облитерациях длиной до 1,5 см является следующая: через цистостому в проксимальный простатический отдел устанавливают изогнутый буж Бенике и затем, ориентируясь на его колебательные движения, постепенно рассекая рубцовые ткани «холодным ножом», продвигаются до мочевого пузыря. Положение уретротома в мочеиспускательном канале можно контролировать пальцем через прямую кишку или с помощью трансректального ультразвукового датчика (Рис 5).

Рис 5. Эндоскопическая реканализация облитерации задней уретры.

Если использовать гибкий уретроцистоскоп, то его вводят в заднюю уретру через цистостому, и таким образом двумя инструментами навстречу друг другу восстанавливается проходимость мочеиспускательного канала. При непротяженных облитерациях в мочевой пузырь вводится интенсивный источник света (световод для цистоскопа) и, ориентируясь на этот свет, выполняется уретротомия. При облитерациях длиной более 1,5 см. восстановление проходимости уретры проводится в два этапа. На первом выполняется реканализация одним из вышеперечисленных способов и устанавливается уретральный дренаж на 10-14 дней. На втором этапе через просвет дренажа проводится мочеточниковый катетер или струна-проводник. Дренаж удаляется. Ориентируясь на проводник, выполняют ретроградную оптическую уретротомию и дополняют ее трансуретральной резекцией склеротических тканей с созданием широко тоннеля, после чего для формирования канала устанавливают дренаж на 7-10 дней.

Преимущества метода. Эндоскопические вмешательства отличает значительно меньший травматизм, незначительная кровопотеря, возможность ранней активизации больных, небольшой процент недержания мочи, отсутствие осложнений, характерных для открытых операций (нагноение послеоперационной раны, образование клапанов уретры и уретральных свищей). У пациентов с сохраненной половой функцией внутренняя оптическая уретротомия не приводит к возникновению послеоперационной импотенции. Малая инвазивность этого метода лечения позволяет использовать его в амбулаторных условиях, что значительно снижает затраты на лечение этой группы больных.

ВНУТРЕННЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ УРЕТРОТОМИЯ

Показания к применению: стриктуры длиной до 3 см.

Противопоказания к применению: общехирургические противопоказания, инфекции нижних мочевых путей.

Осложнения и ошибки: перфорация простаты, перфорация прямой кишки, кровотечение, имбибиция парауретральных тканей и мошонки промывным раствором.

Перечень оборудования: аппаратура для эндоурологических операций на уретре и мочевом пузыре, хирургический лазер, который можно применять в эндоскопии.

Для эндоскопического лечения стриктур мочеиспускательного канала в настоящее время применяются различные виды хирургических лазеров.

Для воздействия на рубцовую ткань стриктуры можно применять следующие виды лазеров:

1. диодный лазер (длина волны - 800-1100 nm, максимальная глубина проникновения зависит от длины волны),
2. Неодимиевый иттриево-алюминиевого гранатовый (Nd-YAG) – лазер (длина волны - 1064 nm, максимальная глубина проникновения – 5 мм.),
3. Гольмиевый иттриево-алюминиевого гранатовый (Holmium-YAG) – лазер (длина волны - 2100 nm, максимальная глубина проникновения < 0,5мм.).

Возможность передавать лазерное излучение по гибкому кварцевому волокну позволяет использовать все эти типы лазеров с эндоскопической техникой и избирательно воздействовать только на рубцовую ткань стриктуры.

Наиболее широко используемым в лечении стриктур лазером является неодимиевый лазер. Существенным преимуществом его является простота и компактность конструкции, и высокая средняя мощность излучения. Генерация энергии происходит на переходах ионов неодима (Nd³⁺), которые вводятся в различные кристаллы иттриево-алюминиевого граната (Y₃ Al₅ O₁₂).

Преимущества лазерной уретротомии:

• процесс заживления «лазерных ран» происходит с минимальной лейкоцитарной инфильтрацией и без экссудации,
• для нее характерны меньшая степень отека и воспалительных проявлений,
• грануляционная и рубцовая ткани созревают быстрее, причем без их гипертрофии, что снижает вероятность рецидивирования стриктуры.
• лазерное волокно подходит и для самых малых эндоскопов, что делает возможным рассечение наиболее узких стриктур.

Описание технологии:

Внутреннюю лазерную уретротомию можно выполнять по классической методике оптической уретротомии, когда контактным способом лучом лазера выполняется рассечение рубцового кольца в одном месте (чаще всего на 12 часах условного циферблата) по окружности стриктуры. При выполнении уретротомии необходимо исключить глубокое проникновение оптического волокна в рубцовую ткань, потому что это чревато коагуляцией здоровых, более глубоко лежащих тканей. Поэтому во время операции угол между волокном и внутренней стенкой мочеиспускательного канала должен быть не менее 30°, что обеспечит скользящее рассечение стриктуры. Данная методика больше применима для стриктур задней уретры, а также коротких стриктур передней уретры без глубокого спонгиофиброза.

При стриктурах длиной более 1 см. и с глубоким фиброзом спонгиозного тела уретры более предпочтительна следующая методика, при которой выполняют коагуляцию рубцовой ткани в нескольких местах. Причем наиболее оптимальные положения рассечения можно прогнозировать во время соноуретрографии, когда есть возможность определить пространственное расположение рубцовой ткани.

При работе с неодимиевым лазером выходная мощность его не должна превышать 20 Ватт!

Если в клинике есть возможность выполнять эндоскопические операции с применением хирургического лазера, то они должны полностью заменить рутинную оптическую уретротомию!

Если после повторной попытки эндоскопического восстановления проходимости мочеиспускательного канала стриктура рецидивировала, то следует прибегать к открытой операции!

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ

Операции, основывающиеся на пластических возможностях самого мочеиспускательного канала

Уретро-уретральный анастомоз конец-в-конец

Показания к применению: это посттравматические стриктуры мембранозного отдела мочеиспускательного канала, которые являются наиболее подходящими стриктурами для такой операции. Во-вторых, это стриктуры, локализующиеся в бульбозном отделе, длина которых не превышает 2,5-3 сантиметров.

Противопоказания к применению: общехирургические противопоказания, инфекции нижних мочевых путей, стриктуры висячего отдела, потому что в этом случае происходит либо сильное натяжение места анастомоза, либо искривление полового члена.

Осложнения и ошибки: нагноение послеоперационной раны, гематома, стрессовое недержание мочи, эректильная дисфункция, укорочение полового члена, расхождение краев анастомоза, послеоперационные свищи.

Перечень оборудования: набор хирургического инструментария для урологических операций.

Описание технологии:

Существует ряд технических моментов выполнения операции, соблюдение которых обеспечивает желаемый результат: полное иссечение зоны фиброза, уретральный анастомоз должен быть хорошо спатулирован для создания его овальной формы, не допустимо натяжение места анастомоза.

В том случае, когда сопоставление проксимального и дистального концов мочеиспускательного канала затруднено или при этом возникает чрезмерное натяжение анастомоза и искривление полового члена прибегают к ряду последовательных манипуляций. Во-первых, рассекается перегородка между ножками полового члена, и они разводятся в стороны на 5-7 см, а в этом место укладывается уретра (Рис 6).

Рис 6. Рассечение треугольной перегородки между ножками полового члена. (А.- продольное рассечение. В.- кавернозные тела разведены в стороны и обнажена передняя поверхность лонной кости).

Если этого недостаточно для формирования анастомоза, то выполняется нижняя краевая лонная остеотомия. В большинстве случаев этих манипуляций достаточно для создания адекватного анастомоза (Рис 7).

Рис 7 А, В.- Нижняя краевая лонная остеотомия.

ОПЕРАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ УРЕТРЫ ДРУГИМИ ТКАНЯМИ

Показания к применению: стриктуры протяженностью более 3,5 см, а также все стриктуры висячего отдела уретры.

Противопоказания к применению: общехирургические противопоказания, инфекции нижних мочевых путей,

Осложнения и ошибки: нагноение послеоперационной раны, гематома, эректильная дисфункция, укорочение полового члена, расхождение краев анастомоза, послеоперационные уретральные свищи, лигатурные камни, пальпируемый или видимый мешок в месте операции, подтекание мочи по каплям после мочеиспускания,

Перечень оборудования: набор хирургического инструментария для урологических операций, микрохирургический инструмент, бинокулярный операционный микроскоп.

Описание технологии:

При выборе того или иного метода заместительной уретропластики важнейшую роль играют три основные параметра:

• каково будет приживление вновь сформированного участка уретры,
• использовать свободный трансплантат или лоскут,
• какой тип ткани использовать для пластики.

На приживление ткани влияют такие факторы, как:

• ее кровоснабжение,
• сопоставление с подлежащими тканями,
• наличие инфекции и инородных тел,
• неподвижность раневого участка,
• возраст больного,
• характер питания больного,
• наличие сопутствующих заболеваний.

Для пластики дефекта можно использовать свободный трансплантат или лоскут. В качестве трансплантатов для пластики уретры используются полнослойные кожные трансплантаты. Забор ведется из заушной области или любой другой, где мало волос, например, из крайней плоти или тела полового члена. Кожу мошонки использовать не рекомендуется из-за большого количества волосяных фолликулов и плохой ее приживляемости.

В качестве свободных трансплантатов используется слизистая оболочка различных органов. Наибольшую эффективность доказала слизистая щечной области или нижней губы. Для исключения мешковидного расширения трансплантата после операции и для лучшей приживляемости его необходимо фиксировать к белочной оболочке кавернозных тел с последующим сшиванием с дорсальной поверхностью уретры (Рис 8.).

Рис 8. Щечная пластика бульбозного отдела уретры.

Преимущество лоскутов состоит в том, что они переносятся с донорского места без нарушения их кровоснабжения. Исключение составляют свободные лоскуты, питание которых восстанавливается с помощью микрососудистой техники.

Описание технологии лечения стриктур висячего отдела спонгиозного части мочеиспускательного канала.

Стриктуры висячей уретры – это чаще всего стриктуры воспалительного характера, стриктуры после эндоскопических операций и операций по поводу гипоспадии, а также сформировавшиеся вследствие сухого облитерирующего баланита.

Для лечения этих стриктур нельзя применять операцию по созданию анастомоза конец-в-конец, потому что это приведет к искривлению полового члена.

В зависимости от локализации и протяженности стриктур висячей уретры применяют следующие методики хирургического лечения:

1. Меатотомия или продольное рассечение наружного отверстия «холодным ножом» выполняется при коротком стенозе наружного отверстия уретры.
2. Наружная стриктрутомия с одномоментной пластикой кожным лоскутом выполняется при простых, не протяженных стриктурах. При стриктурах после сухого облитерирующего баланита нельзя использовать генитальную кожу в качестве лоскута, потому что это обязательно приведет к рецидиву стриктуры, поэтому необходимо пользоваться слизистой оболочкой щеки или нижней губы!
3. Операция по методу Михайловского и 2-х этапная пластика уретры по Иогансону выполняются при больших по протяженности стриктурах висячего отдела спонгиозной уретры. При операции Михайловского место сужения обнажают скальпированием кожи полового члена, стриктуру рассекают срединным продольным разрезом, края рассеченной уретры сшивают с фасцией полового члена, кожу возвращают на прежнее место.

На первом этапе пластики по Иогансону рассекают продольно место сужения и края уретры сшивают с кожей полового члена. Через 4-6 недель приступают ко второму этапу: окаймляющим разрезом, отступя 2 см от свища широко мобилизируют кожу полового члена, в уретру вводят катетер, над которым сшивают мобилизованную кожу. Эпителий слизистой оболочки уретры переходит на подкожную клетчатку, образуя трубку.

Источник: Urowеb.ru

Учреждение-разработчик:
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Авторы:

1. Зав. кафедрой урологии и нефрологии БелМАПО, профессор, д.м.н. Аркадий Александрович Гресь.
2. Клинический ординатор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО Дмитрий Тадеушевич Тарендь.

Дата публикации: 2006-07-02 (2505 Прочитано)