В Сеуле (Южная Корея) с 12 по 16 июня 2005 г. проходил очередной 8-й Международный Конгресс по андрологии, в котором участвовало около 450 ученых из всех регионов Мира. Следующий Конгресс состоится в г. Барселона (Испания). Президентом Международной ассоциации андрологов на следующие 4 года избран проф. Anton Grootegoed (Нидерланды). По завершению Конгресса были выработаны рекомендации, которые приводятся ниже в изложении участника Конгресса проф. Н.П. Гончарова (Эндокринологический Научный Центр РАМН).

РЕКОМЕНДАЦИИ

В выработке рекомендаций  принимали участие представители следующих ассоциаций: Международная ассоциация андрологов (ISA), Международная ассоциация стареющих мужчин (ISSAM) и Европейская ассоциация урологов. Авторы:  E. Nieschlag, K. Swerdlof,  H.M. Behre, L.T. Gooren, T.M. Kaufman, T.T. Legros, B. Lunenfeld, T.E. Morley, C. Schulman, C. Wang, W. Weidner и F.C.W.Wu.

  Дефицит андрогенов, развивающийся с возрастом, привлекает все возрастающий интерес и большую дискуссию специалистов во всем мире. Демографическая ситуация в настоящее время свидетельствует о нарастании в популяции доли мужчин старшего и пожилого возраста. Многочисленными исследованиями показано возрастное падение циркулирующего тестостерона (Т) и поэтому значительный процент мужчин  старше 60 лет имеют содержание Т в сыворотке ниже нижней границы нормы, характерной для мужчин  20-30 лет.

В результате встает принципиальный вопрос: будут ли пожилые  мужчины с дефицитом Т  получать положительный результат при проведении лечения Т и какой будет риск, ассоциированный с таким вмешательством.

В последнюю декаду получены доказательства положительного влияния лечения андрогенами, влияющих на ряд органов мишеней у мужчин с андрогенным дефицитом, а исследования последнего времени показали кратковременный положительный эффект Т у пожилых  мужчин, который сходен с его эффектом у мужчин молодого возраста. Результаты продолжительного применения экзогенного Т в популяции старых мужчин ограничены и требуются дополнительные данные о специфическом риске такой терапии для сердечно-сосудистой системы и предстательной железы.  Ответ на ключевой вопрос с учетом положительных эффектов Т, поможет ли он сдерживать процесс старения, остается открытым.

Рекомендации, которые будут изложены ниже, были подготовлены для ISA и также для ISSAM в заключительной дискуссии с активным участием делегатов 4-го ISSAM конгресса в Праге в феврале2004 г.  Членам национальных ассоциаций ISA было предложено внести свои комментарии к первоначальной версии  выработанных рекомендаций.  Представители Европейской ассоциации урологов  участвовали в подготовке окончательной версии данного документа. Документ не претендует на аргументированное доказательство  обоснованности каждой рекомендации.  Такой всеобъемлющий подход  был сделан в методическом руководстве «Тестостерон и возраст» в Медицинском институте (Вашингтон 2004).  Рекомендации будут подвергаться ревизии по мере расширения наших знаний и новых данных.

Рекомендация 1.

Определение возрастного гипогонадизма.

(Late onset hypogonadism, LOH). Клинический и биохимический синдром , ассоциированный с нарастающим возрастом и характеризующийся типичными клиническими симптомами  и дефицитом циркулирующего Т. Это может приводить к существенному ухудшению качества жизни, оказывать неблагоприятное влияние на функцию целого ряда систем организма.

Рекомендация 2.

Возрастной гипогонадизм как синдром характеризуется следующим:

1.Легко распознаваемыми признаками -  снижением либидо, ухудшением качества и частоты эрекции, особенно ночной эрекции.

2. Изменением настроения с сопутствующим снижение интеллектуальной активности, когнитивной функции.

3. Нарушением сна.

 4.Снижением мышечной массы тела, ассоциированной с уменьшением её объема и силы.

5. Увеличением висцеральной жировой ткани.

6. Уменьшением волосяного покрова и изменением тургора кожи.

7.Снижением минеральной плотности кости с развитием остеопении, остеопороза и увеличением риска переломов.

Рекомендация 3.

 У пациентов с предполагаемым  гипогонадизмом  обязательно должно быть проведено клиническое и биохимическое обследование. Специальные биохимические исследования должны быть выполнены в следующем объеме:

 1.Определение концентрации общего Т в сыворотке крови и секс-стероид связывающего глобулина (SHBG), для чего необходимо взятие венозной крови в промежутке 07.00 и 11.00 часов. Для подтверждения наличия гипогонадизма наиболее приемлемым параметром является определение уровня общего Т и определение концентрации свободного Т, используя математический расчет или его определение надежным методом равновесного диализа. 2. В настоящее время нет всеми приемлемой величины нижней границы нормы общего Т и неясно, обнаруженные географические различия определяются этническими различиями или профессиональным уровнем практикующих врачей. Тем не менее имеется общее согласие, что при уровне общего Т выше 12 нмоль/л или уровне свободного Т выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной терапии. 

Окончательно, основываясь на данных, полученных у молодых взрослых мужчин, достигнут консенсус, что при уровне общего Т ниже 8 нмоль/л или свободного Т ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия препаратами Т. Поскольку симптомы дефицита Т начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма. (Так как существуют различия в используемых технологиях определения Т и в величинах референсных значений его уровня , то в этом случае лаборатория должна выработать свои нормативы концентрации общего и свободного Т).

    3.Определение концентрации свободного Т в слюне является достаточно надежным подходом. Однако данная  методология требует дальнейшей стандартизации. Нормативы для взрослых мужчин в большинстве  клиник и референсных лабораториях пока отсутствуют.

    4. В тех случаях, когда уровень Т ниже или меньше нижней границы  приемлемого нормального уровня Т, характерного для мужчин, рекомендуется провести вторичное определение Т, а также исследовать содержание в сыворотке лютеинизирующего гормона и пролактина.

Рекомендация 4.

1.Общеизвестно, с возрастом ассоциированы изменения функции других эндокринных систем, однако достоверная значимость этих изменений все ещё мало понятна.  В принципе, определение гормонов щитовидной железы, кортизола, дегидроэпиандростерона и его сульфатной формы, мелатонина, гормона роста и инсулиноподобного фактора  роста-1 не требуется  при определении возрастного гипогонадизма. Однако, в тех случаях, когда есть клинические симптомы соответствующих эндокринных нарушений, требуется определение вышеназванных гормонов, равно как и ряда других.

2.Сахарный диабет второго типа часто встречается у пожилых мужчин. В настоящее время не ясно, какой эффект оказывает Т на уровень глюкозы крови и на чувствительность к инсулину; поэтому  лечение прежде всего должно быть направлено на компенсацию диабета, при этом  возможно также и назначение препаратов Т в случае наличия его дефицита у пациента.

3.У стареющих мужчин с жалобами на эректильную дисфункцию необходимо исследовать липидный спектр сыворотки и состояние сердечно-сосудистой системы.

Рекомендация 5.

Четкими показаниями, основанными на клинических симптомах  в комплексе с биохимическим подтверждением низкого уровня циркулирующего Т должен располагать  врач, прежде чем назначить заместительную терапию препаратами Т.

Рекомендация 6.

     1.Терапия Т абсолютно противопоказана мужчинам, у которых подозревается или уже диагностирован рак простаты и грудной железы.

 2. Мужчины с выраженной полицетемией, нелеченой slip arnea, с патологией сердца, с серьезными симптомами обструкции мочеиспускательного тракта, подтвержденной градацией IPSS (International Prostata Symptom Score)  или клиническим подтверждением обструкции тока мочи из мочевого пузыря  как следствие увеличенного объема гиперплазированной предстательной железы, также являются противопоказанием для назначения заместительной терапии препаратами Т.  Незначительная обструкция не является абсолютным противопоказанием для проведения такой терапии. После успешного лечения обструкции, противопоказания снимаются.

3.В случае отсутствия определенных противопоказаний, возраст пациента как таковой, не является противопоказанием для назначения заместительной терапии Т.

Рекомендация 7.

1.Препараты естественного Т должны использоваться для заместительной терапии. Все доступные в настоящее время препараты тестостерона для внутримышечного, подкожного, внутрикожного введения, а также для орального и защечного введения являются безопасными и эффективными. Лечащий врач должен обладать достаточными знаниями и конкретным пониманием фармакокинетики, равно как и быть информирован  о положительных и побочных эффектах каждого препарата. Выбор препарата должен проводиться  совместно врачом и пациентом.

2. В случае возникновения противопоказаний в процессе лечения (особенно карциномы предстательной железы) требуется быстрое прекращение заместительной терапии Т, препараты короткого действия (трансдермальные, оральные, защечные) у пациентов с возрастным гипогонадизмом должны быть  предпочтительными по сравнению с длительнодействующими (внутримышечные, подкожные), так называемые депо-препараты.

    3. Недостаточно имеется данных для того, чтобы определить на каком уровне нужно поддерживать циркулирующий Т в процессе заместительной терапии с учетом её эффективности и безопасности. На данный момент наших знаний необходимо стремиться поддерживать концентрацию Т в крови на уровне, характерном для мужчин молодого возраста. Важно избегать  суперфизиологического уровня Т. Несмотря на желательность поддерживать суточный ритм Т, к этому не надо стремиться при проведении заместительной терапии.

Рекомендация 8.

 1 . Алкилзамещенные препараты, такие как 17a-метилтестостерон абсолютно противопоказаны, так как они обладают гепатотоксическим действием и поэтому не должны назначаться больным.

2. Недостаточно данных к настоящему времени, чтобы рекомендовать проведение заместительной терапии пожилым мужчинам дигидротестостероном, ровно как и другими стероидами, такими как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон сульфат, андростендиол и андростендион.

3. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) стимулирует продукцию Т клетками Лейдига, однако у стареющих мужчин этот эффект слабее, чем у молодых. Поскольку  недостаточно информации об эффективности и побочных эффектах лечения ХГЧ у пожилых мужчин, то его использование не рекомендуется для терапии возрастного дефицита.

Рекомендация 9.

Улучшение признаков и симптомов дефицита Т должно тщательно прослежено и в случае отсутствия положительной динамики, ухудшение состояния пациента, терапия Т прекращается.

Рекомендация 10.

Ректальное пальпаторное исследование предстательной железы и определение в сыворотке простатического специфического антигена (ПСА) обязательно у мужчин старше 45 лет, равно как определение объема железы, прежде чем будет назначена терепия Т. В  первые 12 месяцев лечения состояние простаты исследуется ежеквартально, а затем раз в год. Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвука показана только в том случае, если результаты ректальной пальпации и уровень ПСА в сыворотке указывают на возможную карциному предстательной железы.

Рекомендация 11.

Терапия Т обычно сопровождается повышением настроения и улучшением общего самочувствия. Появление существенных негативных отклонений в поведении больного при лечении Т диктует необходимость модификации дозы препарата или прекращения терапии.

Рекомендация 12.

Полицетемия периодически развивается в процессе лечения Т. Периодическое гематологическое исследование необходимо, например, перед назначением терапии, каждые 3 месяца в течение первого года, а затем один раз в год. Возможно потребуется изменение дозы препарата.

Рекомендация 13.

Плотность костной ткани увеличивается в процессе заместительной терапии, возможно уменьшение частоты переломов. Поэтому оценка плотности костной ткани желательна с интервалом один раз  в 2 года.

Рекомендация 14.

У некоторых пациентов с эректильной дисфункцией и низким уровнем Т, лечение одним Т не приносит положительного результата. В этом случае дополнительно в терапию можно включить ингибиторы фосфодиэстеразы-5. И наоборот, пациенты с эректильной дисфункцией и низким уровнем Т, которые не отвечают положительно на ингибиторы фосфодиэстеразы, требуют включения в терапию дополнительно препаратов Т.

Рекомендация 15.

Пациенты, которым успешно проведена терапия по поводу рака предстательной железы, но у которых развился клинический гипогонадизм, являются кандидатами на заместительную терапию Т  спустя достаточный срок после  завершения лечения рака простаты. При этом необходимо исключить наличия остаточной опухоли. Пациент должен быть информирован о возможном риске, равно как о положительных эффектах такой терапии.  В этом случае пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Нет надежных аргументов «за и против» данной рекомендации. Врач должен иметь хороший опыт и знания для принятия решения в каждом конкретном случае.

Под редакцией проф. Н.П. Гончарова



ГУ Эндокринологический научный центр РАМН

(директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов)


Источник: "Андрология и генитальная хирургия", №2, 2005

Дата публикации: 2006-07-07 (1015 Прочитано)