Как уже говорилось в моих комментариях к первому разделу журнала, результаты MTOPS свидетельствуют о возможности снизить риск возникновения побочных эффектов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно задержки мочи, применяя к пациентам лечение ингибиторами 5a-редуктазы и a-адренергического блокаторов.

Авторы из Объединённого Королевства представляют руководящие указания по первичному лечению СНМП у мужчин, что в значительной степени заполняет этот пробел в литературе.
Любая помощь в лечении хронического небактериального простатита долгожданна для клиницистов; многие варианты лечения были предложены после проведения несравнительных испытаний, и поэтому их полезность следует рассматривать с особым вниманием. Авторы из Канады и США представляют результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования применения финастерида в отношении таких пациентов.
Все другие статьи в данном разделе касаются СНМП, например, частоты мочеиспускания и никтурии, в различных ситуациях. До сих пор особый интерес вызывает эпидемиология этих симптомов и различные способы ранжирования их тяжести.

Введение

По определению Оксфордского словаря, руководящее указание - это "принцип или критерий, руководящий или управляющий действием". Разработка и использование руководящих указаний в медицинской практике является распространённым явлением, хотя многие из них основываются не на веских доказательствах, а на личных предпочтениях и клиническом опыте их разработчиков. Руководящие указания для клинической практики были определены как "систематически разрабатываемые утверждения, помогающие врачу и пациенту принять решение о подходящем способе лечения конкретных клинических состояний" (1). Их цель состоит в том, чтобы "дать подробные рекомендации с конкретным намерением, а именно повлиять на действия клиницистов" (2). С самого начала создания данных руководящих указаний они находились под тщательным изучением AGREE collaboration, чьи консультации были доступны их разработчикам (3). В группу разработчиков входили 5 урологов-консультантов, 2 терапевта, 1 практикующая медсестра со знаниями специалиста о клинике исследования предстательной железы, 1 пациент. Состоялось 6 встреч разработчиков, и они активно общались с помощью электронной почты. Первоначальная стадия включала обзорное изучение существующих наиболее значительных руководящих указаний (4-7), соответствующей литературы по медицинским (2) и, особенно, урологическим руководящим указаниям (8) и изучение базовой литературы по каждому разделу. В каждом разделе указаны ссылки к источникам, подтверждающим обоснованность рекомендаций. Разработчики не выполняли формального систематического обзора всех публикаций по симптомам нижних мочевых путей (СНМП)/доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), поскольку это недавно было сделано Американской Ассоциацией Урологов при обновлении её руководящих указаний, датируемых 1994 г. (4). Относительно небольшое количество разделов, по которым в руководящих указаниях 1994 г. были сделаны изменения вследствие обзорного изучения литературы, были тщательно документированы (9). Тем не менее, каждый раздел данных руководящих указаний включал подробный обзор литературы, сделанный авторами во время сбора данных.
СНМП, приписываемые доброкачественной обструкции предстательной железы (ДОПЖ), являются распространённой проблемой среди стареющих мужчин. Распространённость СНМП в Европе варьируется в зависимости от возраста в пределах от 14% (40-49 лет) до >40% (60-69лет). Если предположить, что общая распространённость СНМП составляет 30 %, то это означает, что в Объединённом Королевстве около 4 миллионов мужчин старше 40 лет имеют СНМП. Достоверные руководящие указания по оценке симптомов, которые помогли бы справиться с этим объёмом работы, подтверждаются только на основе этих цифр, но добавление других возможных вариантов лечения и очень непостоянная стоимость некоторых из этих способов лечения делают эти рекомендации очень подходящими для Великобритании. По всему миру существует большое количество руководящих указаний в отношении "ДГПЖ", некоторые из которых отражают специфику конкретной страны и др., например руководящие указания Международного Консенсуса ВОЗ (5) и Европейской Ассоциации Урологов (7), в которых даны рекомендации врачам многих стран. Данные рекомендации Британской Ассоциации Урологов-Хирургов представляют подход, соотносящийся с мировыми взглядами, но он предназначен специально для терапевтов, практикующих медсестёр и пациентов (посредством брошюр с информацией для пациентов) в Объединённом Королевстве. Эти рекомендации должны помочь в диагностике, лечении и мониторинге СНМП у мужчин. Они представлены как в виде очень простого алгоритма, занимающего 1 страницу и сопровождаемого дополнительными примечаниями, так и в виде интерактивной электронной программы, доступной на CD или website (http://www.baus.org.uk) (рисунок 1).

Предпосылка

Характерные гистологические изменения ДГПЖ очень распространены. Их обнаруживают у 80% мужчин старше 80 лет. Примерно у половины мужчин этой группы происходит доброкачественное разрастание предстательной железы, и приблизительно у половины мужчин с таким увеличением предстательной железы развивается ВРО. Провести эти разграничения очень важно, так как большинство способов лечения направлены на смягчение симптомов посредством устранения или уменьшения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (ОВОМП). Если увеличение предстательной железы вследствие ДГПЖ является главной причиной СНМП, то СНМП, в результате которых развивается ОВОМП, представляют собой многофакторную проблему, с которой, возможно, связано возникновение сердечных, почечных или неврологических отклонений в дополнение к урологическим причинам или вместо них. У пациентов с СНМП, напоминающими доброкачественную простатическую обструкцию, наблюдаются 2 вида симптомов: симптомы мочеиспускания (например, слабый поток, колебание, перебои, абдоминальное растяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря) и симптомы накопления (например, частота мочеиспускания, никтурия, повелительные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи). Если симптомы мочеиспускания более распространены, симптомы накопления причиняют больше беспокойств и влияют на ежедневную деятельность пациента. Таким образом, они оказывают значительное воздействие на качество жизни и являются основной причиной, по которой пациенты обращаются за помощью специалиста. Помимо улучшения скорости мочевого потока, лечение СНМП должно приводить к ослаблению как распространённых СНМП, связанных с мочеиспусканием, так и более мучительных СНМП, связанных с накоплением. Использование индексов симптомов, например IPSS (Международного Индекса Симптомов Предстательной Железы), для измерения симптомов может помочь и при планировании первоначального лечения, и при мониторинге прогрессирования болезни. Степень беспокойства, причиняемого проявлением симптомов, может варьироваться от пациента к пациенту даже при одинаковых показателях по индексу симптомов. Исследования СНМП при оказании первой помощи и применения оснащения разделённого ухода, в особенности, показали, что приблизительно половина новых пациентов с СНМП могут быть обследованы и вылечены при оказании первичной помощи (10). Пациенты, в отношении которых медицинское лечение оказалось неэффективным, или пациенты с тяжёлыми симптомами, а также пациенты с абсолютными показаниями к больничному обследованию или лечению должны быть направлены к урологу.

Руководящие указания

По замыслу Британской Ассоциации Урологов-Хирургов, данные руководящие указания касаются лечения СНМП с первого обращения мужчины, как правило, в возрасте 50 лет или старше к своему терапевту или практикующей медсестре в клинике по обследованию предстательной железы. Они также дают урологам информацию при оказании вторичной медицинской помощи, но это не являлось главной целью. Основные исследования, таким образом, должны основываться на фактах, но они также должны быть практичными и доступными. История болезни должна быть достаточно подробной и содержать все симптоматические беспокойства пациента, в том числе страх заболевания раком предстательной железы, и количественную оценку мочевых симптомов пациента. Несмотря на то, что эту информацию можно получить при помощи простых вопросов, доказана полезность количественной оценки симптомов с использованием индексов симптомов. Основное преимущество IPSS состоит в том, что он универсален и был утверждён; с его помощью можно измерять серьёзность симптомов, а также контролировать прогрессирование заболевания или эффективность лечения, но этот индекс не является диагностическим инструментом, поскольку многие состояния характеризуются похожими симптомами. Следует учитывать другие причины СНМП, например, сердечная недостаточность, диабет, неврологические нарушения и различные лекарственные терапии.
Следует провести обследование брюшной полости, чтобы установить возможное увеличение мочевого пузыря, а также тщательное обследование гениталий, особенно наружного отверстия мочеиспускательного канала. Неотъемлемой частью квалифицированного клинического обследования является пальцевое ректальное обследование, проведение которого настоятельно рекомендуется. Основной целью данного обследования является оценка размера, формы и консистенции предстательной железы и выявление других возможных ректальных патологий. Размер предстательной железы даёт полезную информацию, помогающую при планировании лечения СНМП.

Определение размера предстательной железы и его важность

Хотя большинство исследований, проводимых на базе больниц, выявили недостаточное соотношение между размером предстательной железы и как симптомами, так и скоростью потока мочи (11), последние исследования, проводимые на базе сообществ врачей, установили существование полезной корреляции между этими показателями. Исследование Olmsted показало, что вероятность умеренных и тяжёлых СНМП была в 1.5 раза выше при размере предстательной железы > 30 мл и в 3.5 раза выше при размере предстательной железы > 50 мл (12).
В отношении определённых пациентов следует рассмотреть проведение сфокусированного неврологического обследования. Анализ мочи необходим для обнаружения возможно присутствующих в моче крови, протеинов, глюкозы и любых других признаков инфекции. У пациентов с возможной хронической ретенцией необходимо измерить уровень креатинина в сыворотке крови. Рекомендации по проведению теста на сывороточный ПСА прилагаются вместе с соотнесёнными с возрастом значениями, при превышении которых пациента следует направить к урологу. Подчёркивается важность предоставления пациенту информации и консультации перед проведением ПСА теста. ПСА служит полезным заменителем объёма предстательной железы, и поэтому проведение этого теста также полезно при выборе лечения, которое окажется эффективным в отношении конкретного пациента. В последних руководящих указаниях Американской Ассоциации Урологов дан полезный совет - предлагать проведение анализа сывороточного ПСА пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет или пациентам, для которых знание о заболевании раком предстательной железы изменит применяемое лечение или измерение ПСА может повлиять на лечение их симптомов мочеиспускания (9) (таблица 1).
В различных национальных руководящих указаниях предлагаются различные тесты для диагностики СНМП, вторичных по отношению к доброкачественной простатической обструкции, например, определение уровня сывороточного креатинина или ПСА рассматриваются как "рекомендуемые" в Европейских руководящих указаниях, но как "необязательные" в руководящих указаниях Американской Ассоциации Урологов. Если в вышеназванных руководящих указаниях цистоскопия рассматривается как "необязательный" тест, в Британских руководящих указаниях он отмечен как "не рекомендуемый", если только нет особых обстоятельств, например, сопутствующая гематурия. Обозначение "рекомендуемый" подразумевает, что этот тест следует использовать при обследовании всех симптоматических мужчин, тогда как "необязательные" тесты проводятся только по решению конкретного пациента. К "не рекомендуемым" тестам относятся те, полезность которых недостаточно подтверждена.
После того, как терапевт собрал анамнез и завершил обследование и проведение основных исследований, прежде всего нужно решить, подходит ли пациент для первичного лечения или его следует направить к урологу. Последнее касается пациентов с осложнёнными СНМП; показания и срочность направления к урологу представлены в таблице 2 (13). Руководящие указания включают электронный доступ к брошюрам с информацией для пациентов (www.baus.org.uk.LUTSguideline).
Если терапевт считает уместным первичное лечение, до того, как он предполагает, что предстательная железа и, в особенности, доброкачественная простатическая обструкция являются причинами СНМП, рассматривается использование вопросов для выявления пациентов с наибольшей вероятностью или ночной полиурии, или чрезмерно активного мочевого пузыря. Является ли никтурия значительной в числовом отношении можно узнать при помощи IPSS (международного индекса симптомов предстательной железы), а также из дневника частоты-объёма мочеиспускания, вести который просят пациента и на основе которого можно определить действительное наличие ночной полиурии. В итоге необходимо ответить на вопрос, указывают ли симптомы пациента на обструкцию предстательной железы. Хотя в идеале и в большинстве случаев, когда пациента с СНМП направляют к урологу, этот вопрос будет дополнен данными теста на определение скорости потока и ультрасонографии мочевого пузыря после мочеиспускания, такие исследования не всегда проводятся при первичном лечении. Тем не менее, есть подтверждения полезности и теста на определение скорости потока, и ультрасонографии мочевого пузыря после мочеиспускания, и, следовательно, их проведение поощряется, но они обозначаются как "необязательные". Подтверждений полезности теста на определение скорости потока перед лечением недостаточно для того, чтобы обозначить его как "рекомендуемый" для всех случаев.

Таблица 1. Рекомендации BAUS относительно исследований при первичном лечении мужчин с СНМП
Исследование	Статус исследования
История болезни и пальцевое ректальное обследование	Рекомендуемое
Индекс симптомов (например, IPSS)	Рекомендуемое
График "частота-объём"	Необязательное
Анализ мочи	Рекомендуемое
Сывороточный креатинин	Необязательное
Тест на ПСА	Необязательное
Измерение остаточной мочи	Необязательное
Скорость мочевого потока	Необязательное
Ультрасонография почек/внутривенная урография	Не рекомендуемое*
Цистоуретроскопия	Не рекомендуемое*
Уродинамика	Необязательное
Трансректальная ультрасонография	Не рекомендуемое*

Значение теста по определению скорости мочевого потока

Основным недостатком теста на определение скорости потока является невозможность различить недостаточную функцию детрузора и обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря. Знание скорости потока позволяет определить приблизительную вероятность обструкции, и только исследования давления потока могут дать качественную оценку степени обструкции. Самое большое значение теста на определение скорости потока при лечении СНМП состоит в том, что его можно использовать для диагностики методом исключения. Несмотря на то, что данные этого теста недостаточно точны, чтобы утверждать, что большинство пациентов с плохим потоком обязательно страдают обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, верно то, что большинство пациентов с хорошим потоком не имеют этого заболевания. Есть исключения, так называемые "express voiders", у которых сохраняется допустимая скорость потока только за счёт сверхнормального давления детрузора (обычно у таких пациентов симптомы очень значительные). На практике основная проблема связана с тем, что любое соотношение между скоростью потока и симптомами не надёжно. Поскольку большинство пациентов в настоящее время лечат на основе их симптомов и связанным с ними источником беспокойства, настоящее значение теста на определение скорости потока заключается не столько в том, чтобы установить, кого лечить, а скорее в том, что он является способом оценки успеха и неудачи консервативного и хирургического лечения. В отношении пациентов с умеренными симптомами и пограничной скоростью потока консервативное лечение всё же может оказаться эффективным. Тем не менее, для всех пациентов, проходящих хирургическое лечение, рекомендуется определять скорость потока мочи. Многие исследования показали очень неудовлетворительный результат применения хирургии в отношении пациентов без обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и пациентов с низким индексом симптомов.
Некоторые исследования показали, что очень низкая скорость потока (<8 мл/с) может с 90-процентной достоверностью прогнозировать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря. Одно исследование показало, что индекс обструкции выходного отверстия мочевого пузыря можно прогнозировать на основе максимальной скорости мочевого потока и объёма предстательной железы (14).

Значение измерения объёма остатка мочи после опорожнения мочевого пузыря

Чрезбрюшинное ультразвуковое измерение остаточной мочи включено в обследование мужчин с СНМП, особенно в клиниках, управляемых медсёстрами, и эта процедура также была рекомендована Четвёртой Международной Консультацией по доброкачественной гиперплазии предстательной железы (15). Тем не менее, объём остаточной мочи значительно варьируется от случая к случаю, а также погрешность повторного теста велика. При измерении объёма остаточной мочи сталкиваются с теми же проблемами, что и при использовании теста на определение скорости потока мочи, например, невозможность отличить пациентов с доброкачественной простатической обструкцией от пациентов с низкоактивным мочевым пузырём. Объём остаточной мочи недостаточно соотносится с уродинамическими признаками обструкции (16). Объём остаточной мочи >100 мл может служит прогностическим фактором повышенного риска задержки мочи (17). Очень мало данных, говорящих о значимости объёма остаточной мочи для пациентов, проходящих консервативное лечение, и у многих пациентов с объёмом остаточной мочи более 300 мл инфекционное заболевание мочевых путей или почечная недостаточность не развиваются (18).
Уровень, при котором потенциальное клиническое значение объёма остаточной мочи становится значимым, не известен, но при проведении исследования, оценивающего уродинамику мужчин с объёмом остаточной мочи >300 мл, были выявлены 2 группы пациентов (19). В одну из них входили пациенты с задержкой мочи высокого давления и, следовательно, относящиеся к группе риска развития почечной недостаточности. В этой группе также наблюдалась большая распространённость недавно начавшегося энуреза. К другой группе относились пациенты с низкоактивными мышцами детрузора, которым, следовательно, трансуретральная резекция вряд ли могла помочь.
Очень мало объективных подтверждений того, что у всех пациентов, обследуемых на выявление СНМП, следует измерять объём остаточной мочи, но стабильный объём остаточной мочи <300 мл свидетельствует о невысоком риске задержки мочи высокого давления, и поэтому требуется визуализация верхних путей. Во-вторых, стабильный большой объём остаточной мочи может также указывать на низкую активность детрузора, и, следовательно, быть показанием к проведению уродинамических исследований. Объём остаточной мочи, даже когда он сопровождается низкой скоростью мочевого потока, нельзя использовать для отбора пациентов для хирургического лечения или для прогнозирования результата трансуретральной резекции предстательной железы. В этом случае следует подождать результатов уродинамических исследований.

Первоначальное лечение

Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за причиняющих беспокойства симптомов, и поэтому после завершения первоначальных исследований и предоставления пациенту информации о возможных вариантах лечения будет целесообразно провести испытательный курс лечения. Большинство, но не все пациенты предпочтут консервативное лечение в первую очередь. Однако, не всем пациентам требуется лечение, поэтому первоначальное лечение должно включать подбадривание, настороженное выжидание, рекомендации в отношении образа жизни и обзор текущей лекарственной терапии. За последнее десятилетие число и фармакологических, и хирургических вариантов лечения пациентов с СНМП, вторичными по отношению к доброкачественной простатической обструкции, значительно увеличилось. Данные за последние 5 лет показали, что размер предстательной железы или ПСА, по которому можно судить о размере предстательной железы, могут влиять на принятие решения о начале лечения и на выбор способа лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что при предстательной железе больших размеров заболевание больше прогрессирует, что проявляется в большей вероятности прогрессирования симптомов (20), ухудшении скорости потока (21), ускоренном росте предстательной железы (22, 23) и более высоком риске задержки мочи и повышенной вероятности применения хирургии предстательной железы (24).
Мужчины с предстательной железой небольшого размера (<30 г или ПСА >1.4 нг/мл), следовательно, относятся к группе низкого риска прогрессирования заболевания. Если они обратились за медицинской помощью с причиняющими беспокойство симптомами, им поможет лечение a-блокатором. Нет веских доказательств в пользу того или иного a-блокатора для ослабления симптомов и улучшения скорости потока (25), но они различаются по побочным эффектам и удобству применения. Побочные эффекты вызываются действием препарата на ткани, не являющиеся объектом лечения, например на кровеносные сосуды или нервную систему, поэтому старые препараты, такие как prozasin и indoramin, характеризуются большим профилем риска. И пациенты, и врачи отдают предпочтение препаратам, не требующим титрирования доз. Alfuzosin, doxazosin ("желудочно-кишечная система") и tamsulosin, препараты, предназначенные для приёмы один раз ежедневно, представляют собой лучшее соотношение благотворного действия и побочных эффектов. Terazosin также доступен в виде препарата для приёма один раз в день, но он требует внимательного титрирования дозы, чтобы избежать постуральной гипотонии. Указанные препараты улучшают скорость мочевого потока и ослабевают СНМП у большинства пациентов приблизительно на 40% по сравнению с плацебо, при этом состояние пациентов характеризуется меньшими усталостью и головокружениями и почти полным отсутствием постуральной гипотонии (26, 27). Они также понижают кровяное давление у мужчин, страдающих повышенным артериальным давлением, оказывая при этом небольшое влияние на кровяное давление у мужчин с нормальным кровяным давлением (28, 29). К последнему поколению a-блокаторов относятся tamsulosin, a1А и a1D подтип-специфичный препарат, и alfuzosin, клинически уроселективная смесь (30, 31). Tamsulosin эффективен в дозировках 0.4 мг один раз в день, и эффективность этого препарата сходна с эффективностью doxazosin (желудочно-кишечная система) и terazosin, но он меньше влияет на кровяное давление.
Продолжается исследования вероятности того, что a1А /1D профиль tamsulosin может оказывать дополнительное благотворное действие на симптомы сверхактивного накопления. Было доказано, что alfuzosin и doxazosin помогают при нарушении эрекции, хотя на данный момент остаётся неясным, является ли это результатом улучшения СНМП и, следовательно, уменьшения связи СНМП с нарушением эрекции, или это прямое действие применяемого препарата.
В завершении, следует сказать, что сейчас существует большое количество подтверждений безопасности и эффективности адреноблокаторов в лечении СНМП, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Они быстро действуют и эффективны независимо от размера предстательной железы. Они не влияют на уровень ПСА в сыворотке крови. В настоящее время большинство препаратов можно начинать применять без необходимости титровать дозировку. Они ослабевают СНМП и улучшают показатели мочевого потока. Что касается задержки прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в этом отношении только a-блокаторы менее эффективны чем ингибиторы 5a-редуктазы, но в этом случае наибольший эффект достигается при сочетании обоих классов препаратов.
Мужчинам с СНМП и предстательной железой больших размеров помогает лечение ингибиторами 5a-редуктазы; через 3-6 месяцев у большинства наблюдается значительное улучшение в отношении как мочевого потока, так и симптомов. Исследования показывают, что риск острой задержки мочи выше среди мужчин с предстательной железой больших размеров и что ингибиторы 5a-редуктазы наиболее эффективны при сокращении этого риска именно в отношении мужчин с предстательной железой больших размеров (32, 33). Кроме этого, ПСА >1.4 нг/мл указывает на значительное увеличение размера предстательной железы и большую вероятность того, что препараты этого класса окажутся эффективными (34). Эти препараты также уменьшат риск развития острой задержки мочи и необходимость проводить хирургическую операцию более чем наполовину, если продолжить лекарственную терапию. Как показало исследование PLESS (32), финастерид значительно сокращает риск развития острой задержки мочи и необходимость простатэктомии (по сравнению с плацебо, на 57% и 55%, соответственно). При этом через 4 года было возможно определить число пациентов, которым требуется лечение; оно составило 15 человек. Благотворное действие финастерида было подтверждено недавним исследованием MTOPS (исследование лекарственного лечения симптомов предстательной железы): за 5.5 лет число случаев применения инвазивной терапии в отношении доброкачественно гиперплазии предстательной железы сократилось на 64%, а распространённость острой задержки мочи - на 67% (20). Похожие данные были представлены в отношении дутастерида, который уменьшает число осложнений, таких как острая задержка мочи (на 57%) и хирургия по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (на 48%), до уровня, сходного с тем, который достигается при использовании финастерида (35). Дутастерид наиболее эффективен при лечении пациентов с предстательной железой >30 мл. Тем не менее, абсолютный риск появления этих осложнений значительно варьируется: риск развития острой задержки мочи от ~0.75% в год среди мужчин, обращающихся в государственные медицинские учреждения, до ~2% среди мужчин, подходящих для участия в клинических испытаниях (32). Если учесть все факторы риска, таких как пожилой возраст, низкая скорость мочевого потока, предстательная железа больших размеров (или повышенный ПСА), большой объём остаточной мочи и высокий индекс симптомов, то абсолютный риск среди этих мужчин может неожиданно увеличиться до 20% в год. В этом случае сокращение риска вдвое становится статистически и клинически значимым. Результаты исследования MTOPS показывают, что a-блокаторы замедляют развитие этих осложнений, но не полностью предотвращают их появление.
Если симптомы доставляют пациенту особые беспокойства и ожидание отложенного благотворного действия ингибиторов 5a-редуктазы его не устраивает, поскольку требуется быстрое улучшение симптомов, то a-блокаторы можно заменить или добавить. Монотерапию a-блокаторами следует назначать мужчинам без дополнительных факторов риска. Комбинированное лечение наиболее подходит в отношении мужчин с причиняющими беспокойство симптомами и значительными факторами риска прогрессирования симптомов. К ним относятся большой размер предстательной железы или ПСА >1.4 нг/мл, возраст > 70 лет, низкая скорость мочевого потока (<12 мл/сек), высокий индекс симптомов и большой объём остаточной мочи (> 100 мл).
Ингибиторы 5a-редуктазы снижают уровень ПСА; через 6 месяцев лечения уровень ПСА уменьшится вдвое, и поэтому удвоение уровня ПСА у пациентов, проходящих долговременное лечение, позволяет правильно его интерпретировать и не скрыть своевременно выявленного локализированного рака предстательной железы (36).

Мужчины с предстательной железой больших размеров, у которых отсутствуют причиняющие беспокойство симптомы

У некоторых мужчин наблюдаются симптомы, не причиняющие особого беспокойства. Некоторые из них, возможно, когда-то боялись, что у них рак предстательной железы, но после убеждения в безосновательности их страхов они относятся более спокойно к своему состоянию. Как правило, если симптомы не причиняют беспокойства, даже при средних или высоких показателях по Международному индексу симптомов предстательной железы, пациента можно просто успокоить и назначить ему выжидательную терапию. Хотя во многих случаях со временем СНМП, производные от доброкачественной простатической обструкции, имеют тенденцию ухудшаться, с 1970-ых известно, что среди значимого меньшинства пациентов это не происходит и симптомы остаются стабильными или даже улучшаются (37). Тем не менее, более последние данные нескольких эпидемиологических исследований и плацебо-контролируемых долговременных испытаний (например, PLESS и MTOPS) указывают, какие мужчины относятся к группе особого риска прогрессирования симптомов и развития острой задержки мочи (20, 32). Таких мужчин следует сразу предупредить о возможности прогрессирования симптомов, а также обсудить с ними применение долговременного лечения ингибиторами 5a-редуктазы. К факторам риска относятся:

• возраст > 70 лет + СНМП;
• международный индекс симптомов предстательной железы > 7, т.е. средние или тяжёлые СНМП;
• скорость мочевого потока < 12 мл/сек;
• размер предстательной железы > 30 мл или ПСА > 1.4 нг/мл;
• по результатам некоторых исследований, объём остаточной мочи > 100 мл могут также прогнозировать высокий риск последующего развития острой задержки мочи.

Заключение

В большинстве случаев СНМП могут быть вылечены при проведении первичной терапии, которое должно включать ободрение, рекомендации относительно образа жизни, обзор других лекарственных терапий, применяемых в отношении данного пациента. Индекс симптомов и беспокойства, причиняемые проявлением симптомов, являются главными факторами для рассмотрения при принятии решения, требуется ли данному пациенту лечение. Размер предстательной железы и ПСА сегодня имеют большое значение при выборе способа лечения. Было бы идеально, если бы во время первого обращения к врачу было возможно определить, в каком случае СНМП будут прогрессировать, а в каком нет. Последние данные о факторах риска прогрессирования СНМП повлияли на этот процесс принятия решения. В заключении следует сказать, что руководящие указания для клинической практики в отношении СНМП дают основанную на фактах систему лечения пациентов с СНМП. В них представлена информация, на которую следует опираться при принятии решений, несмотря на то, что база доказательств, особенно что касается исследовательских тестов, далека от совершенства.

M.J. SPEAKMAN, R.S. KIRBY, A. JOYCE, P. ABRAMS И R. POCOCK
Urology.com.ua

Дата публикации: 2004-10-10 (1997 Прочитано)