Генитальный герпес
Поиск и обновление данных в октябре 2000 г.
А. Уолд
BMJ Publishing Group, "Доказательная медицина"
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение первого эпизода генитального герпеса (ГГ) Лечение рецидивирующего ГГ Профилактика передачи вируса простого герпеса (ВПГ) Лечение ГГ у ВИЧ-инфицированных
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Эффективность доказана
Прием противовирусных препаратов при первом эпизоде ГГ • Прием противовирусных препаратов при появлении первых симптомов рецидива ГГ • Длительная поддерживающая терапия пероральными противовирусными препаратами при частом рецидивировании ГГ
Эффективность предполагается
Прием противовирусных препаратов в поздние сроки беременности (36 нед и более) при наличии ГГ в анамнезе
Эффективность не установлена
Психотерапия, применяемая для снижения частоты рецидивирования ГГ • Использование презервативов и другие методы профилактики передачи ВПГ половым путем • Серологическое скрининговое обследование и медицинские консультации в поздние сроки беременности • Прием противовирусных препаратов при ГГ у ВИЧ-инфицированных
Неэффективность или вред доказаны
Кесарево сечение при не излеченных перед родами герпетических высыпаниях и
эрозиях в области половых органов
Будут рассмотрены в одном из следующих выпусков справочника
Типоспецифические серологические исследования при диагностике инфекции, вызываемой ВПГ-2
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕГО ГГ И ЕГО РЕЦИДИВОВ
В нескольких РКИ было показано, что прием противовирусных препаратов при первом эпизоде ГГ и его рецидивах ускоряет исчезновение симптомов заболевания, заживление герпетических высыпаний и эрозий, уменьшает продолжительность и интенсивность выделения ВПГ, проведение поддерживающей терапии снижает частоту рецидивирования ГГ и может улучшать качество жизни.
В нескольких РКИ не выявлены статистически значимые различия в эффективности и безопасности ацикловира, валацикловира и фамцикловира
Результаты 1 РКИ указывают на большую эффективность противовирусных препаратов по сравнению с плацебо при лечении ГГ у ВИЧ-инфицированных.
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВПГ
Результаты одного проспективного когортного исследования указывают на то, что использование презервативов может снижать риск передачи ВПГ-2 половым путем. Другие методы профилактики передачи ВПГ (противовирусная терапия и вакцинация) изучены недостаточно. Риск передачи ВПГ от матери к новорожденному максимален при инфицировании женщины в поздние сроки беременности. Имеющиеся данные не позволяют судить об эффективности таких методов профилактики инфицирования ВПГ в поздние сроки беременности, как серологическое скрининговое обследование и медицинские консультации. Влияние кесарева сечения на риск передачи ВПГ от матери к новорожденному изучено недостаточно. Выполнение данной операции связано с повышением частоты развития осложнений и материнской смертности.
Результаты нескольких РКИ указывают на то, что проведение противовирусной терапии может уменьшать долю беременных, у которых к моменту родов имеются герпетические высыпания и эрозии в области половых органов. Поскольку таким беременным обычно рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, применение противовирусных препаратов может снижать частоту выполнения этого вмешательства.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГГ — одна из разновидностей инфекционного заболевания, вызываемого ВПГ-1 или ВПГ-2 и характеризующегося появлением герпетических высыпаний и эрозий в области половых органов Диагноз можно поставить на основании результатов вирусологических и серологических исследований По результатам этих исследований различают следующие типы ВПГ-инфекции первый эпизод первичной инфекции — выявление ВПГ в тех случаях, когда в анамнезе отсутствуют указания на наличие антител к ВПГ-1 или ВПГ-2, первый эпизод вторичной инфекции — выявление ВПГ-2 в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на наличие антител к ВПГ-1, или наоборот, первый рецидив первичной инфекции - выявление ВПГ-2 (или ВПГ-1) в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на наличие соответствующих антител, рецидивирующая инфекция — периодическая активация латентной инфекции.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ГГ относится к наиболее распространенным заболеваниям, передающимся половым путем. Серологические исследования показали, что в США антитела к ВПГ-2 выявляются у 22% взрослых лиц [1]. По данным британского исследования, 23% взрослых лиц, обращающихся в венерологические клиники, и 7,6% доноров крови в Лондоне имеют антитела к ВПГ-2 [2].
ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудителем впервые возникшего ГГ могут быть как ВПГ-1, так и ВПГ-2, однако рецидивирующий ГГ чаще всего обусловлен ВПГ 2 [3] В большинстве случаев лица, инфицированные ВПГ-2, даже не подозревают о наличии у них ГГ из-за слабо выраженной клинической картины. Однако такие больные могут заражать половых партнеров или (если речь идет о женщинах детородного возраста) новорожденных [4, 5].
ПРОГНОЗ
Наличие ВПГ-инфекции может приводить к инфицированию новорожденных, способствовать развитию оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитом, стать причиной появления рецидивирующих эрозий в области половых органов, а также вызывать психосоциальные отклонения. Наличие ВПГ 2 инфекции повышает риск заражения ВИЧ и его передачи. К наиболее частым неврологическим осложнениям ВПГ-инфекции относят асептический менингит (он выявляется примерно у 25% женщин с первичной инфекцией) и задержку мочи нейрогенной природы. Частота инфицирования новорожденных высока (41% при 95% ДИ от 26 до 56%) в тех случаях, когда мать была инфицирована незадолго до родов [6, 7], но низка (<3%), если она инфицирована давно (даже при возникновении рецидива перед родами). Примерно в 15% случаев инфицирование новорожденных происходит после родов при передаче ВПГ, выделяющегося с поверхности эрозий на слизистой оболочке рта матери.
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
Уменьшить выраженность клинических проявлений и частоту развития осложнений при первом эпизоде ГГ, снизить риск возникновения рецидивов ГГ после его первого эпизода, предотвратить передачу ВПГ, свести к минимуму частоту развития побочных эффектов лечения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
Длительность и выраженность симптомов ГГ, время до заживления герпетических высыпаний и эрозий, продолжительность периода выделения вируса, частота рецидивирования ГГ, возникновение психосоциальных отклонений, частота передачи ВПГ-инфекции, побочные эффекты лечения.
МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск и обновление данных проводили в октябре 2(ХХ) г в соответствии с принципами полготовки Clinical Evidence, используя ключевые слова "вирус простого герпеса", "ацикловир", "валацикловир", "фамцикловир", "цидофовир", "трифлуридин" и "герпес новорожденных". В анализ также включили предварительные результаты клинических испытаний, опубликованные в виде рефератов в материалах. Междисциплинарной научной конференции по антимикробным и химиотерапевтическим препаратам и Международного общества по изучению заболеваний, передаваемых половым путем. С помощью экспертов и представителей компаний, производящих противовирусные препараты, выявляли завершенные исследования, отчеты о которых прошли независимое рецензирование, но еще не были опубликованы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность применения противовирусных препаратов при первом эпизоде генитального герпеса?
В нескольких РКИ показано, что прием противовирусных препаратов при первом эпизоде ГГ ускоряет исчезновение симптомов заболевания, заживление герпетических высыпаний и эрозий, уменьшает продолжительность периода выделения ВПГ и предотвращает развитие неврологических осложнений. Пероральные противовирусные препараты удобнее, чем препараты для в/в введения, и эффективнее, чем препараты для местного применения. Небольшое количество данных указывают на то, что частота и сроки возникновения рецидивов ГГ практически одинаковы при приеме противовирусных препаратов и плацебо. В 2 РКИ не выявлено статистически значимых различий в клинических и вирусологических характеристиках течения первого эпизода ГГ на фоне применения ацикловира, вала-пикловира или фамцикловира.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Оценку эффективности приема ацикловира провести не удалось. Сравнительная эффективность ацикловира и плацебо: найдены несколько РКИ (350 больных обоего пола) [8—12], в которых прием ацикловира назначали при первом эпизоде ГГ. По сравнению с плацебо прием ацикловира (по 200 мг 5 раз в сутки) сокращал период выделения БПГ (2 и 10 сут соотв ), продолжительность болевых ощущений (5 и 7 сут соотв) и время до заживления герпетических высыпаний и эрозий (8 и 14 сут соотв ), а также предотвращал появление новых высыпаний. Прием этого противовирусного препарата снижал также частоту развития неврологических осложнений (асептический менингит и задержка мочи нейрогенной природы). Однако из-за небольшого числа больных точную оценку эффективности приема ацикловира провести не удалось. Сравнительная эффективность разных препаратов и разных схем лечения: в 1 международном РКИ (643 больных с первым эпизодом ГГ) [13] сравнивалась эффективность приема валацикловира (по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) и ацикловира (по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней). Статистически значимых различий в клинических и вирусологических характеристиках течения заболевания выявлено не было. В другом РКИ (951 взрослый больной с первым эпизодом ГГ) [14] сравнивалась эффективность приема фамцикловира (по 125, 250 и 500 мг 3 раза в сутки) и ацикловира (по 200 мг 5 раз в сутки). Статистически значимых различий в эффективности применявшихся схем лечения также выявлено не было. Рецидивирование ГГ: в ходе мета-анализа результатов 2 небольших РКИ (61 больной) [15] было показано, что частота и сроки возникновения рецидивов ГГ практически одинаковы при приеме противовирусных препаратов и плацебо. Сравнительная эффективность системного и местного применения противовирусных препаратов: не найдены РКИ, в которых бы проводилось прямое сравнение противовирусных препаратов для перорального, в/в или местного применения. Сравнение результатов различных РКИ, выполненных в одном медицинском учреждении, позволяет предположить, что системная терапия противовирусными препаратами эффективнее их местного применения [16].
НЕДОСТАТКИ
Побочные эффекты (преимущественно головная боль и тошнота) одинаково редко развивались при использовании ацикловира, валацикловира, фамцикловира и плацебо.
КОММЕНТАРИИ
Пероральная форма ацикловира гораздо удобнее в применении, чем ацикловир для в/в введения [16].
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Какие методы лечения снижают выраженность и частоту развития рецидивов генитального герпеса?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРИЕМ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПЕРВЫХ СИМПТОМОВ РЕЦИДИВА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА
Результаты нескольких РКИ свидетельствуют о том, что прием противовирусных препаратов при появлении первых признаков рецидива ГГ ускоряет исчезновение симптомов заболевания, заживление герпетических высыпаний и эрозий, уменьшает продолжительность периода выделения ВПГ.
ПРЕИМУЩЕСТВА
По данному вопросу найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1997 г., 4 РКИ, 3393 больных) [17]. Сравнительная эффективность фамцикловира и плацебо: в 1 РКИ (467 больных с рецидивирующим ГГ) сравнивалась эффективность приема фамцикловира (по 125—500 мг 2 раза в сутки) и плацебо, в группе фамцикловира выявлено статистически значимое ускорение заживления герпетических высыпаний и эрозий (4 и 5 сут соотв ) и сокращение периода выделения ВПГ (2 и 3 сут соотв ). Сравнительная эффективность валацикловира и плацебо: в другом РКИ (987 больных с рецидивирующим ГГ) сравнивалась эффективность самостоятельно начатого приема валацикловира (по 500 или 1000 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и плацебо, в группе валацикловира наблюдались сокращение продолжительности рецидива (4 и 6 сут соотв ) и периода выделения ВПГ (2 и 4 сут соотв ), а также увеличение числа рецидивов, развитие которых было прервано в ранней стадии (31 и 21 % соотв ). Сравнительная эффективность валацикловира и ацикловира: в остальных 2 РКИ (1939 больных) статистически значимых различий в эффективности приема валацикловира и ацикловира выявлено не было. Сравнительная эффективность ацикловира и плацебо- несколько РКИ (более 650 больных с рецидивирующим ГГ) были включены в несистематический обзор, опубликованный в 1990 г [18] В этих РКИ при появлении первых симптомов рецидива ГГ больные начинали принимать либо ацикловир (по 200 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), либо плацебо, в группах ацикловира отмечено уменьшение периода выделения ВПГ (1 и 2 сут соотв ) и времени до заживления герпетических высыпаний (5 и 6 сут соотв ).
НЕДОСТАТКИ
Побочные эффекты (преимущественно головная боль и тошнота) одинаково редко развивались при использовании ацикловира, валацикловира, фамцикловира и плацебо.
КОММЕНТАРИЙ
При рецидивирующем ГГ эффективность лечения выше, если оно начато сразу после появления первых признаков рецидива [19]. Больные должны научиться распознавать рецидив ГГ в ранних стадиях и иметь дома необходимый набор лекарственных препаратов.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРОРАЛЬНЫМИ ПРОТИВОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
В нескольких РКИ показано, что длительная поддерживающая терапия пероральными противовирусными препаратами снижает частоту возникновения рецидивов ГГ и интенсивность выделения ВПГ. Такая терапия может также уменьшать частоту возникновения психосоциальных отклонений.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Частота возникновения рецидивов ГГ: по данному вопросу найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1997 г, 4 РКИ) [17]. В 2 РКИ оценивалась эффективность поддерживающей терапии продолжительностью 1 год. В одном из этих РКИ (1479 больных) [20] сравнивалась эффективность приема валацикловира (по 500 или 1000 мг 1 раз в сутки), валацикловира (по 250 мг 2 раза в сутки), ацикловира (по 400 мг 2 раза в сутки) и плацебо, отсутствие рецидивов ГГ было отмечено у 40—50% больных, получавших противовирусные препараты, и лишь у 5% больных, получавших плацебо. В другом РКИ (455 больных) [21] медиана времени до возникновения первого рецидива составила 11 мес на фоне приема фамцикловира (по 250 мг 2 раза в сутки) и 1,5 мес на фоне приема плацебо. В несистематический обзор, опубликованный в 1990 г [18], были включены несколько РКИ в которых сравнивалась эффективность приема ацикловира и плацебо У большинства больных в анамнезе имелись указания на частое рецидивирование ГГ (>6 рецидивов в год). Поддерживающая терапия ацикловиром снижала частоту возникновения рецидивов (на 74—93%) и уменьшала их длительность (3,5 и 5 сут соотв ) В 1 РКИ [22] среди 210 больных, полностью завершивших 5-летний курс поддерживающей терапии ацикловиром (по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 лет), отсутствие рецидивов ГГ ежегодно отмечалось в 53—70% случаев. В течение первого года это испытание проводилось как двойное слепое плацебо-контролируемое (1146 больных), за этот период среднее число рецидивов в группе ацикловира было статистически значимо ниже, чем в группе плацебо (1,7 и 12,5 соотв, р<0,0001). Интенсивность выделения ВПГ: в 1 РКИ [23] оценивалось влияние длительной поддерживающей терапии на интенсивность выделения ВПГ-2 у недавно инфицированных женщин с ГГ. Взятие мазков для вирусологического исследования проводилось ежедневно в течение 70 дней, все это время участницы получали либо ацикловир (по 400 мг 2 раза в сутки), либо плацебо. В группе ацикловира интенсивность выделения ВПГ 2 оказалась сниженной на 95% в те дни, когда имелись герпетические высыпания и эрозии, и на 94% в их отсутствие. Психосоциальное состояние: в 1 РКИ (1479 больных) [25] оценивалось влияние поддерживающей терапии противовирусными препаратами на показатели качества жизни, связанного с наличием ГГ [24]. Улучшение средних показателей в группах ацикловира и валацикловира было статистически значимо большим, чем в группе плацебо.
НЕДОСТАТКИ
Длительная поддерживающая терапия ацикловиром, фамцикловиром и валацикловиром хорошо переносилась больными. При приеме ацикловира максимальная длительность наблюдения составила 7 лет, при приеме фамцикловира и валацикловира — 1 год. Побочные эффекты (тошнота и головная боль) возникали нечасто, поэтому связанные с ними случаи прекращения лечения также, были редки. Ни в одном из исследований не оценивалось, повышает ли такая терапия число случаев безответственного отношения к половым партнерам. Не было найдено доказательств того, что у взрослых больных длительный прием ацикловира способствует появлению устойчивых штаммов ВПГ во время лечения или после его прекращения [26].
КОММЕНТАРИЙ
Хотя интенсивность выделения ВПГ относится к промежуточным критериям оценки эффективности лечения, она имеет большое значение для больных, поскольку отражает вероятность распространения инфекции.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПСИХОТЕРАПИЯ
Влияние психотерапии на частоту рецидивирования ГГ изучено недостаточно.
ПРЕИМУЩЕСТВА
По данному вопросу найден 1 систематический обзор (поиск данных за 1991 г , 6 исследований низкого методологического качества, 69 больных с рецидивирующим ГГ, в 4 исследованиях число больных было меньше 10) [27]. Применялись разнообразные вмешательства — от гипнотерапии и методов мышечной релаксации до когнитивной и комплексной психотерапии. В самом крупном из этих исследований 31 больного с частыми (>4 раз в год) рецидивами ГГ рандомизированно распределяли в группы психосоциальной, социальной поддержки и отсутствия вмешательства (включение в лист ожидания). В группе психотерапии частота возникновения рецидивов ГГ оказалась статистически значимо ниже (6 раз в год), чем до применения этого вмешательства (11 раз в год) или в других группах (11 раз в год).
НЕДОСТАТКИ
Побочных эффектов психотерапии не было выявлено.
КОММЕНТАРИЙ
Практическая значимость этих исследований невелика из-за небольшого числа больных, отсутствия контрольных групп или недостаточного контроля, субъективной и ретроспективной оценки исходной частоты рецидивирования ГГ. Необходимо проведение контролируемых исследований с проспективной клинической оценкой активности заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Какие вмешательства помогают предотвратить передачу вируса простого герпеса?
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВОВ, ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ
Результаты нерандомизированных исследований указывают на то, что использование презервативов может снижать риск передачи ВПГ-2 половым путем. Другие методы профилактики, включая противовирусную терапию и вакцинацию, изучены недостаточно.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Использование презервативов: РКИ по данной тематике не найдено. В 1 проспективном исследовании с длительностью наблюдения 18 мес участвовали 528 пар, в которых один из партнеров был инфицирован ВПГ-2, а другой нет При сравнении пар, которые пользовались презервативами во время менее чем 25% половых актов, и тех, которые пользовались презервативами во время более чем 25% половых актов, ОР инфицирования составил 3,9 при 95% ДИ от 1,1 до 13,6. За время исследования всего 61% пар пользовались презервативами и лишь 7,6% пар пользовались ими регулярно. В одном случае даже это не помогло предотвратить инфицирование [личное сообщение A Wald et al, 1999 г]. Противовирусная терапия: не было найдено прямых доказательств того, что применение противовирусных препаратов снижает риск передачи ВПГ в тех случаях, когда наличие инфекции подтверждено серологически только у одного из партнеров. Однако в 1 РКИ было показано, что длительная поддерживающая терапия. противовирусными препаратами снижает интенсивность выделения ВПГ как в отсутствие симптомов, так и при характерных клинических проявлениях ГГ (см выше). Вакцинация: в настоящее время не существует эффективных противовирусных вакцин [28].
НЕДОСТАТКИ
Зависят от применяемого метода профилактики.
КОММЕНТАРИИ
Проведение контролируемых испытаний, в которых бы оценивалась эффективность использования презервативов для профилактики передачи ВПГ-2, представляется маловероятным. Даже несмотря на систематические медицинские консультации, многие пары по-прежнему пользуются презервативами нерегулярно.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕСА НОВОРОЖДЕННЫХ
Влияние кесарева сечения на риск передачи ВПГ от матери к новорожденному изучено недостаточно. Выполнение данной операции связано с повышением частоты развития осложнений у родильниц и материнской смертности.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Не найдено систематических обзоров и РКИ, в которых бы оценивалось влияние кесарева сечения на риск передачи ВПГ от матери к новорожденному. В Нидерландах с 1987 г при рецидиве ГГ у беременной перед родами допускается родоразрешение естественным путем. Подобный подход не повысил частоту выявления герпеса новорожденных (26 случаев в пери-ОА с 1981 по 1986 г и 19 случаев в период с 1987 по 1991 г ) [7].
НЕДОСТАТКИ
Выполнение кесарева сечения существенно повышает частоту развития осложнений и материнскую смертность. Расчеты показали, что на 2 смерти новорожденных от ВПГ-инфекции, которые удается предотвратить таким способом, приходится 1 дополнительная смерть роженицы [29].
КОММЕНТАРИИ
В разных странах применяются различные подходы к родоразрешению женщин с рецидивом ГГ перед родами. В США и Великобритании таким женщинам предлагают кесарево сечение (несмотря на риск, сопутствующий этому вмешательству). Частота инфицирования новорожденных высока (41% при 95% ДИ от 26 до 56%), если мать была инфицирована незадолго до родов [6, 7], но низка (<3%), если она инфицирована давно (даже при рецидиве ГГ перед родами). У большинства женщин, инфицированных в поздние сроки беременности, диагноз остается неустановленным, большинство новорожденных с выявленной ВПГ-инфекцией рождаются от женщин, у которых в анамнезе отсутствуют указания на наличие ГГ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что профилактика герпеса новорожденных должна быть направлена на предотвращение инфицирования женщины в поздние сроки беременности.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРИЕМ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В 1 систематическом обзоре РКИ показано, что при первом эпизоде или рецидиве ГГ во время беременности прием ацикловира уменьшает долю беременных, у которых к моменту родов имеются герпетические высыпания и эрозии в области половых органов Побочные эффекты такого лечения изучены недостаточно.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1996 г ) [7], включавший 3 исследования, в том числе 2 РКИ. В ходе этих исследований 210 беременных с ГГ незадолго до родов ежедневно, получали либо ацикловир, либо плацебо. Исследования различались по применявшимся дозам ацикловира, длительности лечения и характеристикам больных. Кесарево сечение выполняли при наличии у женщин перед родами герпетических высыпаний и эрозий в области половых органов. Во всех трех исследованиях частота выполнения этой операции в группе ацикловира была ниже, чем в группе "плацебо, хотя в 2 исследованиях это различие не достигло уровня статистической значимости (4 из 21, или 19%, и 10 из 15, или 40%, рожениц соотв, ОР=0,48 при 95% ДИ от 0,17 до 1,30 [30], 6 из 46, -или 13%, и 15 из 46, или 33%, рожениц соотв , ОР=0,4 при 95% ДИ от 0,17 до 0,94, ЧБНЛ=6 при 95% ДИ от 3 до 43 [31], 7 из 31, или 23%, и 10 из 32, или 31%, рожениц соотв, ОР=0,72 при 95% ДИ от 0,32 до 1,66 [32]).
НЕДОСТАТКИ
В вышеуказанных исследованиях не сообщалось о развитии каких-либо осложнений у женщин или новорожденных, но размеры выборки были слишком небольшими. Из-за этого трудно было бы выявить повышение частоты развития таких редких побочных эффектов, как бессимптомное выделение ВПГ или обусловленная приемом ацикловира обструктивная уропатия новорожденных.
КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Имеющиеся данные не позволяют судить об эффективности таких методов профилактики инфицирования ВПГ в поздние сроки беременности, как серологическое скрининговое обследование и медицинские консультации.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Не найдено систематических обзоров и РКИ, в которых бы оценивалась эффективность типоспецифического серологического скринингового обследования половых партнеров, направленного на выявление женщин с повышенным риском инфицирования ВПГ в поздние сроки беременности, или эффективность советов об отказе на этот период от обычных половых актов и орогенитальных контактов.
НЕДОСТАТКИ
Ограниченный объем данных не позволяет судить о недостатках данных методов профилактики.
КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Какова эффективность лечения генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Имеющиеся данные об эффективности противовирусных препаратов при лечении ГГ у ВИЧ-инфицированных слишком немногочисленны. Однако подтверждена эффективность этих препаратов при лечении ГГ у больных с иммунодефицитом, обусловленным другими причинами.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Не было выявлено ни одного систематического обзора или РКИ, в которых бы оценивалась эффективность лечения первого эпизода ГГ у ВИЧ-инфицированных. Лечение рецидивов: найдены 2 РКИ. В одном из них (193 больных, получающих постоянную антиретровирусную терапию) [33] сравнивалась эффективность приема в течение 1 нед фамцикловира (по 500 мг 2 раза в сутки) и ацикловира (по 400 мг 5 раз в сутки). Частота развития рецидивов ВПГ-инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек в обеих группах оказалась одинаковой. В другом РКИ (467 больных) [34] Сравнивалась эффективность приема в течение 5 дней валацикловира (по 1 г 2 раза в сутки) и ацикловира (по 200 мг 5 раз в сутки). Статистически значимых различий между группами также не было выявлено. Профилактика рецидивов: найдены 2 РКИ. В перекрестном РКИ (48 больных с антителами к ВИЧ и ВПГ, из них 38 с ГГ в анамнезе) [35] сравнивала ь эффективность 8-недельного приема фамцикловира и плацебо. Резулы.пм этого РКИ трудно интерпретировать (см. Коммекпшрий). В другом РКИ (1062 больных; медиана числа CD4+лимфоцитов 320/мм1) [36] сравнивалась эффективность приема в течение 1 года валацикловира (по 50U мг 1 раза в сутки и по 1000 мг 1 раз в сутки) и ацикловира (по 400 мг 2 раза в сутки). Статистически значимых различий в эффективности валацикловира и ацикловира не было выявлено, хотя через 48 нед вероятность развития рецидива ВПГ-инфекции оказалась ниже при приеме валацикловира в дозе 500, а не 1000 мг (71 и 82% соотв.; р<0,05).
НЕДОСТАТКИ
Частота развития побочных эффектов (преимущественно головная боль и тошнота) была практически одинаковой при приеме ацикловира, валацикловира и фамцикловира. Тромботическая микроангиопатия, о которой сообщалось при использовании валацикловира в высоких дозах (8 г/сут), не наблюдалась ни у одного из 713 ВИЧ-инфицированных, получавших этот препарат в дозах от 250 до 1000 мг/сут на протяжении 1 года [личное сообщение A. Wald, 2000 г.].
КОММЕНТАРИЙ
В 3 из 4 рассмотренных РКИ отсутствовали группы, в которых больные получали бы плацебо. В большинстве завершенных к настоящему времени РКИ новые препараты сравниваются не с плацебо, а с ацикловиром. Результаты единственного перекрестного РКИ, в котором сравнивалась эффективность фамцикловира и плацебо, трудно интерпретировать из-за высокой частоты выбывания участников. Хотя имеющиеся данные об эффективности противовирусных препаратов при лечении ГГ у ВИЧ-инфицированных слишком немногочисленны, специалисты сходятся во мнении о целесообразности проведения такого лечения. Это мнение основано на результатах исследований, в которые включались больные с ГГ и иммунодефицитом иной этиологии. В частности, в этих исследованиях была продемонстрирована эффективность применения ацикловира. Учитывая наличие эффективных антиретровирусных препаратов, сейчас можно проводить сравнительную оценку препаратов для лечения ВПГ-инфекции и плацебо. Уже начато РКИ, в котором сравнивается эффективность валацикловира и плацебо [личное сообщение A. Wald, 2000 г.]. Известно, что у ВИЧ-инфицированных интенсивность выделения ВПГ существенно возрастает [37]; в свою очередь ВИЧ обнаружен в высыпаниях и эрозиях, образующихся при ГГ [38]. Данных о влиянии поддерживающей противовирусной терапии на риск передачи ВИЧ при половых контактах не найдено.
Содержание
Информация
