Гонорея
Поиск данных в январе 2001 г.
Д Моран
BMJ Publishing Group, "Доказательная медицина"
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение при неосложненной гонорее
Лечение беременных
Лечение при гонококковом сепсисе
Двухкомпонентная терапия гонореи и хламидиоза
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Эффективность доказана
Однократное применение некоторых фторхинолонов цефалоспоринов или спектиномицина при неосложненной гонорее • Однократное применение некоторых цефалоспоринов или спектиномицина при неосложненнои гонорее у беременных
Эффективность предполагается
Введение некоторых фторхинолонов или цефалоспоринов при гонококковом сепсисе
Эффективность не установлена
Двухкомпонентная терапия гонореи и хламидиоза во всех случаях подтвержденной гонореи
Данные получены в ходе исследовании, не относящихся к РКИ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В 1 систематическом обзоре РКИ показано, что при неосложненной гонорее однократное применение некоторых фторхинолонов, цефалоспоринов или спектиномицина высокоэффективно и безопасно 8 настоящее время большинство штаммов гонококков устойчивы к пенициллинам, сульфаниламидам и тетрациклинам.
Данных о лечении гонореи у беременных немного. В 2 РКИ показана эффективность применения антибиотиков у беременных. Сообщений о развитии тяжелых побочных эффектов не найдено.
Не найдено РКИ, в которых оценивались бы эффективность и безопасность терапии гонококкового сепсиса. В то же время сообщения об ее неэффективности отсутствуют.
Рекомендации по применению двухкомпонентной терапии гонореи и хламидиоза основаны в большей степени на теоретических выкладках и мнении экспертов, чем на результатах РКИ. Соотношение между преимуществами и недостатками лечения зависит от распространенности сопутствующей инфекции в каждой конкретной популяции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Возбудитель гонореи — Pfetssena gonorrkoeae. Неосложненная гонококковая инфекция у мужчин чаще всего проявляется уретритом, сопровождающимся дизурией и выделениями из уретры. Реже клиническая картина может быть стертой и неотличимой от хламидийного уретрита. У женщин чаще всего развивается цервицит, который лишь в 50% случаев проявляется выделениями из влагалища, неприятными ощущениями внизу живота и болью во время полового акта. Сопутствующий хламидиоз выявляют у 20— 40% больных гонореей [1].
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
С 1975 по 1997 г заболеваемость гонореей в США снизилась на 74% и в 1997 г составила 122 на 100 000 населения. В 1998 г этот показатель вырос на 9% и составил 133 на 100 000 населения [2] С 1994 г заболеваемость гонореей в Англии возросла, достигнув в 1999 г 39 на 100 000 мужчин и 17 на 100 000 женщин [3]. Среди более бедных слоев населения уровень заболеваемости может быть выше В 1994—1995 гг заболеваемость гонореей среди 15—59-летних жителей 3 районов Лондона составила 138 на 100 000 женщин и 292 на 100 000 мужчин [4]. Чаще всего гонореей заболевают молодые люди. В 1999 г в США самый высокий уровень заболеваемости отмечался среди 15—19-летних женщин (738 на 100 000) и 20-24-летних мужчин (585 на 100 000) [2].
ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Чаще всего заражение происходит половым путем — во время полового акта, анального и орогенитального контакта. Меньшую, но клинически значимую часть инфицированных составляют новорожденные, которые заражаются от матери при прохождении через родовые пути. У них инфекция проявляется бленнореей. У детей старшего возраста и взрослых поражение глаз (гонококковый конъюнктивит) встречается реже и является результатом полового контакта, несоблюдения правил личной гигиены или уринотерапии.
ПРОГНОЗ
В отсутствие лечения симптомы гонореи исчезают через несколько недель или месяцев. В этот период вероятность передачи инфекции (инфицирование половых партнеров) и развития осложнений весьма высока [5] У большинства мужчин клинические проявления гонореи настолько выражены, что заставляют их обращаться за медицинской помощью. Лишь в 1 —3% случаев заболевание протекает бессимптомно. Основную роль в распространении гонореи играют именно такие носители, а также инфицированные мужчины в инкубационном периоде заболевания. У многих женщин отсутствие явных признаков цервицита приводит к тому, что гонорея остается недиагностированной и нелеченой. Отсутствие лечения (доля таких случаев неизвестна) приводит к развитию местных осложнений, включая лимфангит, периуретральный абсцесс, бартолинит, стриктуру уретры, пидидимит, а также воспалительные заболевания органов малого таза с поражением матки, маточных труб или яичников. Последнее осложнение является причиной большинства случаев вторичного бесплодия, внематочной беременности и хронических болей, что делает гонорею важнейшей медицинской проблемой. К симптомам гонококкового сепсиса относятся петехиальные или гнойничковые высыпания, артропатия, тендовагинит или септический артрит и в редких случаях менинигит или эндокардит.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшить выраженность симптомов, предотвратить осложнения и дальнейшее распространение инфекции, снизить риск развития побочных эффектов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ
Частота лабораторно подтвержденного излечения (число отрицательных результатов микробиологического исследования, деленное на число анализов, через 1—14 дней после окончания терапии).
МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск, критическую оценку и обновление данных проводили в январе 2001 г в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence no ключевым словам "гонорея" и "гонококковая инфекция", кроме того, отбирали статьи и книги по соответствующей тематике. Из анализа исключали исследования, в которых некоторые "реинфекции" могли на самом деле быть случаями неэффективного лечения, частота случаев лабораторно подтвержденною излечения не использовалась в качестве основного критерия оценки, применялись нестандартные схемы лечения, например препаратами, неактивными в отношении большинства штаммов N gonorrboeae или обладающими токсическими свойствами [6].
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения неосложненной гонореи у мужчин и небеременных женщин?
В 1 систематическом обзоре показано, что современные антибактериальные препараты (исключая пенициллины и тетрациклины) эффективны в 97% случаев. При гонококковом фарингите отрицательные результаты микробиологического исследования достигнуты в <80% случаев. Большинство используемых препаратов редко вызывают побочные реакции. В настоящее время большинство штаммов N gonorrboeae устойчивы к пени-циллинам, тетрациклинам и сульфаниламидам.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Неосложненная урогенитальная, аноректальная инфекция и фарингит: по этой тематике найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1993 г ), включивший результаты опубликованных в 1981 — 1993 гг исследований, в которых оценивалась эффективность однократного применения антибактериальных препаратов (исключая разрушающиеся -лактамазой пенициллины и тетрациклины) [6]. Были представлены данные о 24 383 случаях гонококкового цервицита, уретрита, проктита и фарингита. Отрицательных результатов микробиологического исследования удалось достичь в 96,7% случаев. При оценке частоты лабораторно подтвержденного излечения в подгруппах с различной локализацией инфекции было отмечено, что она всегда превышала 95%, за исключением фарингита, при котором данный показатель составил около 80% (табл 1) [7]. Гонококковый конъюнктивит: систематических обзоров или РКИ по данной тематике не обнаружено. В единственном недавно опубликованном исследовании во всех 12 случаях гонококкового конъюнктивита отмечалась хорошая ответная реакция на однократное введение 1 г цефтриаксона [8].
НЕДОСТАТКИ
При однократном применении фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения и другие препараты этой группы, обладающие более широким спектром действия, а также спектиномицин безопасны и хорошо переносятся больными. К самым опасным побочным эффектам относятся реакции гиперчувствительности, которые отмечаются редко. Чаще всего нетяжелые побочные эффекты, включая нарушения функции желудочно-кишечного тракта, развиваются после приема 800 мг цефиксима [9, 10] или 2 г азитромицина [11]. Применение этих препаратов в других эффективных дозах редко вызывает развитие побочных эффектов. Цефтриаксон и спектиномицин вводят внутримышечно. В 1 крупном обсервационном когортном исследовании показано, что терапия азитромицином, цефиксимом, ципрофлоксацином или офлоксацином в стандартных дозах редко приводит к тяжелым побочным реакциям [12]. Хинолоны могут вызывать артропатию у животных, однако в клинической практике не было получено доказательств их токсического действия на суставы, даже при длительном применении у детей с муковисцидозом [13—17]. В настоящее время большинство штаммов N gonorrboeae устойчивы ко всем пенициллинам, сульфаниламидам и тетрациклинам, но в подавляющем большинстве случаев чувствительны к фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения и другим препаратам этой группы, обладающим более широким спектром действия, а также к спектиномицину (табл 2).
КОММЕНТАРИИ
Активность антибактериальных препаратов в отношении N gonorrboeae, которая была определена в ходе бактериологических исследований, соответствует их эффективности во время клинических испытаний. Результаты обследования большою числа больных, прошедших лечение на базе различных медицинских учреждений, свидетельствуют о применимости полученных результатов в самых разных условиях. При схемах однократного применения антибактериальных препаратов доля больных, соблюдающих предписания врача, может быть выше.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения неосложненной гонореи у беременных?
В 1 РКИ обнаружено, что антибактериальная терапия гонореи у беременных эффективна Данных, свидетельствующих о развитии тяжелых побочных реакций, не выявлено.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Выявлен 1 систематический обзор (2 РКИ, результаты 1 РКИ опубликованы полностью, 329 больных), в котором оценивались эффективность и безопасность лечения гонореи у беременных [18]. В одном из РКИ амоксициллин сравнивали с пробенецидом, спектиномицином или цефтриаксоном (267 беременных с лабораторно подтвержденной гонореей). Частота излечения колебалась от 89 до 97%. Однократное применение 250 мг цефтриаксона приводило к излечению аноректальной инфекции и цервицита в 95,2% (при 95% ДИ от 89,2 до 98,5%), фарингита в 100% (при 95% ДИ от 54,1 до 100%) случаев. Однократное применение 2 г спектиномицина приводило к излечению аноректальной инфекции и цервицита в 97,0% (при 95% ДИ от 91,5 до 99,4%), фарингита в 83,3% (при 95% ДИ от 35,9 до 99,6%) случаев. Во втором РКИ (62 больных с гонококковым эндоцервицитом) сравнивали эффективность внутримышечного введения 125 мг цефтриаксона и приема 400 мг цефиксима. В обеих группах частота излечения гонореи была почти одинаковой. В группе цефтриаксона оно было достигнуто у 28 из 30 (93%) больных, в группе цефиксима — у 31 из 32 (97%) больных (относительная вероятность излечения составила 2,1 при 95% ДИ от 0,2 до 14) [18].
НЕДОСТАТКИ
Лишь у 1 из 267 больных была отмечена рвота [18] Информация о других побочных реакциях скудна. Учитывая тот факт, что хинолоны вызывают артропатию у животных, применение этих препаратов во время беременности не рекомендуется, хотя свидетельства их неблагоприятного влияния на плод отсутствуют. В единственном многоцентровом проспективном контролируемом исследовании (200 женщин) не получено доказательств наличия у хинолонов побочных эффектов [19]. Не найдено данных о том, что другие антибактериальные препараты для лечения гонореи (см выше) опасны или хуже переносятся беременными, чем небеременными или мужчинами.
КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения гонококкового сепсиса?
Недавних РКИ, в которых бы оценивалась эффективность и безопасность терапии гонококкового сепсиса, не найдено. В то же время сообщения о неэффективности терапии также отсутствуют.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров и отчетов об исследованиях по данной тематике, опубликованных за последние 10 лет, не найдено.
НЕДОСТАТКИ
Не обнаружено сообщении о побочных эффектах перечисленных антибактериальных препаратов при лечении гонококкового сепсиса.
КОММЕНТАРИЙ
Более чем в 100 клинических испытаниях (свыше 20 000 больных) было показано, что в £90% случаев можно добиться излечения неосложненной гонореи с помощью однократного применения многих антибактериальных препаратов [6]. Ввиду длительного течения нелеченой гонореи полученные данные свидетельствуют об эффективности подобной тактики. Сравнить эффективность различных антибактериальных препаратов невозможно из-за отсутствия плацебо-контролируемых РКИ. Однако анализ результатов имеющихся испытаний показал, что наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения или цефалоспорины широкого спектра действия, а также фторхинолоны или спектиномицин (за исключением случаев устойчивости к этим препаратам) РКИ, в которых оценивалась бы эффективность лечения осложненной гонореи, не найдено. Однако распространено мнение, что наибольшей частоты излечения можно добиться с помощью многократных инъекций цефалоспоринов или хинолонов Опубликованных данных, подтверждающих это предположение не найдено, равно как и сообщений о неэффективности названного метода.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность двухкомпонентной терапии при смешанной гонококковой и хламидийной инфекции?
Рекомендации по применению двухкомпонентной терапии, включая препарат, активный в отношении С. tracboniatis, основаны в большей степени на теоретических выкладках и мнениях экспертов, чем на доказательствах. Согласно результатам РКИ, соотношение между преимуществами и недостатками лечения зависит от распространенности сопутствующей инфекции в конкретной популяции.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров или РКИ по данной тематике не найдено.
НЕДОСТАТКИ
Достоверных данных о недостатках двухкомпонентной терапии не найдено. Препараты, активные в отношении С. tracboniatis, могут вызывать незначительные желудочно-кишечные расстройства. Кроме того, добавление к терапии второго препарата может способствовать появлению и распространению штаммов Neisseria или других бактерий, устойчивых к антибактериальным средствам.
КОММЕНТАРИИ
Считается, что стандартная двухкомпонентная терапия, одобренная и внедренная в клиническую практику в последнее десятилетие, обладает двумя преимуществами. Во-первых, она может способствовать снижению распространенности хламидиоза среди некоторых слоев населения. Однако доказательств непосредственного влияния данного метода лечения на распространенность хламидиоза не обнаружено. Наличие других факторов, включая широкое применение скрининговой диагностики носительства и распространение безопасного секса, затрудняют выявление какой-либо специфической причины изменений этого показателя. Во-вторых, считается, что стандартная двухкомпонентная терапия препятствует распространению штаммов гонококков, устойчивых к антибактериальным препаратам. Однако это предположение подтверждается лишь небольшим количеством данных, полученных при лечении единичных больных. В прошлом диагностика хламидиоза была малодоступной, дорогостоящей, малочувствительной и занимала много времени, а двухкомпонентная терапия, в том числе тетрациклинами (например, доксициклином), — безопасной и дешевой. В настоящее время анализы для выявления хламидиоза применяются значительно шире, они стали более доступными, быстрыми и чувствительными, а распространенность этой инфекции в некоторых популяциях снизилась. Тем не менее хламидиоз выявляется у 20—40% больных гонореей, получающих лечение в различных специализированных медицинских учреждениях [1].
Источник: http://www.zdorovie-tv.ru
Содержание
Информация
