Проект был инициирован Службой
здравоохранения Европейской Ассоциации Уроголов для того, чтобы сформулировать
общие рекомендации и директивы по лечению пациентов, страдающих мочекаменной
болезнью. Основная задача рабочей группы заключалась в изучении и оценке
библиографии с целью достижения консенсуса в вопросе, как лучше лечить таких
пациентов.

Свой вклад в работу секции по вопросам профилактики камнеобразования сделали также следующие члены Консультативной группы Европейской комиссии по исследованию мочекаменной болезни: Achilles W, Baumann JM, Dussol B, Bichler K-H, Caudarella R, Daudon M, Hesse B, Hesse A, Jaeger Ph, Kok DJ, Leusmann BD, Rao RN, Sarica K, Schwille P-O, Strohmaier WL.

Резюме

Цель

Методы

Обширные обзоры литературы вместе с детальным и всесторонним обсуждением различных тем рабочей группой, в состав которой вошли эксперты из нескольких европейских стран, были основой для выработки общеприемлемого взгляда на мочекаменную болезнь и ее лечение.

Результаты и выводы

Предложены рекомендации  по лечению пациентов с острыми коликами, вызванными камнями, и активному удалению камней из мочеточника и почек. Кроме того, предлагаются принципы оценки риска у пациентов с рецидивным образованием камней и соответствующие способы предотвращения рецидива.

Мочекаменная болезнь продолжает занимать важное место в ежедневной урологической практике. Эти директивы и рекомендации касательно диагностирования и лечения мочекаменной болезни, а также предотвращения рецидива были сформулированы после всесторонней и детальной оценки современных знаний о различных аспектах уролитиаза.

Классификация

Основываясь на химическом составе камня и степени тяжести заболевания, были выделены различные категории камнеобразования (табл. 1). Эта классификация позволяет сделать целесообразное разделение пациентов на группы с целью оценки метаболизма и принятия решения о дальнейшем лечении заболевания [1].

Независимо от предшествующей динамики заболевания некоторым пациентам требуется повышенное внимание из-за особых факторов риска, перечисленных в таблице 2.

Таблица 1

Категории камнеобразования

Таблица 2

Особые факторы риска при образовании камней

Диагноз

Визуализация диагноза

Приступы колики, вызванные камнями в почках, обычно сопровождаются типичной болью, рвотой и слабой лихорадкой. Клинический диагноз должен сопровождаться соответствующей процедурой визуализации. Она позволяет решить, оправдан ли консервативный подход, или же необходимо прибегнуть к другой форме лечения. Визуализация обязательная для пациентов с повышенной температурой (выше 38°С), одной работающей почкой, или когда поставленный диагноз вызывает сомнения. Стандартное обследование включает обзорный рентгеновский снимок почек, мочеточников и пузыря (ПМП), плюс ультразвуковое обследование или экскреторную пиелографию (урографию). Последний тип исследования не следует проводить у пациентов

• с аллергией к контрастной среде
• с уровнем креатинина в сыворотке выше 200 мкмоль / л
• принимающих метформин
• страдающих болезнью Калера (миеломатозом)

К другим полезным при постановке диагноза методам обследования относятся спиральная (геликоидальная) нерасширенная компьютерная томография (КТ), ретро- и антеградная пиелография и сцинтиграфия.

Из-за возможного ухудшения работы почек по причине лактоцидоза прием противодиабетического препарата метформина следует прекратить за 2-3 дня до применения контрастного йодсодержащего агента [2]. Спиральная (геликоидальная) КТ является новым неинвазивным методом [3,4], который можно использовать в тех случаях, когда применение агента, содержащего йод, невозможно.

Лабораторные исследования

Стандартные анализы

Стандартные лабораторные исследования должны включать проверку мочевого осадка и / или тест на определение эритроцитов, лейкоцитов, солей и рН, а также измерение уровня креатинина в сыворотке. Пациентам с повышенной температурой необходимо делать анализ на СРБ (С – реактивный белок), определять количество лейкоцитов и выполнять анализ мочевой культуры. При рвоте необходимо измерять натрий и калий сыворотки крови. Чтобы исключить метаболические факторы риска, важно измерять содержание кальция и урата в крови.

Дополнительный анализ мочи

С целью дальнейшего определения отклонений, которые могут быть важными для образования камней, рекомендуются следующие альтернативные анализы мочи [5,6].

Вариант 1: два суточных сбора мочи

·        первую пробу собрать в бутылку, содержащую 15-20 мл соляной кислоты (HCl) 6 моль / л

·        вторую пробу собрать в бутылку, содержащую 20 мл азида натрия 0,3 моль / л

Вариант 2: один суточный сбор мочи

• пробу собрать в бутылку, содержащую 15 мл HCl 6 моль / л

Вариант 3: один сбор 16-часового и один 8-часового диуреза [7]

• первую пробу собрать с 06:00 до 22:00 в бутылку, содержащую 10-20 мл HCl 6 моль / л
• вторую пробу собрать с 22:00 до 6:00 в бутылку, содержащую 10 мл азида натрия 0,3 моль / л

Вариант 4: проба мочи, взятая на месте,

• экскреция каждого компонента мочи соотносится с креатинином [8].

Соляную кислоту используют для того, чтобы предотвратить осаждение оксалата и фосфата кальция, а также нейтрализовать окисление аскорбата в оксалат [9]. Анализ урата можно выполнить в сборах мочи с азидом натрия, а в пробах с соляной кислотой возможно только последующее подщелачивание с помощью гидроксида натрия.

Анализ мочи следует перенести как минимум на 4 недели в случае приступа обструкции или после удаления камня. Не выполняют анализ при наличии инфекции или гематурии.

Состав камня

Камни или осколки камней должны подвергаться анализу на определение их состава [10]. Предпочтительными аналитическими методами являются рентгеновская кристаллография и инфракрасная спектроскопия. У каждого пациента по возможности должен быть проанализирован хотя бы один камень.

Если вещество, составляющее камень, не было проанализировано, выводы относительно состава камня могут основываться на других наблюдениях, например на результатах качественного теста на цистин и теста Брандса на нитропруссид натрия; теста на бактериурию или мочевую культуру; на наличие кристаллов струвита или цистина в мочевом осадке; на количестве уратов в сыворотке крови (если подозревается мочекислая кислота или уратные камни); рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пациентов с инфицированными камнями); на рентгенограмме камня или выводах ультразвукового исследования.

Исходя из основных химических составляющих, камни можно разделить на следующие группы:

Рентгеноконтрастные кальцийсодержащие камни, не связанные с инфекцией, содержат: кальций-оксалатный моногидрат (КОМ), кальций-оксалатный дигидрат (КОД), гидроксиапатит, карбонат апатит (при отсутствии инфекции), фосфат кальция и брушит.

Мочекислые / уратные камни (УК) содержат мочевую кислоту, урат натрия и урат аммония.

Инфицированные камни (ИНФ) содержат аммений фосфат магния и карбонат апатит.

Цистиновые камни (ЦИ) состоят из цистина.

Существуют также реже встречаемые компоненты камней, такие как 2,8-дигидроксиаденин, ксантин, а также различные метаболиты лекарственных препаратов (сульфонламиды, триамертен и индинавир).

Сбор аналитической информации о пациентах с кальциевыми камнями

Пациенты без осложнений, не имеющее камней после их первого появления или с незначительным рецидивом (категории Ко и Рло). Таким пациентам рекомендуется ограниченный набор анализов, приведенный в табл. 3.

Таблица 3

Сбор аналитической информации о пациентах с кальциевыми камнями

1. Кальций + альбумин либо концентрация свободных ионов кальция.
2. Необязательный анализ.
3. Патогенная флора в случае бактериурии.
4. Тест на цистины выполняется в том случае, если цистинурию невозможно исключить с помощью других средств.

Пациенты с осложнениями, имеющие в анамнезе частые рецидивы с остаточными фрагментами или камнями в почках или без них, либо подверженные особым факторам риска (категории Рк и Риск). Кроме этого, пациенты с впервые появившимися камнями и пациенты с легкой формой заболевания, имеющие остаточные фрагменты (категории Кост и Рл-ост), такжемогут быть отнесены в эту группу. Аналитическая программа, рекомендуемая для таких пациентов, приведена в табл.4.

Таблица 4.

Анализ при осложнениях мочекаменной болезни

1. Кальций + альбумин либо концентрация свободных ионов кальция.
2. Необязательный анализ.
3. Сбор суточного диуреза можно заменить сбором за другой период дня
4. В пробах, не обработанных кислотой
5. Магний необходим при оценочном определении продукта ионной активности СаОх
6. Мочевина, фосфат, натрий и калий отображают привычную диету.

Рекомендуемые принципы оценки метаболизма и дальнейшего лечения приведены в табл.5.

Таблица 5.

Аналитическая программа для оценки метаболизма при мочекаменной болезни по категориям

Для некоторых пациентов могут быть полезными дополнительные специальные анализы [11,12,13].

У пациентов с высоким уровнем кальция в сыворотке (более 2,60 ммоль / л) следует исключить гиперпаратиреоз с помощью оценки уровня паращитовидного гормона [14]. Частичный или полный почечноканальцевый ацидоз следует предполагать при рН выше 5,8 в утренней моче, взятой натощак [15].

Из анализа состава мочи, согласно табл. 4, можно получить ценную информацию. Исходя из концентрации мочевины в моче (ммоль / л) и объема мочи (V, в литрах), можно подсчитать потребление белка [16]. Чистая абсорбция щелочи (ЧАЩ) в мэкв / сутки выводится из информации об экскреции натрия, калия, кальция, хлорида и фосфата [17]. Приблизительное количество продукта ионной активности оксалата кальция (индекс ПА (СаОкс)) и фосфата кальция (индекс ПА (СаР)) можно вычислить, если известны объем мочи, экскреция кальция, оксалата, цитрата, магния, фосфата и уровень рН [18]. В этих выражениях индекс ПА (СаОкс) приблизительно соответствует 10₈ПАСаОкс, где ПАСаОкс – продукт ионной активности оксалата кальция. Индекс ПА(СаР) приблизительно соответствует 10₁₅ПАСаР, где ПАСаР – продукт ионной активности фосфата кальция.

Лечение

Облегчение боли

Обезболивание может выполняться путем назначения различных курсов следующих средств: диклофенак натрия, (Voltaren (r)), индометацин, гидроморфона хлоргидрат + атропин сульфат (Dilaudid-Atropin (r)), метамизол, пентазоцин и трамадол.

Лечение следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств и переходить на другие препараты, если боль не проходит. Следует избегать применения гидроморфона и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак натрия поражает GFR у пациентов с ограниченной функцией почек, однако не оказывает влияния при нормальной функции почек [19].

Если ожидается спонтанное отхождение камней, то 50 мг диклофенака натрия в виде суппозиториев или таблеток, назначаемых 2 раза в день в течение 3-10 дней, могут уменьшить отеки мочеточника и снизить риск появления рецидивирующей боли. Отхождение камней и оценка функции почек должны подтверждаться с помощью соответствующих методов. Извлеченный камень (или камни) необходимо подвергнуть анализу.

Если облегчения боли невозможно достичь терапевтическими средствами, необходимо выполнить дренаж с помощью стента, чрескожной нефростомии или удалить камень.

Удаление камней

Общие рекомендации по удалению камней

Всем пациентам, для которых планируется удаление камней, необходимо сделать скрининг на бактериурию. В несложных случаях достаточно простого измерительного анализа. В других случаях необходимо анализировать мочевую культуру. Если результаты теста подтверждают бактериурию, или в мочевой культуре обнаружен рост бактерий, или же имеется подозрение на наличие инфекции, необходимо начать лечение антибиотиками перед тем, как удалить камень.

Следует обратить внимание на нарушения, сопровождающиеся кровотечением, и лечение антикоагулянтами. Таких пациентов следует направлять к терапевту для проведения терапевтических мероприятий, связанных с процедурой удаления камня. Лечение препаратами салициловой кислоты необходимо прекратить за 10 дней до процедуры удаления камня.

ЭУВЛ, ЧНЛ, УРС и открытая хирургическая операция противопоказаны пациентам с нарушениями свертывания крови.

ЭУВЛ, ЧНЛ, УРС и открытая операция противопоказаны беременным женщинам. УРС успешно применялась при удалении камней мочеточника во время беременности, однако следует подчеркнуть, что осложнения после такой процедуры могут трудно поддаваться лечению. По этой причине предпочтительным лечением во время беременности является дренаж с применением double-J стента либо катетера для чреснокожной нефростомии [20].

Пациентам с электронным стимулятором сердца рекомендуется проконсультироваться с кардиологом перед применением ЭУВЛ.

Показания для активного удаления камней

Размер, расположение и форма камня влияют на принятие решения о действиях относительно него. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов в камнями, размера которых не превышают 4 мм. При наличии камней диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая [21,22]. Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в срединном и 70% в дистальном мочеточнике. Удаление камня обычно показано для камней диаметром более 6-7 мм, и настоятельно рекомендуется пациентам при наличии:

• постоянной боли, несмотря на адекватное лечение
• постоянной обструкции с нарушением функции почек
• инфекции мочевых путей
• риска пионефроза или уросепсиса
• двухсторонней обструкции

Принципы активного удаления камней мочеточника

Наиболее подходящие методы удаления камней в разных частях мочеточника с различным химическим составом приведены в табл. 6. Нумерация процедур (1,2,3 и 4) соответствуют рекомендуемой предпочтительности их применения. Предпочитаемая альтернатива всегда помечени номером 1, а если две процедуры считаются равно полезными, они обе могут иметь одинаковый номер.

Таблица 6.

Принципы активного удаления камней мочеточника

Примечания:         ЭУВЛ – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (включая  пьезолитотрипсию);

ЧН – чрескожная нефростомия с применением катетера; УРС – уретроскопия;

МК – мочеточниковый катетер; АБ – антибиотики.

При лечении с помощью ЭУВЛ in situ часто необходимо несколько сеансов литотрипсии. Большие и плотные камни чаще всего требуют повторного лечения. Процент успешности в сложных случаях можно увеличить, шунтируя камень с помощью катетера или проталкивая его вверх в почку. УР-камни можно локализовать с помощью ультразвука, внутривенного или ретроградного контрастного средства.

Камни, состоящие из мочевой кислоты, но не содержащие урата натрия или урата аммония, можно растворить с помощью пероральных хемолитических средств (в том числе и ЦИТРАТЫ!*). Черскожное хемолитическое лечение целесообразно в отдельных случаях при наличии инфекции, мочевой кислоты, цистина и чистых кальций - фосфатных камней [23-25].

Слепое выбрасывание камней в корзину без эндоскопического и рентгенологического контроля не рекомендуется. В случае неудачного применения минимального инвазивного метода, может потребоваться открытая хирургическая операция. Видео-эндоскопическая забрюшинная операция представляет собой минимально инвазивную альтернативу открытой операции.

Существуют разногласия относительно того, какой метод самый лучший для удаления каменей в мочеточнике, особенно в его нижней части – ЭУВЛ или УРС [26].

Принципы активного удаления камней в почке

Успешность применения ЭУВЛ зависит от объема конкремента. Большие камни требуют больше

сеансов лечения [27, 28]. Однако ведутся дискуссии относительно того, что лучше для удаления больших камней – ЭУВЛ или ЧНЛ. Рекомендуемые способы лечения в зависимости от размера камня обобщены в табл.7.

Таблица 7

Принципы активного удаления камней в почке

Примечания:         ЭУВЛ – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (включая  пьезолитотрипсию);

ЧНЛ – чрескожная нефролитотомия; УРС – уретроскопия;

МК – мочеточниковый катетер; АБ – антибиотики.

Резидуальные фрагменты, так называемые клинически незначимые резидуальные фрагменты (КНРФ) часто появляются после выполнения ЭУВЛ камней в почке. Фрагменты в нижней чаше значительно чаще наблюдаются при наличии острого (менее 90 градусов) вороночно-тазового угла [29].

Резекция нижнего полюса является альтернативой, которую следует принять во внимание в том случае, если имеются резидуальные фрагменты и не функционирует паренхима [30]. Чрескожный хемолиз является альтернативным способом лечения фрагментов камней, состоящих из фосфата-магний аммония, карбонат апатита, мочевой кислоты, цистина, брушита. При хемолизе важно назначать соответствующие антибиотики, а также не допускать высокого интраренального давления и утечки, используя два чрескожных катетера для нефростомии. Фрагменты в верхней и средней чашах можно удалить с помощью УРС и методом контактной дезинтеграции.

Для камней с диаметром, превышающим 20 мм, рекомендуется использование double-J стента до выполнения ЭУВЛ для того, чтобы избежать нагромождения камней в мочеточнике ("штайнштрассе") [31,32].

Камни, состоящие из брушита и моногидрата кальций оксалата, отличаются особой твердостью [36]. Поэтому предпочтительным может быть чрескожное удаление, если камни большие.

Цистиновые камни бывают двух видов: хорошо и плохо поддающиеся ЭУВЛ [33]. Для больших ЭУВЛ - резистентных камней чрескожная нефролитотомия с литотрипсией или без нее (ЧНЛ) является наилучшей альтернативой для эффективного удаления.

Следует заметить, что даже небольшие камни, расположенные в чаше, могут вызвать значительную боль или дискомфорт [34, 35]. В определенных случаях может быть необходимым расширение узкой чашечной шейки.

Полностью или частично коралловидные камни

Пациентам с небольшими коралловидными камнями и нерасширенной системой, разумной альтернативой лечения могут быть многократные сеансы ЭУВЛ с применением стента. Целесообразной может быть нефрэктомия в случае нефункционирующей почки. В таких случаях при наличии инфекции, цистиновых, мочекислых и кальций-фосфатных камней, полезным может быть комбинированное использование ЭУВЛ и хемолиза (в том числе ЦИТРАТЫ!*).

Решение особых проблем

Камни в дивертикуле чаши можно выводить с помощью ЭУВЛ, ЧНЛ (если возможно) или с помощью ретроградной уретроскопии. Дополнительным методом удаления дивертикулярных камней является видео-эндоскопическая ретроперитонеальная хирургическая операция [36]. В случае ограниченной коммуникации между дивертикулом и почечной мочевыводящей системой, раздробленные камни останутся в исходной позиции. У таких пациентов симптомы могут исчезнуть после первого дробления камня.

Подковообразную почку можно лечить в соответствии с принципами лечения камней, изложенными выше. Однако, следует подчеркнуть, что в связи с передней позицией, часто необходимо направлять ударные волны с брюшной стороны.

Для удаления камней в пересаженной почке рекомендуется ЭУВЛ или ЧНЛ. Для тазовой почки рекомендуется ЭУВЛ или видео-эндоскопическая лапароскопическая хирургическая операция. ЭУВЛ, ЧНЛ или открытую хирургическую операцию можно выбирать для лечения пациентов с избыточной массой. Камни, образующиеся в резервуаре, способном контролировать мочеиспускание, нередко создают сложные проблемы [37]. Выработка общепринятых указаний по решению этих проблем не представляется возможной. Каждая проблема, вызванная камнем, должна быть отдельно рассмотрена и решена с учетом индивидуальных обстоятельств.

У пациентов с обструкцией ЛМС (лоханочно-мочеточникового соединения) камни можно удалить одновременно с коррекцией нарушения оттока мочи либо с помощью чрескожной эндопиелотомии [38, 39], либо с помощью открытой реконструктивной хирургической операции. Трансуретеральная эндопиелотомия (Acucise) – еще один альтернативный способ, к которому можно прибегнуть при условии, если камни не будут выпадать в лоханочно-мочеточниковый разрез [40].

Резидуальные фрагменты

Значение так называемых клинически незначимых резидуальных фрагментов (КНРФ) является предметом дискуссий [41-43]. Хотя некоторые резидуальные фрагменты могут выступать очагом для образования новых камней, это не всегда имеет место. Пациентам с резидуальными фрагментами или камнями следует периодически проходить обследования с целью мониторинга протекания заболевания.

Определение биохимических факторов риска и соответствующая профилактика камнеобразования могут быть особенно показаны пациентам с резидуальными фрагментами или камнями. Пациентам, имеющим симптомы, важно препятствовать обструкции или решать эту проблему, если она появиться. В других случаях необходимо проводить соответствующие терапевтические мероприятия по устранению симптомов. Если у пациентов, не имеющих симптомов, камень не склонен к отхождению, необходимо прибегнуть к лечению в соответствии с состоянием камня.

Штайнштрассе (каменная дорожка)

Штайнштрассе, или столб фрагментов в мочеточнике, представляет собой накопление мочевого песка, который не проходит за обоснованный период времени и прептствует пассажу мочи [44]. Частота таких осложнений уменьшилась в связи с более широким применением double-J стента перед дроблением больших камней в почках с помощью ЭУВЛ. Всем пациентам с признаками инфекции необходимо давать антибиотики и как можно скорее обеспечить адекватный дренаж.

Введение катетера при чрескожной нефростомии (ЧН) обычно приводит к пассажу фрагментов [45]. При дистальном расположении накопления фрагментов полезной может быть УРС для удаления ведущего фрагмента камня с помощью контактного дробления. Рекомендации по лечению приведены в табл. 8.

Таблица 8.

Рекомендации по лечению штайнштрассе

 Примечания:         ЭУВЛ – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (включая  пьезолитотрипсию);

ЧН – чрескожная нефростомия с применением катетера;

УРС – уретроскопия.

Профилактика заболевания у пациентов с кальциевыми камнями

Профилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями следует начинать с консервативных шагов (водный режим, диетические рекомендации, т.п.). Фармакологическое лечение следует начинать в том случае, когда указанные консервативные меры не приведут к успеху. Пациенты должны принимать много жидкости [46]. Этот совет эффективен независимо от состава камня. У взрослого человека за сутки объем мочи в норме должен превышать 2000 мл, но уровень перенасыщения должен служить ориентиром относительно степени необходимого разведения мочи. Прием жидкости должен равномерно распределяться в течение суток, а особое внимание следует уделять ситуациям, про которых происходит повышенная потеря жидкости.

Диета должна диктоваться здравым смыслом, предпочтительная смешанная сбалансированная диета с приемом продуктов любых пищевых групп, избегающая чрезмерного потребления какого-либо одного продукта [47]. Следует поощрять потребление фруктов и овощей из-за целительного эффекта клетчатки. Однако важно проявлять осторожность и не включать в рацион овощи и фрукты, богатые на оксалаты. Пшеничные отруби содержат много оксалатов, поэтому их прием следует ограничивать. Чтобы избежать приема дополнительной порции оксалатов, надо всегда ограничивать или исключать потребление продуктов, богатых на оксалаты. Это имеет особое значение для пациентов, у которых было зарегистрировано повышенное выделение оксалатов. Ревень, шпинат, какао, чай и орехи имеют высокое содержание оксалатов.

Витамин С в дозах до 4 г в сутки можно принимать, не опасаясь повышения риска камнеобразования [48]. Животные белки не следует принимать в чрезмерных количествах [49, 50]. Рекомендуется ограничивать потребление животного белка примерно до 150 г / сутки. Потребление кальция не следует ограничивать, если на это нет веских причин [51]. Минимальное суточное потребление кальция составляет 800 мг, а согласно общим рекомендациям, - 1000 мг / сутки. Добавки кальция не рекомендуются за исключением случаев кишечной гипероксалурии, когда необходимо с пищей принимать дополнительное количество кальция.

Потребление пищевых продуктов, особенно богатых уратами, необходимо ограничивать пациентам, страдающим калицийоксалатной гиперурикозурией [52, 53], а также пациентам с мочекислыми камнями. Потребление уратов не должно превышать 500 мг / сутки. Например, следующие продукты содержат много уратов: телячая вилочковая железа, печенка, почки, кожа домашней птицы, сельдь с кожей, анчоус и шпроты.

Фармакологическое лечение пациентов с кальциевыми камнями

Рекомендуемые формы фармакологического лечения обобщены в табл. 9.

Таблица 9

Рекомендуемое фармакологическое лечение пациентов с кальциевыми камнями