Пиелонефрит - самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани ее, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией и вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Такой воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и после родов, т. е. на протяжении всего гестационного периода. Поэтому целесообразно именовать воспалительный процесс в почках и почечных лоханках гестационным пиелонефритом, выделяя такие его формы, как пиелонефрит беременных, рожениц и родильниц.
Частота заболевания гестационным пиелонефритом колеблется от 3 до 10%. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%). У рожениц пиелонефрит наблюдается в 17% случаев. Возникновение и развитие гестационного пиелонефри-та обусловлено наличием двух основных факторов: нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличием инфекционного очага в организме.
Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеро-бактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, си-негнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3. П. Гращенковаидр., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной. По нашим данным, выделяемые из мочи больных гестационным пиелонефритом штаммы микроорганизмов в большинстве своем оказывались устойчивыми ко многим антибиотикам: стрептомицину, тетрациклину, левомицетину и др. В то же время чувствительность многих штаммов микробов была сохранена к аминоглюкозидам: гентамицину, канамицину, мономицину.
Первичным очагом инфекции, откуда она попадает в почку, является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Это & первую очередь воспалительные процессы в гениталиях и органах мочевой системы, а также кариозн зубы, фурункулы и пр. Пути проникновения инфекции в почку различны: гемато- генный, уриногенный и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Возможность про- никновения возбудителей инфекции в почку по лимфати- ческим путям маловероятна, так как отток лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т. е. уже при имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно пиелоренальных рефлюксов. Последние вследствие разрыва свода чашечек способствуют попаданию инфици- рованной мочи непосредственно в ток крови, затем происходит возвращение инфекционного агента гематогенным путем в интерстициальную ткань почки, в кото- рой и возникает воспалительный очаг.
Основные черты морфологических изменений в почках, характерные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфноеT и очаговости. Воспалительные изменения в почке, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффузный характер. Поражение воспалительным процессом проме- жуточной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Ка и всякое воспаление, пиелонефрит протекает в виде серозного, а затем гнойного процесса. По окончании воспалительного процесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани и на месте воспалительных очагов в интерстиции развивается рубцовая ткань.
Для развития гнойного очага в почках наличия одного инфекционного начала недостаточно. Экспериментальными исследованиями доказано, что введение в кровяное русло животных больших доз вирулентной микрофлоры не вызывает развития пиелонефрита. По-видимому, необходимы какие-то дополнительные факторы, способствующие возникновению воспаления в почечной ткани. Дальнейшие исследования установили, что наиболее существенным фактором, способствующим развитию пиелонефрита, является нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках. Наложение лигатуры. на мочеточник с последующим введением в кровяное русло животных культуры кишечной палочки приводило к развитию пиелонефрита в той почке, на мочеточник которой была наложена лигатура Установлено, что нарушения уродинамики мочевыводящих путей могут быть обусловлены не только механическими моментами, но и воздействием различных факторов, в частности, женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и др. Введение подопытным животным прогестерона вызывало расширение лоханки, гипотонию ее, а также расширение верхней трети мочеточника. Кроме того, при урокине-матографических исследованиях наблюдалась гипотония и гипокин±зия лоханок и мочеточников. Введение животным эстрадиола также влекло за собой гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих путей. Микроскопически у подопытных животных наблюдались полнокровие коркового и мозгового вещества почек, расширение извитых канальцев, местами с участками дистрофии и некроза, расширение собирательных канальцев, отек мозгового вещества. При введении подопытным животным одновременно с гормональными препаратами инфекционного агента из мочи и почечной ткани этих животных высевали кишечную палочку того же серотипа, который вводили. Микроскопически на поверхности почек отмечались множественные гнойнички; при микроскопическом исследовании выявляли резко выраженный отек стромы, местами некроз извитых канальцев, крупные воспалительные инфильтраты в корковом и мозговом веществе. Проведенные исследования подтверждают, что при гормональной дискорреляции в почках возникае нарушение гемодинамики (диффузный отек стромы, коркового и мозгового вещества, дистрофические процессы в тубулярном отделе нефронов). Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что для развития пиелонефрита наряду с возбудителями инфекции необходимо нарушение уро" и гемодинамики. Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что одним из ведущих моментов, способствующих нарушению уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей в гестационном периоде, является изменение гормонального баланса организма женщины.
Как известно, во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение количественного содержания гормонов и изменение их соотношения). Установлено, например, что до 5-6-й недели беременности концентрация эстрона и эстрадиола очень незначительно превышает таковую у небеременных женщин, но уже при сроке 7-13 нед содержание эстрадиола возрастает в 19 раз. Примерно такая же зависимость наблюдается и в отношении прогестерона: до 10-й недели беременности количество его такое же, как у не- беременных в лютеиновую фазу менструального цикла, а с 11-13-й недели резко возрастает. Происходит также увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных, это бывает особенно заметным в конце второго триместра беременности Изучение состояния мочевыводящих путей по триместрам беременности и сопоставление их с количественным содержанием стеро" вдных гормонов в крови у этих беременных показало, что они имеют различные варианты и носят сугубо индивидуальный характер. Возможно, этим и объясняется тот факт, что пиелонефрит во время гестационного периода возникает далеко не у всех женщин.
Одновременно с установленной зависимостью нарушения уродинамики от количественного изменения гормонов (половых, глюкокортикоидов) и соотношения этих гормонов в организме животных отмечены и гемо-динамические нарушения в почке и верхних мочевыводящих путях. Последние приводят к гипоксии чашечно- лоханочной системы и мочеточников. Указанные расстройства обусловлены различным воздействием стеро-идных гормонов на а- и р-рецепторы мочевыводящих путей. Действие на эти рецепторы эстрогенов и прогестерона также различно. Высокий уровень прогестерона усиливает активность р-рецепторов, вызывая гипотонию и дискинезию мочевыводящих путей, а эстриол снижает а-рецепторную активность, что свою очередь приводит к тем же нарушениям. Таким образом, хотя прогестерон и эстриол воздействуют на различные рецепторные системы, эффект этих гормонов практически одинаков. Он выражается в возникновении гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников. В организме комплексное воздействие этих гормонов уравновешивает противоположную направленность действия на а- и р "рецепторы. При малейшем нарушении этого равновесия наступае расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, что особенно выражено во время гестационного процесса. Указанные изменения, вызывающие активацию р- рецепторов и инактивацию а-рецепторов, нарушают уродинамику. Вначале это выража ется кратковременной гиперкинезией и дискинезией, а затем гипотонией и гипокинезией. Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические изменения в почке. Так, снижение тонуса почечных вен вызывает венную почечную индурацию с одновременным возникновением спазма почечных артерий. Это в свою очередь способствует развитию гипоксии верхних отделов мочевыводящих путей, а гипоксия усугубляет расстройства уродинамики. В результа возникает своеобразный порочный круг (Ю. А. Пытель и др., 1974).
Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в сыворотке беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей является своеобразным биологически обусловленным <преднизо-лоновым тестом>, способствующим выявлению латентно протекающего хронического пиелонефрита или возникновению так называемого первичного пиелонефрита в геста-ционном периоде. Экспериментальные работы подтверждают возможность нарушения уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей при длительном насыщении организма подопытных животных преднизолоном (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). Возникшие во время гестационного процесса гормональные изменения вызывают также изменения в мочевом пузыре, которые проявляются в основном в виде снижени его тонуса и увеличения емкости (до 1-1,5 л). Иногда эти изменения осложняются возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогресси-рования пиелонефрита.
Нарушение оттока мочи и возникновение вследствие этого повышенного внутрилоханочного давления способствуют развитию лоханочно-почечных рефлюксов, которые также создают благоприятную почву для развития пиелонефрита. Разрыв свода чашечек как следствие лоханочно-почечных рефлюксов и возникшая в результа этого мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке, что проявляется гипоксией органа. Наличие в данной ситуации где-либо в организме гнойно- воспалительного очага может способствовать развитию в почке воспалительного процесса. В случае локализации инфекции в верхних мочевых путях пиелове-нозные рефлюксы способствуют проникновению возбудителей непосредственно в ток крови и затем возвращению гематогенным путем в почку, в которой к этому времени созданы все условия для развития воспаления. Таким образом, воспаление в почке фактичес осуществляется гематогенным путем: возбудитель инфекции из лоханки в результате рефлюкса проникает в общий ток крови по венозной системе, а затем, вернувшись п артериальной системе в ту же почку, вызывает в ней инфекционно-воспалительный процесс.
Более частая локализация воспалительного очага в верхних мочевыводящих п справа возможна вследствие расширения и варикозного изменения правой яичниковой вены, что наблюдается не только во время беременности, но и в послеродовом пери Преимущественное поражение сосудов справа объясняется рядом топографических особенностей (правая яичниковая вена имеет более короткий ствол, проходит впере мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Поскольку яичникова вена имеет с мочеточником общую соединительнотканную оболочку, то при расширении вены и повышении в ней давления, что наблюдается во время гестационного процесса, происходит сдавливание мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной, помимо нарушения оттока мочи, влечет за собой и развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативньши изменениями, вплоть до образования соединительнотканного рубца.
Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вправо вокруг продольной оси маткой наблюдается во время беременности, но не имеет ведущего значения в генезе нарушения уродинамики. Оно является лишь одним из моментов, способствующих нарушению пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Доказательством этого служат данные, полученные при урографическом исследовании мочевыводящих путей у женщин в различные сроки беременности. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей наблюдается уже при небольших сроках беременности (7-8 нед), когда еще ни о каком механическом воздействии беременно матки на мочеточник не может быть и речи.
Пиелонефрит чаще диагностируется у первобере-менных. Это можно объяснить недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. Принято считать, что многие женщины заболевают пиело-нефритом еще в детском возрасте, при этом заболевание обычно протекает латентно до наступления называемых критических периодов: становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, т. е. тех периодов, когда наиболее выражены гормональные дискорреляции.
У большинства женщин (86,8%) атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед), что объясняется значительным увеличением в этот период количества глюкокортикоидов в крови. Последнее на фоне уже имеющихс нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей, с одной стороны, способствует возникновению так называемого первичного пиелонефрита, а с другой может служить своеобразным биологически обусловленным <преднизолоновым тестом> для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.
Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни послеродового периода, т. е. в дни, характерные для возникновения и развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные беременностью, еще остаются. В эти сроки наиболее часто развивается пиелонефрит, так как в возникновении этого заболевания ведущее значение принадлежит нарушениям уродинамики и наличию источника инфекции в организме.
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.
Острый пиелонефрит беременных и родильниц протекает как тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов, при этом последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.
В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединя локальные. Локальная симптоматика гестационного пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать перехо воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.
Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.
При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненност напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничным мышцами и спереди соответственно верхней <мочеточниковой> точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больн имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явления, особенно часто после родов. Во время беременности подобная локализация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецистита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных случаях представляет известные трудности, так как патологические изменения в моче в начале заболевания могут отсутствовать.
Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - явление весь частое. Однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболева ния, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины сразу ставят диагно хронического пиелонефрита.
Во время беременности и в послеродовом периоде хронический пиелонефрит часто является следствием пиелонефрита, перенесенного в детском возрасте. Такое заболевание в течение длительного времени имело латентный характер, а гестацион процесс служит провоцирующим фактором. Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хронического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это объясняется степенью распространения воспалительного процесса и наличием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, симптоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев заболевание с самого начала протекает как хронический процесс.
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе у 46 68% больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит. Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области> высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хрд-моцистоскопии. По мнению К. А. Великанова (1972), для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострении заболевания. Для хронического пиелонефрита присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1г/л,или 1%о), лейкоцитурия, микрогематурия. У значительного количества больных наличие гипертонии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом легкой и средней тяжести. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений тяжелой гипертонии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертонией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертонию у 32-60% небеременных больных. Гипертония при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки.
В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется призн ками, связанными с гипертонией и хронической почечной недостаточностью. Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестаци" онных пиелонефритов являются клинические, лабораторные и эндоскопические методы исследования.
Клиническая картина гестационвого пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпаци и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних моч выводящих путей не вызывает значительного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевыводящих путей. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефро-литиазе.
Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторным методам исследования.
В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 11,3 103, нейтрофиль-ный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л, 10 г%). Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликвидации острых явлений воспалительного процесса в почках.
В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового баланса, проявляющееся не столько гипопроте-инемией, сколько диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов.
При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки кров по мере выздоровления отмечается нормализация содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азотемию ликвидировать значительно труднее.
Для хронического пиелонефрита характерна гипосте-нурия при исследования мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных.
Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Большое значение имеет правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний производить катетеризацию мочевого пузыря.
При обнаружении патологических элементов в анализе мочи исследование необходимо повторить в двух ее порциях - первой и второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указывает на локализацию воспалительного процесса в уретре или половых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях мочи дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевыводящих путей. В таких случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковым катетером. Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Исследования последних лет показали, что наличие так называемых активных лейкоцитов .в моче при качественном анализе ее не является патогномоничным для пиелонефрита вообще и гестационного пиелонефрита в частности. <Активные> лейкоциты могут встречаться в моче при гнойно-воспалительных процессах мочевыводящих путей любой локализации, в том числе и при воспалительных заболеваниях почек. По числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности воспалительного процесса: чем больше <активность> лейкоцитов, тем острее воспаление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи <активных> лейкоцитов, как клеток Штернгейме-ра-Мальбина, еще не дает права ставить диагноз пиелонефрита, является лишь основанием для дальнейших исследований. В сомнительных случаях следует произвести раздельное взятие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см). Наличие в полученных порциях мочи повышенного количества лейкоцитов (по методу Нечипоренко) указывает на пиело-нефрит, а соотношение <активных> и неактивных лейкоцитов - на его активность. Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Известно, что бактериурия неравнозначна пиело-нефриту и что она может исчезнуть, не вызвав воспалительных изменений в почках. Однако бадстериурию не следует рассматривать как безразличное явление, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 105 микробных тел Помимо количественного определения бактериурии, необходимы идентификация возбудителей инфеющи и определение их чувствительности к различным антибиотикам. Следует обратить внимание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует лейкоцитурии. Это в известной степени можно объяснить, тем фактом, что беременные нередко самостоятельно принимают различные антибиотики и другие антимикробные препараты.
При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде - эк-скреторная урография.
Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное вьаделение индигокармина из устья одного из мочеточни ков, то это является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих путях, не обусловленного беременностью. Поскольку в первом триместре категорически противопоказано рентгенологическое обследование, то уточнить диагноз не представляется возможным. Существующий воспалительный процесс в ^мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности. Поэтому при данной ситуации в ряде случаев показано прерывание беременности. Предпринятое после прерывания беременности тщательное урологическое обследование позволяет обычно уточнить диагноз и провести необходимую терапию. Вопрос о возможности наступления последующей беременности надо решать в каждом случае индивидуально.
Больная 20 лет. Беременность первая. В анамнезе никаких заболеваний, кроме детских инфекций. При срок±^ беременности 9 нед перенесла атаку острого пиелонефрит а, после которого появились головные боли, быстрая утомляемость, гипертензия (артериальное давление 180/100-190/110 мм рт. ст.). При клиническом обследовании выявлено нарушение функции правой почки. Произведено прерывание беременности. При ангиографии обнаружена аномалия развития сосудов правой почки. Произведена корригирующая операция. Через год после операции признаков пиелонефрита нет, разрешена беременность, которая закончилась рождением живого ребенка. Осложнений во время беременности и родов не наблюдалось.
Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, та для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. Исследования последних лет позволяют утверждать, что пиелонефрит во втор и третьем триместрах беременности обычно бывает двусторонним. Это подтверждаетс результатами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников (лейкоцитурия, бактериу-рия).
Как уже отмечалось, при подозрении на пиелонефрит родильнице необходимо произвести экскреторную уро-график>. Замедленная эвакуация контрастного веществ изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей при наличии лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита.
Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг о друга чашечек почек. По мере прогрессирования пиело-нефритического процесса, чт часто наблюдается по окончании послеродового периода, происходит сморщивание почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает гипоплазированную почку: сближение малых чашечек, сжатие их и лоханки (результат склероза), атроф почечной ткани и почечного синуса. При сморщенной почке выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует.
Экскреторную урографию необходимо произвести женщинам, перенесшим пиелонефрит во время беременности. Основная цель такого исследования - выявлени органических изменений (гидронефроз, нефролитиаз, аномалия развития), которые могли способствовать развитию пиелонефрита во время беременности.
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится .дифференцировать от хронического гломерулонефрита. Латентные формы течения обоих заболеваний имеют общие черты, а клиническая картина характеризуется нередко только небольшой протеинурией. Определенное значение имеют данные анамнеза. Гломерулонефрит возникает обычно до беременности, пиелонефрит в 20% случаев развивается во врем нее. Гломерулонефрит обостряется во время беременности редко. Пиелонефрит обостряется часто, особенно во втором триместре, реже в третьем. Обострения в первом триместре беременности, когда еще нет гормональных сдвигов в организме и морфологических изменений мочевыводящих путей, обычно являются проявлением ранее существовавшего заболевания.
При всех заболеваниях почек в дифференциальной диагностике важную роль играют результаты исследова-:ния функции почек. Количество выделенной за сутки мочи, как правило, уменьшено у больных нефротической и смешанной формами гломерулонефрита и нормально при пиелонефрите, если при этом не присоединяется поздний токсикоз беременных.
Большое значение имеют данные исследования мочи. Протеинурия закономерно наблюдается при обоих заболеваниях почек (у 84% больных гломерулонефритом и 62% больных пиелонефритом), но пиелонефриту Свойственна Протеинурия меньше 1 г/л (1%о), а при гломеруло-нефрите она обычно значительнее. Определение количества белка в суточном объеме мочи имеет не только дифференциально-диагностическое, н и прогностическое значение. Выделение белка более 3-4 г в сутки обычно приводит тяжелой гипотрофии плода. Dutz (1966) считает продолжение беременности противопоказанным при суточной потере белка с мочой более 5 г. Постоянная гематурия отмечается более чем у половины больных гломерулонефритом и редко имеет место при пиелонефрите. Постоянная циливдрурия также наблюдается у половины больных гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при этом заболевании мочой выделяется мало белка. При помощи пробы Каковского-Аддиса или Нечипоренко пиурия была выявлена нами у 75% больных хроническим пиелонефритом, а гематурия у 65% больных хроническим гломерулонефритом. Следу- ет иметь в виду ограниченность возможностей методов количественного изучения осадка мочи, так как они неспецифичны. Гематурия, например, встречается не толь при гломерулонефрите, но и при уролитиазе, гипертоническом артериолосклерозе, а пиурия - не только при пиелонефрите, но и при туберкулезе почек. Поэтому пробы Каковского-Аддиса и Нечипоренко имеют дифференциально-диагностическое значение только в комплексе с другими методами исследования. Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит может привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких случаях используют провокационные пробы: пирогенную и преднизолоновую. Во время беременности они применяются редко. MacFadyen, Mc-Callum (1967) считают, что пирогенный тест позволяет выяви пиелонефрит при гипертонии неясной этиологии у беременных. Мы его не используем так как пирогенный тест с пирексалем часто дает осложнения: лихорадку, диспепсические расстройства, озноб и др. В преднизоло-новом тесте нет необходимости, поскольку во время беременности увеличивается секреция стероидны гормонов надпочечников. Кроме того, пред низ слоновая проба ненадежна (в 50% случаев показатели ошибочны).
Определение клеток Штернгеймера-Мальбина или <активных> лейкоцитов в последнее время не используется для целей дифференциального диагноза, так как в яснено, что эти элементы появляются в моче при воспалительном процессе в мочевыводящих путях любой локализации.
Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формулы мочи: при пиело-нефрите преобладают нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите-лимфоциты.
Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 105 микробных тел. Такая бактериурия характерна для пиедонефри При гломерулонефрите бактериурия наблюдается крайне редко, а при позднем токсикозе беременности она также не выявляется. Таким образом, количественное определение микробов в моче может служить дифференциально-диагностическим признаком только в тех случаях, когда необходимо выяснить причину умеренной протеинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломерулонефрита, латентно текущий пиелонефрит, не-фропатия). Правда, у больных пиелонефритом бактериу-рии может не быть, если они до обследования получали антибактериальную терапию, или же имеется препятствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае наблюдаются обычно тяжелое состояние, лихорадка,- озноб, боли пояснице). Мы обнаружили бактериурию у 65% больных пиелонефритом.
Бактериурия может быть и <бессимптомной>. В этом случае никаких других признаков пиелонефрита (пиурия, <активные> лейкоциты, гипостенурия и др.) выяви не удается и, если в анамнезе отсутствуют указания на заболевание мочевыводящих путей, нет оснований для диагноза пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия вст чается во время беременности у 4-9,6% женщин.
Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных функций почек. При хроническом пиело" нефрите рано нарушается концентрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите - фильтра-ционная. С помощью пробы Зимницкого гипостенурия была выявлена нами у 60% беременных больных пиелонефритом и 15% больных гломерулонефритом. При исследовании клиренса эндогенного креатинина уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку беременности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86% больных гломерулонефритом и у 60% больных пиелонефритом.
Основные показатели, помогающие дифференцировать хронический пиелонефри и хронический гломеруло-нефрит, приведены в табл. 7.
Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом> имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, не оказывает существенного влияния на течение беременности. женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невы- нашивание беременности, причем прерывание беременности происходит в средние сроки (16-24 нед). По данным литературы, поздние выкидыши наблюдаются у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 12 (25%) женщин. У наблюдавшихся нами женщин с хроническим пиелонефритом выкидышей не ' было, а преждевременные роды произошли у 9% больных. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы токсикозов беременных, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Поздние токсикозы у беременных с хроническим пиелонефритом - явление довольно частое. По данным некоторых авторов, поздние токсикозы при хроническом пиелонефрите отмечаются у 44-80% больных. Поздние токсикозы развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Мы наблюдали развитие позднего токсикоза у 41% женщин (водянка беременны ху 16%, нефропатия у 25%).
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), приче у значительного числа рожениц.
Беременным с пиелонефритом назначают диету, содержащую в сутки до 2000- 2500 кал, причем качественный состав пищи не отличается какими-либо особенностями. Жидкость ограничивать не следует.
В острой стадии заболевания количество жидкости при восстановленном отто мочи из верхних отделов мочевыводящих путей может быть увеличено до 2,5-3 л в сутки (включая и трансфузионную терапию).
Во время обострения пиелонефрита и в период ремиссии полезно пить клюкве морс, в котором много бензойнокислого натрия. Последний в печени под действием энзима глицина превращается в гиппуровую кислоту, которая оказывает бактерицидн действие в почечных тканях.
Больные пиелонефритом в отличие от больных гломерулонефритом не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме. Следует лишь учитывать функциональную способность почек и возможность нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. При хроническом пиелонефрите необходимо также обращать внимание на возможность присоединения позднего токсикоза беременных, при котором требуется ограничение количества жидкости. Кроме того, ограничение жидкости показано при двустороннем процессе в почках, протекающем, как правило, с нарушением их функции. При появлении отеков следует отказаться от обильного введения жидкости
Статья прислана Н.А. Ящиковым
Содержание
Информация
