Туберкульоз – хвороба соціальна, яка відображає соціально добробут народу, а також ступінь розвитку охорони здоров‘я, в тому числі і фтизіатричної служби.

За останні три десятиріччя великі успіхи досягнуті в лікуванні туберкульозу нирок. Летальність знижено з 50 до 2-3 %. Однак, широке впровадження специфічної хіміотерапії туберкульозу нирок не вирішило повністю проблеми боротьби з цим захворюванням. Кількість випадків туберкульозу, що знов реєструються, не тільки істотно не зменшується, але й відмічено відносне зростання частоти туберкульозу нирок.

Наприкінці ХХ століття туберкульоз залишається самим розповсюдженим інфекційним захворюванням з важким перебігом, високою смертністю та інвалідністю. Навіть в найбільш розвинутих в економічному відношенні країнах з високим рівнем життя протягом останнього десятиріччя спостерігався зріст захворювання. У 1993 році ВООЗ констатувала, що починається епідемія Тbc та визначила її як глобальну загрозу, яка в більшості країн вийшла з-під контролю. Епідеміологічний стан на Україні також погіршився. З кожним роком кількість захворівших на туберкульоз збільшується на 30% і складає 65 на 100 000 тисяч населення. Статистика свідчить, що на Україні щоденно реєструється 82 нових випадки захворювання на туберкульоз, 30 хворих туберкульозом помирає. За цей час смертність зросла більше ніж в 1,5 рази і складає 14,1:10 000. Так в 1995 році померло 7331 чоловік.

Таким чином, проблема ниркового туберкульозу як і раніше залишається актуальною і потребує подальшого вивчення не лише в лікувальному, але й в діагностичному, та профілактичному аспекті. На протязі останніх десяти років туберкульоз залишається самим розповсюдженім інфекційним захворюванням з важким перебігом, високою смертністю і інвалідністю. Навіть в найбільш розвинутих в економічному відношенні країнах з високим рівнем життя спостерігається ріст захворювання.

Етіологія туберкульозу сечової системи, як і туберкульозу інших органів, на цей час твердо встановлена. Основний шлях розповсюдження – гематогенний. В період первинної генералізації туберкульозного процесу, коли багато які органи інфікуються мікобактеріями туберкульозу, що потрапляють в течію крові із первинного туберкульозного комплексу в легенях та бронхіальних лімфатичних вузлах, вражаються й обидві нирки. Початково утворюються найбільш дрібні туберкульозні осередки у кірковому шарі нирки.

При високій опірності організму діється загоєння цих осередків і в подальшому протягом всього життя вони себе клінічно не виявляють. Але іноді при несприятливих умовах (ослаблення організму, особа вірулентність інфекції) повного загоєння не відбувається: процес прогресує в одній нирці чи залишається в затихлому стані. Більш часто процес розвивається в одній нирці, тоді як в іншій він затихає і спочатку не дає клінічних прояв.

Двобічний туберкульоз нирок відмічається приблизно у третини хворих. Встановлено, що важливе значення в розвитку туберкульозу нирок мають місцеві патогенетичні фактори, зокрема порушення пасажу сечі з нирок.

Поширення туберкульозного процесу у межах нирки (рис.28) відбувається в направленні від кіркового шару до чашечок та миски, довгий час не виходячи за межу паренхіми. При прогресуванні патологічний процес досягає верхівки піраміди, т. б. ниркового сосочка. Відбувається укривання виразками сосочка, а потім уражається слизова оболонка чашечок та миски. Далі процес поширюється по сечоводу і, часто, вражає сечовий міхур. Улюбленим місцем локалізації є передміхуровий відділ сечоводу, де спочатку виникає специфічна запальна інфільтрація, а потім на її підставі рубцеве звуження сечоводу. У подальшому аналогічний процес розвивається в сечовому міхурі, що веде до його зморщування.

Таким чином, основним шляхом потрапляння туберкульозної інфекції до обох нирок нині визнається гематогенний.

Імунітет. Стійкість до туберкульозу – результат складних реакцій, які до теперішнього часу ще недостатньо зрозумілі і які не дають такого високого ступеня захисту, як при дифтерійній імунізації. Під час первинного інфікування мікобактерії захоплюються макрофагами, що примушує їх продукувати антигени, які є специфічними рецепторами на Т-лімфоцитах у поєднанні з людським лейкоцитарним антигеном – глікопротеїном на поверхні макрофагів. Активовані Т-клітини продукують інтерлейкин-1 і 2. Збільшення кількості лімфокинів сприяє:

стимуляції В-клітин, що веде до продукування антитіл;

індукує реакції гіперчутливості;

активації цитотоксичних клітин;

пригніченню макрофагової активності.

Пригнічення Т-клітин може стимулювати збільшення мікобактеріальних антигенів.

Первинні патоморфологічні зміни при туберкульозі нирок локалізуються в кірковому шарі нирки. Виявляються вони лише при ретельному гістологічному дослідженні кіркової речовини нирки. При цьому знаходять типові туберкульозні горбики, що складаються з епітеліоїдних та гігантських клітин Пирогова-Лангганса. Це, так звані, субклінічні зміни у нирках.

Якщо туберкульоз переходе у клінічну стадію, морфологічно це виражається в утворенні специфічного запального інфільтрату, що переходе із кіркового шару нирки на мозковий. Відбувається зруйнування ниркових канальців, і, як свідоцтво, з’являються перші зміни в сечі: еритроцити, лейкоцити, білок, часто виявляються й мікобактерії туберкульозу.

При подальшому прогресуванні процес уражає ділянку сосочка (специфічний папіліт), а потім виникає укривання виразками слизової оболонки чашечок та миски. Розвиток деструктивних змін в ділянці сосочка та склепінь чашечок призводить до утворення порожнини – каверни. В інших випадках утворення каверни обумовлено казеозним (сирнистим) розпадом осередку туберкульозної інфільтрації у кірковому шарі нирки. Каверна може єднатися з чашечкою вузьким звивистим ходом і тому погано або зовсім не випорожнюється.

Під час згасання процесу може відбутися звапніння казеозних осередків (петрифікати). Як тільки відбувається випорожнення каверни та її очищення, може настати самовилікування.

У випадках туберкульозу нирки, що протікають несприятливо виникає подальше порушення паренхіми: каверни збільшуються, зближаються друг з другом (полікавернозний туберкульоз нирки), а в подальшому зливаються в єдину мішкоподібну порожнину – туберкульозний піонефроз.

Специфічним для патоморфологічної картини туберкульозу є звапніння запальних осередків – петрифікатів. Вони можуть бути одиничними, множинними, а зрідка звапнюванню піддається уся нирка цілком. У глибині петрифіката може приховуватися процес з життєвоздатними мікобактеріями туберкульозу, які збереглися.

Іншим кінцем туберкульозу нирки, що далеко зайшов, є, так звана “ауто нефректомія”, тобто відключення нирки від сечової системи внаслідок рубцевої облітерації сечоводу.

Таким чином, основне значення для прогнозу має своєчасне розпізнавання туберкульозу нирки.

Найбільш прийнятна і в достатньому ступені задовольняє практиків класифікація, що запропонована В.Д. Грундом (1969).

I.Клініко-рентгенологічні форми туберкульозу нирок:

Туберкульоз ниркової паренхіми (без видимих рентгенологічних змін).

Туберкульоз ниркового сосочка (папіліт).

Обмежено-кавернозний туберкульоз нирки.

Тотально-кавернозний туберкульоз (піонефроз).

II. Фази туберкульозного процесу.

Відкритий туберкульозний процес.

Виключення

Звапнювання

Ш. Бацилярність: наявність або відсутність туберкульозних мікобактерій.

ІV. Функціональний стан нирки.

Функція не порушена.

Функція знижена.

Функція відсутня.

V. Ускладнення:

пієлонефрит,

нефролітіаз,

гіпертензія,

амілоїдоз та ін.

Сечостатевий туберкульоз характеризується недостатньою специфічністю та патогномонічністю симптоматики. Довгочасно туберкульоз нирки протікає під маскою інших захворювань або безсимптомно до тих пір, доки процес не розповсюдиться на сечовий міхур (рис.27) . Але і в цьому випадку порушення акту сечовипускання, які мають місце, розцінюють як банальний цистит.

Найбільш частим суб’єктивним проявленням туберкульозу нирок буває біль в поперековій ділянці, частіше тупий, скімливого характеру.

Іншим частим із ранніх симптомів туберкульозного процесу в нирках є порушення акту сечовипускання. Вони, як правило нечітко виражені і виникають після провокуючих моментів (переохолодження, порушення режиму харчування) та швидко зникають.

Лише багато місяців по тому хворі відмічають зниження працездатності, підвищену стомленість. Наростаюча інтоксикація викликає погіршення апетиту та схуднення.

Найбільш важливим з об’єктивних симптомів туберкульозу нирок і сечового міхура є піурія кислої реакції сечі. Цей симптом при нелікованому туберкульозі нирок зустрічається у 100% випадків. Піурія носить стійкий характер та не піддається звичайній (неспецифічній) терапії, яку проводять, коли припускають пієлонефрит або цистит. Менш постійним симптомом туберкульозу сечової системи є мікрогематурія. Наявність цього симптому потребує ретельного пошуку в сечі мікобактерій туберкульозу, що безсуперечно підтвердить діагноз туберкульозу. Слід пам’ятати, що непостійний симптом і навіть найбільш чутлива біологічна проба (щеплення осаду сечі морським свинкам) дозволяє вірогідно встановити діагноз лише у 70% випадків.

Необхідно звернути увагу до інших вірогідних симптомів туберкульозу нирок. До них належать специфічні зміни зі сторони слизової оболонки сечового міхура.

Так, при цистоскопії у хворого туберкульозом сечової системи можна виявити туберкульозні бугорки, що мають вид “просяних” підвищень над слизовою оболонкою, які оточені обідком гіперемії. Бугорки звичайно розташовані групами та локалізуються навкруги судини. При далекосяжних змінах слизової оболонки сечового міхура виявляються укривання виразками, пухлиноподібні грануляції в дільниці устя сечоводу. Устя сечоводу може бути розширено, зіяє та підтягнуто назад.

Рентгенологічна картина туберкульозу нирки та сечового міхура (рис.29,30) складається з ряду ознак. При початкових формах процесу – це деформація чашечок та миски інфільтратом, який розвивається у паренхімі нирки; нечіткі контури сосочків (папіліт), утворення додаткових порожнин, що відходять від чашечок (каверна, яка починається).

Найбільш характерним симптомом туберкульозу нирки являється чітко означена каверна у вигляді округлої порожнини, яка з’єднується з чашечково-мисковою системою вузьким звивистим ходом. При полікавернозному процесі виявляється кілька таких порожнин.

Следующая страница (2/3)