Страница: 1/5
"Урологія. Курс лекцій".
Навчальний посібник за ред. проф. Ф.І.Костєва, Одеса, 2004
Пухлини нирок, сечовивідних шляхів і яєчка.
Нирково-клітинний рак (НКР) – поширене онкологічне захворювання, що складає 3% від усіх злоякісних новоутворень у дорослих. НКР складає 85% від усіх первинно злоякісних пухлин нирки.
Етіологія НКР остаточно не вивчена, єдиним достовірним чинником ризику є паління. Існує підвищений ризик захворювання в пацієнтів із хворобою Von Hippel-Lindau, підковоподібними нирками, полікістозом і придбаними кістами нирок, що супроводжуються уремією.
Клінічні прояви захворювання на ранніх стадіях досить бідні. Класична тріада симптомів типових для НКР (біль, гематурія, пухлина) – ознака запущеного захворювання і зустрічається в 10 – 15% хворих. Найбільше значимим симптомом є моносимптомна гематурія. З цього випливає висновок, що кожний пацієнт, що звернувся з приводу моносимптомної гематурії, повинний бути детально обстежений із метою виключення пухлини нирок і сечовивідних шляхів.
Пацієнти з метастатичним ураженням скаржаться на біль в кістках, задишку, кровохаркання. НКР може проявитися у вигляді паранеопластичних синдромів, таких як еритроцитоз, гіперкальциемія, гіпертензія. Іноді першим симптомом хвороби, що змушує хворого звернутися до лікаря, є симптоматичне варікоцеле на стороні ураження, що пов’язано з пухлинною інвазією судин або порушенням венозного кровообігу внаслідок регіонального лімфаденіту.
Поява варікоцеле, особливо праворуч, у осіб середнього віку і старіше завжди підозріло на пухлину нирки. У цьому випадку у більшості хворих варікоцеле практично не зникає в горизонтальному положенні.
При патологічному розриві нирки, ураженої раком, позачеревинна гематома також може розцінюватися як місцевий симптом.
Особливе місце в клінічній картині раку нирки займають симптоми його метастазування. Це обумовлюється двома моментами: 1) частина хворих до моменту встановлення діагнозу вже має віддалені метастази, а в іншої частини пацієнтів симптоми метастазів є першими ознаками захворювання; 2) особливістю метастазів рака нирки є можлива їх солітарність. Остання обставина особливо важлива, тому що багато в чому визначає тактику оперативного лікування, значно розширюючи її можливості.
Звичайно першим проявом метастазів рака нирки в легені є кашель і кровохаркання. Рентгенологічно метастази мають кулясту форму. Множинні метастази нагадують картину запалення легень чи туберкульозу.
Метастази раку нирки у кістки звичайно проявляються біллю, часто інтенсивною, котру нерідко вважають проявом радикуліту. Унаслідок метастазу в хребет може розвитися нижня параплегія з порушенням функції тазових органів. Відомі випадки патологічних переломів на місці метастазу рака нирки в плечову, стегнову кістки, ребра.
Метастази в печінку зустрічаються при раку нирки нерідко. Звичайно вони не виявляють себе клінічно, функція печінки може бути не порушена. У подальших стадіях раку нирки множинні метастази в печінку виявляються жовтяницею.
Метастази у головний мозок спостерігаються відносно рідко. Найбільш раннім із симптомів є стійкий головний біль. Метастаз раку нирки в головний мозок може привести до геміплегії. Спостерігається метастазування й у спинний мозок, але це буває дуже рідко і, як правило, супроводжується болем, парезом і плегєю кінцівок.
Знання симптоматики і клінічного плину метастазів рака нирки важливо, оскільки нерідко їх одиночний характер у кожнім конкретному спостереженні обумовлює можливість їх оперативне лікування.
Обстеження хворого з підозрою на НКР починається з ультразвукового дослідження як самого інформативного (діагностична цінність досягає 95-100%) і малоінвазивного методу дослідження.
У випадку звертання хворого з приводу моносимптомної гематурії першочерговим є ендоскопічне дослідження з метою верифікації джерела кровотечі.
Викиди крові з одного вічка сечоводу є цінним симптомом, що відразу позначає "зону інтересу".
При ультразвуковому дослідженні НКР має свої чіткі ознаки - це об’ємне утворення, пов’язане з ниркою, що часто змінює морфологію чашечно-мискової системи. Звичайно внутрішня структура неоднорідна, контури нечіткі. Утворення може бути ізоехогеним, гіперехогеним або гіпоехогенним в залежності від гістологічної структури пухлини. Сучасна діагностична апаратура дозволяє діагностувати пухлину до 1 см діаметром, чітко провести диференціальну діагностику між пухлиною і простою кістою нирки. Можливості ультразвукової діагностики дозволяють виявляти НКР на доклінічній стадії. До 50% хворих, лікованих із приводу НКР, виявляються під час скринінгових УЗД на доклінічних стадіях захворювання.
При виявленні НКР необхідно провести обстеження для визначення клінічної стадії захворювання і підготування до хірургічного методу лікування. Обстеження включає: збір анамнезу, фізикальне дослідження, клінічні аналізи крові, ниркові і печінкові функціональні тести, аналізи сечі, рентгенографію грудної клітини.
Найбільше значення для визначення клінічної стадії захворювання має комп’ютерна томографія (КТГ) або магнітно-резонансне дослідження (МРД) (рис.43) .
У задачу КТГ або МРД ставиться уточнення поширення НКР в органи і на навколишню клітковину, сусідні органи, наявність або відсутність регіонального лімфаденіту, наявність пухлинної інвазії ниркової або порожнистої вени. У тих випадках, коли за даними КТГ передбачається інвазія порожнистої вени необхідно виконання нижньої контрастної венокавографії.
Ниркова ангіографія необхідна хворим із пухлинною інвазією порожнистої вени, або в разі потреби резекції нирки при НКР єдиної нирки, а також при вираженому дефіциті функції контрлатеральної нирки.
Стадії нирково-клітинного раку (рис.42)
Невеличка пухлина, мінімальна зміна контурів нирки - ТΙ
Велика пухлина, зміна контурів нирки - Т2
Поширення пухлини на навколониркову жирову клітковину -Т3а
Поразка пухлиною ниркової вени - Т3в
Піддіафрагмальна поразка порожнистої вени - Т3с
Поширення на оточуючі структури - Т4а
Ураження верхньої порожнистої вени - Т4в
Лімфовузли не уражені - N0
Уражено один лімфовузол - NΙ
Поразка багатьох лімфовузлів - N2
Нерухомі лімфовузли - N3
Віддалені метастази - МΙ
Єдиним радикальним методом лікування НКР є хірургічне лікування. Радикальна нефректомія (рис.44,45,46) – операція вибору в хворих локалізованим одностороннім НКР і з нормальною функціонуючою ниркою з протилежної сторони. Радикальна нефректомія містить у собі видалення всієї нирки в межах фасції Герота, надниркова залоза теж видаляється, якщо уражений верхній полюс нирки. Думки про переваги виконання регіональної лімфаденектомії суперечливі, остання частіше виконується з метою інтраопераційного уточнення стадії захворювання. Радикальна нефректомія повинна виконуватися із суворим дотриманням правил онкології - перев’язки магістральних судин нирки до виділення пухлини. З цією метою найбільш поширені торакоабдомінальний і трансперитонеальний доступи до нирки, що дозволяють дотримати цього найважливішого правила.
П’ятилітня виживаність у хворих із ТΙ і Т2 - 70-80%. При залученні в процес навколониркової жирової клітковини 60-70%, ниркової вени 50-60%, порожнистої вени – 40-50%, регіональних лімфовузлів – 5-20%, навколишніх органів – 0-5%, при наявності віддалених метастазів – 0-5%.
У хворих із метастазами НКР нефректомія є паліативним лікуванням і застосовується при важких ускладненнях, пов’язаних із місцевими проявами. У деяких випадках альтернативою є емболизація судин нирки.
В даний час багато урологів вважають, що при значно зрослих можливостях анестезіології і техніки операцій можна вважати однозначно – у будь-якому випадку, коли мається шанс видалити пухлину, треба оперувати. Видалення великих пухлин у хворих із метастазами доцільно по наступним розуміннях:
1. Нефректомія ліквідує обтяжуючі симптоми захворювання і значно поліпшує якість життя. Як правило, припиняються болі, озноби, з’являється апетит.
2. Операція ліквідує ускладнення, зв’язані з розпадом пухлини (кровотечі, інтоксикація).
3. Видаленням основного масиву пухлини створюються більш сприятливі можливості наступної хіміо- та променевої терапії.
В останні десятиліття, у зв’язку із широким впровадженням у практику ультразвукових методів дослідження, стала можливим діагностика пухлин нирки в ранніх стадіях і виникло запитання про застосування органозберігаючих операцій. Серед органозберігаючих операцій перевага віддається резекції нирки. Енуклеація пухлини з онкологічних позицій неприпустима, тому що вона не гарантує радикалізації операції.
В даний час при обговоренні цієї проблеми на Європейських конгресах урологів прийшли до наступної угоди: резекція при раку однієї нирки і другій здоровій можливо при пухлині до 3 см у діаметрі. При пухлині від 3 до 5 см у діаметрі операція можлива у хворих з однією ниркою. Якщо діаметр пухлини перевищує 5 см, резекція нирки не доцільна.
У хворих з одиничними операбельними метастазами виправдане хірургічне лікування з видаленням первинного і метастатичного осередків. У цих випадках 5-літня виживаність складає 30-35%. Відповідно до багатьох існуючих методик лікування метастатичного НКР, потрібно видалення первинної пухлини, проте перевагу виконання нефректомії не доведено. Метастази виявляються приблизно в однієї третини хворих при первинній діагностиці. Застосування різноманітних гормональних і цитотоксичних хіміопрепаратів у якості монотерапії й у різноманітних комбінаціях дає позитивний ефект менше ніж у 15% випадків. НКР не є чутливим до променевої терапії, проте, цей метод може бути застосований як паліативний при наявності важкої симптоматики обумовленої наявністю метастазів (метастази в кістки).
Підбадьорюючі результати отримані при застосуванні імунотерапії - інтерфероном й інтерлейкіном-2. Виявлено чутливість у 30 - 40% випадків.
Содержание
Информация
