Проф. Іванов Д.Д. (кафедра нефрології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика)

В травні 2004 року Європейська асоціація нефрологів, діалізологів і трансплантологів (ERA-EDTA) опублікувала нову настанову щодо діагностики та лікування анемії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Представлені рекомендації узагальнили світовий досвід з цієї проблеми та є другою редакцією після аналогічного документу 1999 року. Нижче наведені основні положення цієї настанови.

Розділ І. Визначення анемії.

У всіх пацієнтів з хронічною анемією слід визначати доцільність можливого лікування незалежно від стадії хронічного захворювання нирок (ХЗН) чи необхідності замісної терапії.

Анемією у пацієнтів з ХЗН вважається зниження гемоглобіну більше, ніж на 2 сигми (95%) від нормальних значень в популяції, а саме:

• менше 115 г/л у дорослих пацієнток жіночої статі
• менше 135 г/л у дорослих чоловічої статі
• менше 120 г/л у чоловіків старше 70 років (рівень доказовості В)

До призначення специфічного лікування еритропоетинстимулючим агентом (ЕСА) у пацієнтів з анемією на тлі ХЗН слід провести клінічні і діагностичні дослідження, які дозволять обґрунтувати тактику лікування і визначити існуючі дефіцити (наприклад, заліза).

Для діагностики анемії використовуються слідуючі лабораторні параметри:

• концентрація гемоглобіну - для встановлення ступеню анемії
• MCV (середній об'єм еритроциту) та MCH (середній вміст гемоглобіну в еритроциті) - для визначення типу анемії
• абсолютне число ретикулоцитів - для оцінки активності еритропоезу
• вміст феритину плазми/сироватки - для визначення депо заліза
• відсоток гіпохромних еритроцитів або сатурація трансферину чи вміст ретикулоцитів - для оцінки функціональної доступності заліза
• С-реактивний білок плазми/сироватки - для визначення запалення (рівень доказовості В)

У пацієнтів, що отримують діаліз, повинні враховуватись частота діалізу і діалізна доза.

Більш поглиблене дослідження причин анемії передбачає діагностику клінічних станів і визначення наступних лабораторних параметрів:

• виявлення прихованої гастроінтестинальної кровотечі
• визначення концентрації вітаміну В12 сироватки крові і фолієвої кислоти еритроцитів
• визначення концентрації інтактного паратгормону сироватки/плазми крові (іПТГ)
• дослідження лейкоцитарної формули та вмісту тромбоцитів
• проведення гемолітичних тестів (гаптоглобін сироватки/плазми, ЛДГ, тест Кумбса)
• визначення білку плазми/сироватки і/або сечі
• визначення альбуміну сироватки
• проведення електрофорезу гемоглобіну і дослідження кісткового мозку у вибраних випадках.

Діагноз анемії, яка з найбільшою імовірністю є еритропоетиндефіцитною, встановлюється за наявності значного порушення функції нирок і відсутності інших причин анемії, ніж ХЗН.

Розділ ІІ. Цільові значення в лікуванні анемії.

Рекомендації ІІ.1

В лікуванні анемії у пацієнтів з ХЗН цільовим гемоглобіном є рівень більше 110 г/л (гематокрит більше 33%), які повинні бути досягнуті не пізніше 4-х місяців після початку лікування незалежно від віку, статі і раси пацієнта. Подальший приріст гемоглобіну визначається індивідуально, враховуючи стать, вік, расу, активність пацієнта і супутню патологію. Пацієнтам із дуже низьким гемоглобіном стартове лікування призначається з метою найшвидшого досягнення цільового гемоглобіну із приростом 10-20 г/л/місяць.

У пацієнтів, що отримують діаліз, не бажано перевищувати концентрацію гемоглобіну понад 140 г/л у зв'язку із ефектом його підвищення в постдіалізному періоді за рахунок гемоконцентрації. Зазначено, що у пацієнтів, які отримують діаліз, дослідження гемоглобіну проводиться в пробі крові до початку проведення сеансу діалізу.

Оптимальна концентрація гемоглобіну залежить від супутніх ко-морбідних станів. У пацієнтів із важкою кардіоваскулярною патологією (клас ІІІ NYHA) до ліквідації виражених серцевих симптомів не рекомендується перевищення гемоглобіну понад 120 г/л (рівень доказовості А). До отримання заключних даних, слід з обережністю перевищувати рівень гемоглобіну 120 г/л у пацієнтів із діабетом, особливо із ураженням судин. У пацієнтів із хронічною гіпоксимічною хворобою легень доцільно досягати вищого рівню гемоглобіну. У пацієнтів з ХЗН та серпоподібно-клітинною анемію титрування ЕСА слід проводити таким чином, щоб рівень гемоглобіну S не перевищував 30%. Навіть при застосуванні великих доз ЕСА у цих пацієнтів важко перевищити гемоглобін 70-80 г/л за рахунок деструкції еритроцитів під час процедур діалізу. Наведений цільовий гемоглобін не використовується як цільовий у пацієнтів, що отримують гемотрансфузії.

Рекомендації ІІ.2

Пацієнти із ХЗН повинні мати збалансований залізний статус або достатньо заліза, щоб підтримувати концентрацію гемоглобіну понад 110 г/л і гематокрит ? 33%. Для досягнення цільового гемоглобіну слід призначати терапію препаратами заліза для забезпечення:

• сироваткового феритину більше 100 мкг/л
• кількості гіпохромних еритроцитів менше 10% (або сатурації трансферину більше 20% або концентрації гемоглобіну ретикулоцитів більше 29 пг/клітину).

На практиці, для досягнення приведених мінімальних рівнів, доцільно орієнтуватись на рівень феритину 200-500 мкг/л, вміст гіпохромних еритроцитів менше 2,5% (або сатурації трансферину 30-40% або концентрації гемоглобіну ретикулоцитів 35 пг/клітину).

Розділ ІІІ. Лікування ренальної анемії.

Рекомендація ІІІ.1

ЕСА призначаються всім пацієнтам із ХЗН, що мають гемоглобін менше 110 г/л (вимірюється двічі з інтервалом 2 тижні) і гематокритом менше 33%, коли інші причини анемії, що зазначені вище, виключені. Це слідуючи групи:

• пацієнти з анемією на тлі 1-5 стадії ХЗН
• пацієнти з 5 стадією ХЗН, які лікуються гемо- або перитонеальним діалізом
• пацієнти, яким проведена трансплантація, що мають хронічну ниркову недостатність і анемію (рівень доказовості А)

Шлях введення ЕСА залежить від типу препарату та групи пацієнтів. Для пацієнтів, що отримують гемодіаліз, більш комфортним і зручним є внутрішньовенний шлях введення, але підшкірне введення може значно зменшувати необхідну дозу ЕСА. Для пацієнтів із ХЗН, що не отримують діаліз, та трансплантованим пацієнтам призначення епоетину бета з практичної та економічної точки зору є більш доцільним. Пацієнтам, що отримують діаліз, підшкірному введенню епоетину бета слід віддавати перевагу із економічних чинників (рівень доказовості А).

Епоетин альфа (Епрекс, Еріпо) не ліцензований для підшкірного призначення для всіх пацієнтів з ХЗН в багатьох Європейських країнах (включаючи всі країни Європейської співдружності) у зв'язку з ризиком червоноклітинної аплазії. Дарбепоетин альфа може призначатись внутрішньовенно і підшкірно без корекції дози всім пацієнтам з ХЗН. Пацієнтам, що отримують гемодіаліз, дарбепоетин альфа може призначатись внутрішньовенно, але підшкірне введення доцільне у всіх інших пацієнтів з ХЗН. У пацієнтів, що отримують перитонеальний діаліз, інтраперитонеальний шлях введення однозначно не визначений з причини низької біодоступності ЕСА, коли вони вводяться інтраперитонеально (рівень доказовості В).

Частота призначення ЕСА визначається рядом факторів, серед яких доза, шлях введення, фаза лікування, тип ЕСА і клінічна характеристика пацієнтів. Пацієнтам, що отримують діаліз і внутрішньовенне введення епоетину альфа або епоетину бета, ЕСА повинні призначатись тричі на тиждень під час фази корекції і підтримуючої фази. Докази не підтверджують внутрішньовенне введення епоетину альфа або епоетину бета один раз на тиждень. Однак, частота введення епоетину бета може бути знижена до одного або двох разів на тиждень, коли призначається підшкірно окремим пацієнтам, що отримують гемодіаліз (рівень доказовості А).

При ХЗН, перітонеальному діалізі і у трансплантованих пацієнтів, епоетин бета може призначатись підшкірно три рази на тиждень у фазі корекції і один раз на тиждень у підтримуючу фазу лікування (рівень доказовості С).

У фазу корекції дарбепоетин альфа може призначатись один раз на тиждень внутрішньовенно або підшкірно у пацієнтів, що отримують діаліз, і один раз на тиждень підшкірно при ХЗН, перитонеальному діалізі і у трансплантованих пацієнтів (рівень доказовості А). У підтримуючу фазу дарбепоетин може також призначатись рідше, тобто кожні 2-4 тижні підшкірно або внутрішньовенно у відібраних пацієнтів. Дарбепоетин може призначатись один раз на 2 тижні підшкірно або внутрішньовенно пацієнтам, які до цього отримували підшкірно епоетин альфа або бета один раз на тиждень (таблиця).

Стартова доза ЕСА для корекції анемії залежить від низки факторів, таких як ступінь і причина анемії. В фазі корекції стартова доза ЕСА зазвичай перевищує підтримуючу на 20-30%. Доза ЕСА повинна титруватись за рівнем приросту концентрації гемоглобіну. В фазу корекції рівень гемоглобіну слід досліджувати кожні 2-4 тижні. Спочатку, рівень приросту гемоглобіну повинен бути 10-20 г/л. Приріст гемоглобіну менше 10 г/л є підставою для зміни дози ЕСА (вверх чи вниз) на 25% від тієї, що призначається на тиждень. Приріст гемоглобіну більше 20 г/л на місяць небажаний і потребує тимчасового припинення призначення ЕСА або зниження сумарної тижневої дози ЕСА на 25-50%.

У підтримуючу фазу, коли рівень гемоглобіну стабілізувався, рівень гемоглобіну визначається кожні 1-2 місяці, і, можливо, навіть рідше у пацієнтів з ХЗН, що не отримують діаліз. Приріст гемоглобіну менше 10 г/л може потребувати корекції загальної тижневої дози ЕСА на 25% (вверх або вниз) і/або частоти дозування в залежності від типу ЕСА.

У пацієнтів з нормальним цільовим рівнем гемоглобіну, або за наявності інтеркурентних захворювань, що впливають на рівень гемоглобіну, може виникати необхідність більш частого спостереження як в фазі корекції, так і в підтримуючій фазі.

Артеріальний тиск повинен визначатися у всіх пацієнтів з ХЗН, особливо під час призначення ЕСА і до досягнення цільового рівня гемоглобіну. Цільовим артеріальним тиском повинен бути той, що притаманний пацієнтів з ХЗН, які не отримують терапію ЕСА (примітка: менше 130/80 мм рт.ст. згідно NKF, Am J Kidn Dis, 05/04).

Одна із наведених нижче стратегій може бути запропонована для контролю за підвищеним артеріальним тиском на тлі ЕСА терапії:

• для пацієнтів, що отримують діаліз, може бути застосована ультрафільтрація для зменшення позаклітинного об'єму
• може бути призначена антигіпертензивна терапія або збільшені дози вже призначених препаратів
• доза ЕСА може бути зменшена, особливо за наявності швидкого приросту рівня гемоглобіну

Функціювання судинного доступу повинно відстежуватися у всіх пацієнтів, що отримують гемодіаліз, з метою попередження тромбозу.

Під час ЕСА терапії немає необхідності змінювати режим діалізу, тому що потенційні побічні реакції, такі як судоми, головний біль, зниження кліренсу діалізатору і гіперкаліємія достовірно не підвищуються. Також не має потреби у збільшенні антикоагуляції гепарином під час гемодіалізу у пацієнтів, що отримують ЕСА терапію.

Рекомендації ІІІ.2

Всі пацієнти з ХЗН і анемією, які отримують лікування ЕСА, повинні отримувати додатково залізо для забезпечення цільового гемоглобіну. Пацієнти, що отримують діаліз, як правило, потребують більших доз заліза, ніж ті, що ще не лікуються діалізом. Внутрішньовенний шлях є оптимальним для пацієнтів із ХЗН з причини низької абсорбції заліза при прийомі через рот в уремічних пацієнтів (рівень А). Не має визначених рекомендацій щодо оптимальної частоти призначення препаратів заліза. Оптимальна доза внутрішньовенного заліза складає 25-150 мг/тиждень в перші 6 місяців ЕСА терапії.

Статус заліза повинен регулярно досліджуватись у пацієнтів з ХЗН:

• для визначення запасів заліза повинен визначатись рівень феритину
• найкращим показником функціонального дефіциту заліза є відсоток гіпохромних еритроцитів. При неможливості оцінки цього показника слід визначати сатурацію трансферину і в останню чергу - вміст гемоглобіну в ретикулоцитах (менше 29 пг/клітину)
• статус заліза слід визначати кожні 2-6 місяців у пацієнтів з ХЗН і стабільними рівнями гемоглобіну, які не отримують лікування ЕСА. Тривале зниження концентрації гемоглобіну і/або зниження MCV потребує подальших досліджень
• під час призначення лікування і титрування ЕСА рівень заліза слід визначати кожні 4-6 тижнів у пацієнтів які не отримують внутрішньовенно залізо та кожні 1-3 місяці у пацієнтів, що отримують внутрішньовенно залізо, до досягнення цільової концентрації гемоглобіну
• після досягнення цільового рівня гемоглобіну рівень заліза досліджується кожні 1-3 місяці
• внутрішньовенне введення заліза (в дозах, які перевищують 100 мг) слід припинити не менше, ніж за тиждень до проведення цих досліджень

При виборі препарату заліза слід враховувати його переносність. Найбезпечнішим для внутрішньовенного введення вважається сахарат заліза, за ним слідує - глюконат заліза. Враховуючи ризик небезпечних для життя гострих реакцій, які асоційовані із внутрішньовенним призначенням декстрану заліза, ця форма заліза не є загально рекомендованою для вживання. Якщо декстран залізу все ж таки вживається, слід провести його тестове призначення. Особливої уваги потребують пацієнти із полівалентною алергією.

Рекомендації ІІІ.3

Оптимізація діалізу для лікування анемії ЕСА передбачає підтримання eKt/V>1,2 при проведенні гемодіалізу тричі на тиждень і більше 1,8 на тиждень - при перитонеальному діалізі. Слід спробувати оптимізувати існуючий діаліз перед переведенням на нічний або щоденний діаліз.

Рекомендації ІІІ.4

Адьювантна терапія визначається як форма лікування, що сприяє оптимальному відгуку пацієнтів на проведення ЕСА терапії. За винятком заліза та деяких вітамінів, користь адьювантної терапії однозначно ще не визначена, тому не використовується широко в повсякденній практиці. Разом з тим, окремі форми адьювантної терапії можуть бути ефективними у деяких пацієнтів. Низькі дози вітамінів у пацієнтів із ХЗН не підвищують рівні гемоглобіну. Але терапевтичні дози специфічних вітамінів в комбінації з ЕСА можуть покращувати контроль за анемією:

• лікування вітаміном Е може знижувати оксидантний стрес, який асоціюється з резистентністю до ЕСА. Одномоментне призначення вітаміну Е в дозі 1200 Мод за 6 годин до діалізу на тлі внутрішньовенного лікування залізом може тривало захищати від оксидантнозалежних захворювань (рівень В)
• корекція порушеного статусу вітаміну С може знизити резистентність (знижений відгук) до ЕСА терапії і потенціює ефект вітаміну Е. Лікування високими дозами внутрішньовенного вітаміну С потребує моніторингу
• призначення фолієвої кислоти або вітаміну В12 пацієнтам, що отримують лікування гемодіалізом і адекватною повноцінною дієтою, у більшості випадків не потрібно (рівень В)
• пацієнти з ХЗН, що отримують гемодіаліз, можуть отримувати карнітин, але ця терапія не рекомендується для загального призначення
• терапія андрогенами може бути використана для стимуляції еритропоезу у деяких пацієнтів. У чоловіків старше 50 років, що отримують лікування CAPD, призначення нардролону деканату у дозі 200 мг один раз на тиждень може пом'якшувати симптоми анемії і асоціюється із покращенням харчового статусу. Ризик серйозних побічних ефектів може заважати застосуванню андрогенів у більшості інших пацієнтів із ХЗН
• відновлений глютатіон ті інші антиоксидантні засоби можуть знижувати резистентність до еритропоетинтерапії за рахунок зниження оксидантного стресу. Деякі попередні дослідження свідчать про позитивний ефект на анемічний статус у пацієнтів з ХЗН, які отримували парентерально відновлений глютатіон в дозі 1200 мг наприкінці кожного діалізу

Рекомендація ІІІ.5

Харчовий статус повинен відстежуватись у пацієнтів з ХЗН, які відносяться до високого ризику формування білково-калорійної недостатності - мальнутріції (БКН), яка може бути пов'язана з анемією. Адекватне харчування і діаліз у пацієнтів, що отримують діаліз, є ключовими компонентами профілактики та лікування БКН.

Рекомендація ІІІ.6 Лікування анемії трансфузіями

Слід уникати трансфузій еритроцитами у пацієнтів з ХЗН в особливості, якщо вони очікують на трансплантацію нирки. Трансфузії не можуть проводитись до тих пір, доки не з'являться:

• виражені симптоми анемії і/або наявність асоційованих ризик-факторів (діабет, серцева недостатність, хвороба коронарних артерій, артеріопатія, похилий вік)
• гостре наростання анемії внаслідок крововтрати (кровотеча або хірургічне втручання) або гемоліз
• важка резистентність або знижена чутливість до ЕСА терапії, в тому числі за наявності гематологічних захворювань або важкої системної хвороби

Розділ ІV. Знижений відгук на лікування.

Рекомендації ІV.1. Неможливість досягнути або підтримувати рівень цільового гемоглобіну

Резистентність до ЕСА можна припустити коли у пацієнта не можливо досягнути цільового гемоглобіну при призначенні дози більшої, ніж 300 Мод/кг/тиждень (20 000 Мод/тиждень) епоетину або 1,5 мкг/кг дарбепоетину альфа (100 мкг/тиждень) або виникає необхідність застосування таких доз для підтримання цільового гемоглобіну.

Найбільш частими причинами зниженого відгуку на ЕСА є дефіцит заліза або абсолютні чи функціональні запальні розлади. Комплайнс також повинен бути перевірений і у пацієнтів з коректним призначенням ЕСА. Наступні стани можуть викликати явну резистентність до ЕСА терапії. Вони повинні бути виявлені та, при можливості, усунуті і проліковані:

• хронічна крововтрата
• гіперпаратиреоз/osteitis fibrosa
• інтоксикація алюмінієм
• гемоглобінопатії (в тому числі альфа і бета таласемії, серпоподібно-клітинна анемія)
• вітамінні дефіцити ( в тому числі фолієвої кислоти та вітаміну В12)
• мієломна хвороба, мієлофіброз
• інші злоякісні новоутворення
• недостатність харчування (мальнутріція)
• гемоліз
• неадекватний діаліз
• побічні реакції деяких ліків (в тому числі цитотоксичні агенти і імуносупресанти, інгібітори АПФ)

Якщо пацієнт не має жодного з цих станів і виявляє ЕСА-резистентну анемію, пацієнтів повинен бути повністю обстежен, включаючи консультацію гематолога. Якщо буде запідозрена червоноклітинна аплазія (ЧКЛА - PRCA) слід звернутися до критеріїв її діагностики.

Рекомендація ІV.2 ЧКЛА.

ЧКЛА може бути с найбільшою імовірністю запідозрена, якщо пацієнт лікувався ЕСА протягом 4 і більше тижнів і має:

• раптове швидке зниження концентрації гемоглобіну на 5-10 г/л/тиждень незважаючи на проведення ЕСА терапії, або має необхідність у трансфузії еритроцитів 1-2 рази на тиждень для підтримання рівню гемоглобіну та одночасно має
• нормальну кількість тромбоцитів і лейкоцитів та одночасно має
• кількість ретикулоцитів менше 10 х 109/л.

В інших випадках слід шукати інші причини резистентності до ЕСА.

Для підтвердження діагнозу ЧКЛА внаслідок впливу антиеритропоетинових антитіл потрібна наявність наступного:

• важкої нерегенеруючої анемії
• еритроїдної гіпоплазії в аспіраті кісткового мозку із нормальною кількістю клітин та одночасно кількістю еритробластів менше 5% та одночасно наявності блоку червоних клітин-попередників та одночасно наявності антитіл до еритропоетину в сироватці пацієнта.

За підтвердження ЧКЛА всі форми ЕСА терапії повинні припинитися із розглядом питання про призначення імуносупресивної терапії. Трансфузії крові призначаються пацієнтам за наявності ускладнень і/або вираженої анемії.

Додаток А. При виконанні спостереження за пацієнтом слід дотримуватись гематологічної методології:

• Дослідженню концентрації гемоглобіну повинна бути надана перевага над визначенням рівня гематокриту. Концентрація гемоглобіну є первинним параметром, який має бути визначений безпосередньо, який є міжнародним стандартом і який не залежить від методики його виконання. Навпаки, рівень гематокриту не може бути чітко визначений шляхом дослідження на автоматичному аналізаторі, не є підтвердженим міжнародним стандартом і може бути відрізнятися залежно від технології, яка застосовується.
• Для переходу значень концентрації гемоглобіну г/дл в Г/л слід використовувати коефіцієнт 10, із г/дл в ммоль/л слід використовувати коефіцієнт 0,62.
• Всі дослідження крові повинні виконуватись на автоматичних культерах в акредитованих лабораторіях.
• Кількість ретикулоцитів повинна визначатись автоматизованим цитофлоуметром і коефіцієнт варіабельності не повинен перевищувати 10%. При візуальному підрахунку ретикулоцитів коефіцієнт варіабельності перевищує 50%, тому такі результати не можуть бути співставленні із автоматичним аналізом.

Додаток Б. Обмін заліза повинен регулярно досліджуватись для оптимального ведення анемії при ХЗН.

• депо заліза повинно визначатись по вимірюванню феритину сироватки
• доступність заліза повинна досліджуватись по відсотку гіпохромних еритроцитів, відсотку сатурації трансферину залізом та кількості гемоглобіну в ретикулоцитах. Кількість гіпохромних еритроцитів - це найкращий можливий для використання маркер ідентифікації пацієнтів з функціональним дефіцитом заліза, які можуть підвищити свій відгук на ЕСА терапію після ліквідації дефіциту заліза. Пацієнти з кількістю гіпохромних еритроцитів більше 6% мають добрий відгук на внутрішньовенне введення заліза. Якщо рівень гіпохромних еритроцитів не визначається, слід проводити дослідження сатурації трансферину або досліджувати вміст гемоглобіну в еритроцитах. Взяття проб для проведення аналізу заліза повинне проводитись не менше, ніж через 1 тиждень після призначення дози, яка перевищує 100 мг любого внутрішньовенного препарату.

Слід відзначити, що приведена настанова була розроблена 11 авторами із 8 Європейських країн за підтримкою компаній Amgen (Europe) AG, Hoffmann-La Roche LTD, Ortho Biotech i Vifor (International) Inc. Разом з тим, на конгресі ERA-EDTA 2004 був презентований буклет по оптимальному лікуванні ренальної анемії (OPTA) за підтримкою Ortho Biotech i Janssen-Cilag UK. Основні положення цього документу слідуючі.

1. Головні фактори, які впливають на лікування.

• Гемодіаліз повинен виконуватись не менше трьох разів на тиждень. Тривалість діалізу повинна бути не менше 4 годин на один сеанс. Доза гемодіалізу повинна розраховуватись кожні 3 місяці із використанням Kt/V.
• Слід уникати застосування біонесумісних мембран діалізаторів, які викликають активізацію запалення і реакції клітин. Перевагу слід надавати high-flux діалізаторам. Для зниження дози епоетину слід використовувати ультрачисту воду. Гемолізу під час діалізу можна уникнути попереджуючи вплив стресових факторів.
• Абсолютний дефіцит заліза слід диференціювати із функціональним (наприклад, за рахунок запалення). Діагноз дефіциту заліза та призначення лікування слід проводити на підставі визначення феритину та сатурації трасферину із 3-и місячними інтервалами. Ідеальним є визначення відсотку гіпохромних еритроцитів.

Рекомендації по призначенню препаратів заліза.

При абсолютному дефіциті заліза його призначають із розрахунку 30-50 мг/на процедуру гемодіалізу або 1000 мг протягом 6-10 тижнів. У підтримуючу фазу призначається 10-25 мг/гемодіаліз сахарату заліза, або 1-3 х 20 мг/тиждень глюконату заліза, або 1 х 62,5 мг/тиждень глюконату заліза, або 1 х 100 мг/1-2 тижні сахарату заліза, або 1 х 100 мг/1-2 тижні декстрану заліза. Слід відзначити, що для підвищення концентрації гемоглобіну на 10 г/л потрібно 150 мг заліза.

Крововтрати.

У пацієнтів, що отримують діаліз, повинна відстежуватись кількість втрачаємої крові (діалізатор, катетери, трубки) для мінімізації цих втрат. Кількість крові, що забирається для виконання аналізів, повинна строго відповідати необхідним для аналізів об'ємам.

За наявності анемії, резистентної до лікування ЕСА, слід відстежити наявність гастроінтестинальної кровотечі, невиправдано збільшених втрат при діалізі або дослідженні аналізів крові.

Коли пацієнт із зниженим гемоглобіном розпочинає діаліз, слід ретельно відстежувати дозу гепарину (бажано призначення низькомолекулярного гепарину).

Запалення.

Визначення С-реактивного протеїну (СРП) повинно бути рутинним тестом, якій виконується один раз на 3 місяці.

У пацієнтів із підвищеним СРП (більше 5 мг/л) слід проконтролювати біосумісність діалізатору і якість води. Якщо хронічне запалення зберігається, слід проаналізувати протокол діалізу та діалізну дозу.

У пацієнтів із зростаючим рівнем СРП, у яких ХНН розвилась як наслідок системного захворювання, слід виключити рецидив дебютного захворювання.

У пацієнтів із підвищеним СРП і великим СахР продуктом слід виключити кальцифілаксію.

У пацієнтів, що отримали трансплантовану нирку, слід приділяти увагу СРП як маркеру відторгнення.

У пацієнтів, що мають відторгнення трансплантанту або венозний катетер може потребуватись більша доза епоетину.

Інфекція.

В разі виникнення інфекційного процесу слід припинити лікування залізом, яке може посилювати бактеріальний процес. Пацієнти із СРП більше 20 мг/л повинні відстежуватись на наявність прихованого перебігу інфекції гемодіалізного доступу, пародонтозу та інших латентних інфекцій (наприклад, діабетична стопа). Пацієнтів похилого віку слід відстежувати на наявність інфекції сечових шляхів при необґрунтованому виникненні необхідності у збільшенні дози епоетину.

Мальнутриція.

Пацієнтам, які мають підвищений рівень СРП, знижений відгук на терапію ЕСА, знижений індекс маси тіла і низький рівень холестерину слід звернути увагу на необхідність поліпшення харчового статусу.

Інші фактори.

Паратгормон слід визначати 4 рази на рік. У пацієнтів, що отримують алюмінієві біндери, слід визначати рівень алюмінію двічі на рік. Аналогічне дослідження слід проводити в тих регіонах, де не можливо добре контролювати якість води (зворотній осмос).

Слід пам'ятати про ліки, які впливають на рівень гемоглобіну. Знижують концентрацію гемоглобіну: азатіоприн, мофетилу мікофенолат, антиметаболіти, НПЗП, інгібітори АПФ (?), БРА (?). Підвищують рівень гемоглобіну: анти-TNF-альфа, терапія антицитокінами, талідомід, статини(?).

У пацієнтів із онкологічною патологією підвищення СРП може вказувати на рецидив захворювання. У пацієнтів із зниженим відгуком на епотерапію або резистентністю до ЕСА слід виключити виникнення новоутворення або рецидив пухлини.

Література

1. OPTA - Optimal treatment of renal anemia/ by W.H.Horl, Y. Vanrenterghem and working group.- Ortho Biotech, Janssen-Cilag UK, 2004.
2. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure// Nephr Dial Transplant. - 2004. - V.19, Suppl 2.