С целью изучения возможности ранней и объективной
диагностики повреждения почки при тупой травме первой степени, а также после
воздействия ударной волны на паренхиму, нами исследована активность ферментов
нейтральной a–глюкозидазы и N-ацетил- style='font-family:Symbol'>b-D-гексозаминидазы в сыворотке крови и моче
у больных с закрытыми повреждениями почек, полученных как бытовым путем, так и
после сеанса экстракорпоральной ударно-волновой нефролитотрипсии (ЭУВЛ).
Исследования проведены у 52 больных в возрасте от 18 до 65 лет. Из них, у 30
больных закрытая травма почек была обусловлена ударной волной во время сеансов
ЭУВЛ. У 22 больных, закрытая травма почек первой степени была получена бытовым
путем. В результате проведенных исследований установлено, что определение активности
в моче маркерных ферментов повреждения структурных элементов нефрона и межуточной
ткани почек отражает динамику патологических процессов после ЭУВЛ и закрытой бытовой
травмы почек. Ферментный метод диагностики является более чувствительным, чем
УЗИ, определение гематурии, рН-мочи и радиоизотопная ренография.

ИЗУЧЕНИЕ МАРКЕРНЫХ ФЕРМЕНТОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ НЕФРОНА И МЕЖУТОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ПОЧЕК И ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ.

И.А.ГОНЧАРЕНКО.

При закрытой травме почек и дистанционной нефролитотрипсии актуальным является определение степени повреждения этих органов и отдельных их структурных элементов [1]. Это важно для применения адекватной патогенетической терапии с целью профилактики ранних и поздних осложнений (кровотечения, нефрогенной гипертензии, склерозирующего процесса в почках и др.) [2,3]. Сложность проблемы состоит, также в том, что при указанных повреждениях почек анатомические изменения не всегда соответствуют функциональным нарушениям [4]. В тоже время, ферментативные тесты, отражающие состояние обменных процессов на молекулярном уровне, весьма чувствительны и могут позволить диагностировать наличие патологических процессов в отдельных почечных структурах в тех случаях, когда выраженность клинических и лабораторных проявлений минимальна, а УЗИ и рентгенологические методы исследования недостаточно информативны [5].

Целью нашего исследования явилось изучение диагностических возможностей определения степени повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани при закрытой травме почек и дистанционной нефролитотрипсии путем определения активности маркерных ферментов для указанных почечных структур - нейтральной a– глюкозидазы и N-ацетил-b-D-гексозаминидазы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проведены у 52 больных в возрасте от 18 до 65 лет. Из них, у 30 больных закрытая травма почек была обусловлена ударной волной во время сеансов экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Эти больные составили 1 основную группу. У остальных 22 больных, закрытая травма почек была получена бытовым путем и они составляли 2-ю основную группу. У всех больных с бытовой травмой почек на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических данных (обзорной и экскреторной урографии, компьютерной томографии), данных ультразвукового исследования (УЗИ) и радиоизотопной ренографии (РРГ) было диагностировано повреждение 1-й степени.

До проведения сеансов ЭУВЛ всем больным с камнями почек проводилось комплексное исследование, включающее данные объективного осмотра, клинико-лабораторные и рентгенуролологические исследования, УЗИ и РРГ. Факт травмы почек после ЭУВЛ подтверждался с помощью УЗИ почек, лабораторными исследованиями (наличием гематурии, содержанием в моче белка и изменением рН-мочи), а также данными изотопной ренографии.

Группой сравнения (контроль) выступали 18 здоровых людей (доноров) в возрасте от 20 до 40 лет.

Все больные первой и второй основных групп получали традиционное лечение, включающее противовоспалительную терапию (свечи с диклофенаком по 1шт. 2раза в день – 7 дней), антибиотикотерапию (цефазолин 1,0 г в/м 2 раза в сутки 7дней или цефтриаксон по 1.0 г в/м 1 раз в сутки 7 дней). Продолжали антибактериальную терапию с применением офлоксацина ( по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней) или норфлоксацина (по 400 мг 2 раза в сутки 7 дней). Кроме того, всем больным в течении первых 7 дней кроме антибактериальной терапии, также, назначали спазмолитики и анальгетики (но-шпа по 2.0мл + анальгин 50% по 2.0мл в/м 2раза в сутки ) и гемостатики (дицинон по 2.0мл в/м 2 раза в сутки ).

Исследования проводились до начала лечения (в первый день поступления больных с тупой бытовой травмой почек в урологическую клинику или с первого дня после ЭУВЛ), а также на 7-е, 14-е и 30-е сутки после закрытой травмы почек.

Для решения вопроса о возможности использования ферментов в диагностике повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани нами определялась у больных основных групп и здоровых доноров (группы сравнения) активность в крови и в моче маркерных ферментов - нейтральной a– глюкозидазы и N-ацетил-b-D-гексозаминидазы.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

По данням УЗИ у больных первой группы в первые сутки после ЭУВЛ субкапсулярная гематома определялась у 7 из 30 человек (23,3%), а у пациентов с бытовой травмой почек – у 10-х из 22 человек (45,5%). У остальных 23 чел. после ЭУВЛ и у 12-ти больных с бытовой травой почек определялось увеличение размеров почек на 15-20 мм, за счет, венозного стаза и отека паренхимы. Гематом в забрюшинном пространстве не выявлено ни у одного больного первой и второй групп.

Макрогематурия отмечалась в первые сутки после ЭУВЛ у 25 из 30 больных первой группы (83,3%), а также у 100% больных 2-й группы, перенесших бытовую травму. Рн-мочи колебалась от 5,2 до 5,8 в обеих группах больных.

На 7-е сутки после ЭУВЛ и бытовой травмы гематома у всех больных не увеличивалась. Размеры почек оставались несколько увеличенными (на 10-15мм). По данным изотопной ренографии функция почки на стороне воздействия ЭУВЛ или бытового повреждения была значительно снижена как в компоненте гемоциркуляции, так и в выделении мочи из лоханки. Макрогематурия не определялась ни у одного больного. Микрогематурия отмечалась у всех больных первой и второй групп.

На 14-е сутки исследования изменения указанных показателей (УЗИ, гематурии и рН-мочи) существенно не менялись по сравнению с результатами наблюдения на 7-е сутки.

На 30-е сутки после ЭУВЛ по данным УЗИ гематома под капсулой почек не определялась ни у одного больного. Размеры почек восстановились до величин, зафиксированных по данным УЗИ до момента ЭУВЛ. Идентичная УЗИ- картина почек определялась у больных 2-ой группы. По данным изотопной ренографии умеренное снижение функции почки на стороне повреждения оставалось у 17-ти больных из 30 (56,7%) по сравнению с данными до дробления камней, а у пациентов второй группы – у 12-ти больных, что составило 54,5%. Микрогематурия определялась у 15-ти больных (50%) после проведения сеанса ЭУВЛ, а у пациентов перенесших бытовую травму – у 9 чел. (41%). Рн-мочи колебалось от 5,8 до 7,0 в обеих группах больных.

Параллельно, с вышеперечисленными исследованиями у больных обеих основных групп было проведено изучение в динамике активности нейтральной a– глюкозидазы и N-ацетил-b-D-гексозаминидазы в сыворотке крови и моче.

При сопоставлении результатов исследования активности нейтральной a-глюкозидазы в сыворотке крови у больных обеих основных групп с активностью фермента у здоровых людей (в крови здоровых доноров из группы сравнения показатель фермента составил 3,09±0,311 нмоль/с.л, n=18) установлено, что статистически достоверного повышения активности фермента не отмечалось на протяжении всех сроков исследования (P>0,05). Это дает основание считать, что активность исследуемого фермента в крови не имеет диагностической ценности для определения степени повреждения структурных элементов нефрона.

Совершенно иная динамика изменений активности нейтральной a-глюкозидазы наблюдалась в моче. Нами установлено, что уровень активности нейтральной a-глюкозидазы в 1-е сутки после травмы в 1-ой группе больных был повышен до 16,38±1,28нмоль/с.л (P<0,001), а во 2-ой группе составил 16,24±1,20 нмоль/с.л (P<0,001) по сравнении с показателями контрольной группы больных 7,72±0,738 нмоль/с.л (табл. 1). Далее, в процессе лечения активность фермента имела тенденцию к нормализации, хотя оставалась значительно выше в сравнении со здоровыми донорами. Так, даже к 30-м суткам исследования активность нейтральной a-глюкозидазы в 1-ой группе составила 14,43±1,21нмоль/с.л (P<0,001), а во 2-ой - 14,59±1,11 нмоль/с.л (P<0,001) по сравнению с нормой 7,72±0,738 нмоль/с.л. (табл.1).

Таблица 1. Активность нейтральной a-глюкозидазы в моче у больных с закрытой травмой почек и после ЭУВЛ.

(В моче здоровых доноров из группы сравнения показатель фермента составил 7,72 ± 0,738 нмоль/с.л, n=18).

* статистическая достоверность (P<0,01) по сравнению со здоровыми донорами.

Наряду с изучением активности нейтральной a-глюкозидазы, отражающей степень повреждения канальцев почек, нами проведен биохимический анализ активности лизосомального фермента N-ацетил-b-D-гексозаминидазы, уровень которого отражает повреждения интерстициальных почечных структур. Для выявления поражения почек определяли суммарную активность энзима в крови и в моче больных обеих основных групп, а также в группе сравнения.

Нами отмечено, что активность фермента в сыворотке крови существенно не изменялась на протяжении всего периода наблюдения и лечения в обеих группах больных и статистически значимо не отличается от показателей активности фермента у здоровых доноров (в крови здоровых доноров из группы сравнения показатель фермента составил 306,85 ± 27,01 нмоль/с.л, n=18, P>0,05).

При исследовании активности этого фермента в моче больных обеих основных групп и у здоровых доноров нами установлено, что в 1-е сутки после травмы активность N-ацетил-b-D-гексозаминидазы в 1-ой группе составляла 61,91±4,32нмоль/с.л , а во 2-ой - 57,59±4,16 нмоль/с.л, что значительно выше (P<0,001) по сравнению со здоровыми донорами (табл.2). Важно отметить, что активность этого фермента оставалась высокой в сравнении с контрольной группой даже на 30-е сутки исследования ( табл.2).

Таблица 2. Активность N-ацетил-b-D-гексозаминидазы в моче больных с закрытой травмой почек и после ЭУВЛ.

(В моче здоровых доноров из группы сравнения показатель фермента составил 25,56 ±2,92 нмоль/с.л , n=18).

* статистическая достоверность (P<0,001) по сравнении со здоровыми донорами

Таким образом, проведенными нами исследованиями установлено, что определение активности в моче маркерных ферментов повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани почек отражает динамику патологических процессов после ЭУВЛ и закрытой бытовой травмы почек. Определение ферментурии маркерных ферментов повреждения является высокочувствительным и информативным методом исследования. Благодаря изучению активности в моче ферментов создается возможность дать ответ на такой важный вопрос - насколько выражено повреждение глубоких почечных структур, ответственных за функцию почки после ЭУВЛ и бытовой травмы почек первой степени. Эти данные, также, позволят усовершенствовать методы патогенетической терапии и могут быть использованы как критерий оценки эффективности лечения больных при тупой травме почек первой степени и после ЭУВЛ.

ВЫВОДЫ.

1.Изучение активности в моче маркерных ферментов повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани почек отражает динамику патологических процессов после ЭУВЛ и закрытой бытовой травмы почек.

2. В сравнении с лабораторными, рентгенологическими, УЗ-исследованиями определение ферментурии маркерных ферментов повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани почек является высокочувствительным и информативным методом диагностики при ЭУВЛ и закрытой бытовой травмы почек.

ЛІТЕРАТУРА

1. Руководство по урологии: в 3-х т. Т. 3 / Под ред.
Н.А.Лопаткина. – М.: Медицина, 1998. – 672 с.: ил

2. Казаченко А.В., Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., Бешлиев Д.А.,
Голованов С.А. Пути профилактики повреждения почек при выполнении нефролитотомии
или дистанционной литотрипсии по поводу нефролитиаза // Урология и нефрология.
– 1998. - №4. – с. 10 – 13.

3.Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К., Гольдгубер
Г.В., Карташов В.Ю. Профилактика и лечение осложнений дистанционной литотрипсии
// Урология и нефрология. – 1991. - №3. – с. 3 – 7.

4.Кадыров З.А. Воздействие дистанционной ударноволновой литотрипсии
на функцию почек // Урология и нефрология. – 1994. - №6. – с. 52 – 55.

5.Намазова О.С. Исследование ферментов мочи в диагностике
поражений почек // Педиатрия. – 1996. - №3. – с. 83 – 86.

Дата публикации: 2004-07-27 (2433 Прочитано)