УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз является одним из самых распрос­траненных в мире заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

В США ежегодно регистрируется около 5 млн. новых случаев хламидиоза, в т.ч. у 250 тыс. новорожденных, в Европе — около 10 млн. случаев.

По данным ВОЗ в 1995 г. в мире урогенитальным хламидио-зом заболело более 80 млн. человек, 25% из впервые заболевших ЗППП — лица, страдающие урогенитальным хламидиозом. В РФ ежегодно выявляется более 1 млн. больных хламидиозом, а в 1995 г. по сравнению с 1994 г. заболеваемость увеличилась более чем в 2 раза, и эта тенденция сохранялась в 1996 г. В 1997 г. тен­денция к росту заболеваемости урогенитальным хламидиозом в России сохранялась и составила 106,1 на 100 тыс. населения.

Использование современных методов диагностики позволяет обнаружить хламидии у каждой второй женщины с хроническими заболеваниями урогенитальной системы, причем, при наличии слизисто-гнойных выделений из шейки матки, эрозий шейки мат­ки их число возрастает до 80—87%. Большую роль хламидийная инфекция играет в развитии предраковых заболеваний шейки матки.

Американские авторы Walter E.Stamm и King K.Holmes (1994 г.) считают, что от 30 до 50 % негонококковых уретритов у мужчин имеют хламидийную этиологию, 3—5% молодых мужчин, нахо­дившихся в обычных лечебных учреждениях, и 15—20% пациен­тов кожвендиспансеров страдают генитальным хламидиозом. 5% практически здоровых женщин и от 20% и более женщин — па­циентов кожвендиспансеров инфицированы хламидиями.

ВОЗ указывает, что частота выявления хламидийной инфекции среди различных групп населения Европы не отличается или пре­восходит таковую в США: 5—20% женщин, имеющих первую бе­ременность; 10—20% женщин, посещающих центры здоровья; 3—18% женщин, делающих аборт — инфицированы С. trach­omatis. Среди больных, имеющих признаки цервицита, хламидий­ная инфекция выявлялась в 20—40%; сальпингита — 20—70%; ин­фекции мочевых путей — 5—10%. Среди мужчин урогениталь-ный хламидиоз встречается у 10—20% военных рекрутов, 20— 60% лиц, страдающих уретритом, и 40—80% — эпидидимитом. Хламидийная инфекция является причиной более чем половины всех случаев негонококкового уретрита у мужчин и большинства случаев лейкоцитоза неясной этиологии у женщин.

Статистические данные Всероссийского центра по хламидиозам и его опорных баз характеризуются следующим: хламидийная инфекция диагностируется как негонококковый уретрит в 20— 70%, постгонококковый уретрит в 40—80%, цистоуретрит — 30— 40%, цервицит — 30—50%, болезнь Рейтера в 30—50%, сальпин­гит — 20—30%, конъюнктивит — 5—14%. Инфицированные жен­щины в 50% случаев передают инфекцию новорожденным с пос­ледующим развитием у них хламидиоза. У 50% женщин, страдаю­щих бесплодием, причиной последнего являются хламидии. При бесплодных браках 50—55% мужчин стерильны, из них у 64% сте­рильность обусловлена урогенитальным хламидиозом. Хламидии могут вызвать бесплодие у мужчин из-за эпидидимитов и других воспалительных заболеваний гениталий, а также в результате пря­мого воздействия хламидии на сперматозоиды — хламидии плот­но прилипают к мужским гаметам и это является препятствием для оплодотворения яйцеклетки.

этиология

Возбудителями урогенитального хламидиоза являются С. tra­chomatis, в частности, серовары D, Е, F, G, Н, I, Y, К.

Особенностью возбудителя урогенитального хламидиоза является его способность поглощаться возбудителем трихомониаза — T?. vaginalis. О сохранности возбудителя во внешней среде, чувствительности к действию физических и химических факторов, трансформации в L-формы, особенностях репродук­тивного цикла изложено выше (см. главу 1).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе яв­ляется человек, болеющий острой или хронической формой бо­лезни с манифестным или бессимптомным течением процесса.

Механизм передачи контактный, который реализуется поло­вым (при генитально-генитальных, генитально-оральных и гени-тально-анальных контактах) и контактно-бытовым путями. Возмо­жен также вертикальный путь передачи инфекции: заражение че­рез плаценту (в антенатальный период), так и в родах (интрана-тально) — в результате контакта с родовыми путями матери.

Все здесь определяет локализация и выраженность хлами-дийного воспалительного процесса. Если процесс локализуется в области шейки матки — заражение происходит в родах (инт-ранатально). При поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодных оболочек — внутриутробно (ан­тенатально) в результате аспирации или заглатывания инфици­рованных околоплодных вод и попадания возбудителя на сли­зистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы, уретры, вульвы. Частота инфицирования хламидиями беременных ко­леблется от 10 до 40%. Нередко инфекция передается плоду, а если в гинекологическом анамнезе у этих женщин были коль­питы, сальпингоофориты, трубное бесплодие, невынашивание, хронический пиелонефрит, то эта вероятность достигает 63,3%. В данном случае хламидийная инфекция переносится в послеродовом (неонатальном) периоде.

Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу приближа­ется к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммуноде­фицитом любого генеза. По всей вероятности, однократный поло­вой контакт с инфицированным не приводит к заражению. Наиболее часто урогенитальным хламидиозом болеют мужчины и жен­щины в сексуально-активном возрасте — 20—40 лет. Изменение сексуального поведения привело к тому, что в последние годы все чаще в эпидемический процесс вовлекаются сексуально-ак­тивные подростки (13—17 лет). Хламидиоз — болезнь молодых. Соотношение инфицированных мужчин и женщин, по данным за­рубежных авторов, приблизительно 4:1; 5:2 и 2:1, а в возрасте 15—19 лет 5:1 — по данным отечественных авторов.

Определенный эпидемиологический интерес представляют случаи хламидиоза у детей при исключении инфицирования по­ловым путем и неустановленном источнике инфекции: уретриты у мальчиков; вагиниты, цервициты, проктиты у девочек. По всей вероятности, это результат персистирования инфекции, приобре­тенной в перинатальный период.

Согласно данным С.Ю.Юрьева (г. Томск) эпидемиология уроге-нитального хламидиоза в популяции выглядит следующим образом:

КЛИНИКА

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе состав­ляет в среднем 10—15 дней с колебаниями от 7 до 21 дня. В этот пе­риод больных может беспокоить легкое покалывание при мочеис­пускании, умеренные боли внизу живота и в паховой области.

Острый неосложненный уретрит у мужчин и, особенно, у женщин беден симптомами. Чаще всего общее состояние не страдает, температура нормальная или субфебрильная. Больных беспокоят жжение, зуд, болезненность при мочеиспускании, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Возможны скудные, слизистые выделения из уретры. Отдельные больные указывают на несильные боли внизу живота, промежно­сти, пояснично-крестцовой области. Течение болезни вялое, у 30% мужчин — бессимптомное. Иногда клиника отсутствует, но имеет место увеличение лейкоцитов в мазке, полученным с там­пона, введенного в переднюю часть уретры, или же инициальная пиурия.

У женщин признаки острого воспаления уретры наблюдаются лишь у 4—5% больных урогенитальным хламидиозом. Чаще всего болезнь у них проявляется учащенным мочеиспусканием и пиу­рией. Нередко возникает поражение цервикального канала с раз­витием слизисто-гнойного цервицита. Последний, пожалуй, явля­ется одним из наиболее частых клинических проявлений первич­ной хламидийной инфекции у женщин. Как правило, при воспале­нии в канале шейки матки больные не предъявляют жалоб, иногда они указывают на появившиеся выделения из влагалища и нео­пределенные тянущие боли внизу живота. Отделяемое слизистое или слизисто-гнойного характера. Острые цервициты характеризу­ются закупоркой шеечного канала, эритемой, появлением патоло­гического эксудата. Выделения, воздействуя на эпителий, вызыва­ют его частичную десквамацию. Шейка матки становится гипере-мированной, отечной, вокруг наружного отверстия канала шейки матки образуются эрозии в виде "красного венчика". Наблюдает­ся эктопия столбчатого эпителия, перемещающегося из канала. При длительнотекущих цервицитах возникают гипертрофические эрозии, а иногда в области зева обнаруживаются мелкие везикулы с мутным содержимым. Образование лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке (в области зева) характерно только для хлами-дийных цервицитов. В целом же, у 50—70% женщин хламидий-ный уретрит и цервицит протекают бессимптомно.

Если у пациента имеет место только вышеназванная патоло­гия, то врач должен расценить это как неосложненный урогени-тальный хламидиоз. Но чаще всего через незначительный проме­жуток времени у 15—25 % мужчин и 40% женщин процесс при­обретает осложненный характер. Распространение инфекции лим-фогенно или per continuitatem приводит к развитию у мужчин ве­зикулита, эпидидимита, орхита, простатита, иногда проктита, фа­рингита, а у женщин бартолинита, эндометрита, сальпингита, сальпингоофорита, вагинита, вульвовагинита (у девочек).

ВЕЗИКУЛИТ (сперматоцистит) — воспаление семенных пу­зырьков. Семенные пузырьки — парная железа мужской половой системы, вырабатывающая секрет, входящий в состав спермы и обеспечивающий жизнедеятельность сперматозоидов. Клинически везикулит характеризуется ощущением тяжести и/или болями в области промежности и прямой кишки, иррадиирующими в пояс­ницу и мошонку. Отмечаются учащенное мочеиспускание, повы­шенная половая возбудимость, частые эрекции и поллюции, боли при эякуляции с иррадиацией в головку полового члена. Для хла-мидийного везикулита характерно хроническое течение. При паль­цевом ректальном исследовании определяются увеличенные, на­пряженные и болезненные семенные пузырьки.

ЭПИДИДИМИТ — воспаление придатков. У лиц пожилого возраста связан чаще всего с инфекцией мочевых путей, обуслов­ленной E.coli, Ps.ae4uginosa, N.gonorrhoeae, Klebsiella, и обычно наблюдается как осложнение при их обструкции или после опера­тивного вмешательства на предстательной железе. У молодых лю­дей эпидидимиты обусловлены в большинстве своем хламидиями. Хламидийный эпидидимит нередко сочетается с уретритом, харак­теризуется односторонними болями в мошонке, припухлостью и болезненностью придатка яичка. Эпидидимиты, как осложнение уретрита, являются серьезным заболеванием, приводящим к бес­плодию. Хламидийный эпидидимит развивается по схеме: уретрит — простатит — везикулит с последующим проникновением хла-мидий в придаток яичка каналикулярно.

Эпидидимит хламидийной природы может протекать в острой, подострой и хронической формах. Последняя может быть самосто­ятельным проявлением хламидийного эпидидимита. Для острого эпидидимита характерно повышение температуры до 39°С, силь­ные боли в придатке яичка, иррадиирующие по ходу семенного ка­натика в поясничную и крестцовую области. Придаток увеличен в размере, плотный на ощупь, отмечается гиперемия и отечность мошонки на стороне пораженного придатка.

При подостром эпидидимите пациента беспокоят умеренная боль, температура до 38°С, признаки интоксикации, как и выра­женность клинических симптомов, умеренные. При хроническом хламидийном эпидидимите температура нормальная, боль незна­чительная, придаток умеренно увеличен и равномерно уплотнен.

ОРХИТ — воспаление яичка, характеризуется возникающим в течение нескольких часов болезненным односторонним увеличением яичка. Кожа над ним гиперемирована, возможен отек мо­шонки, резкая болезненность, которая частично уменьшается при возвышенном положении мошонки. Практически всегда при ор-хитах повышается температура, нередко до высоких цифр — 39— 40 °С. Чаще всего воспалительный хламидийный процесс проявля­ется орхоэпидидимитом.

ПРОСТАТИТ — воспаление предстательной железы хла-мидийной природы, протекает чаще всего хронически. Боль­ные жалуются на ощущение дискомфорта в области гениталий, это обычно боли в области мочевого пузыря, промежности, прямой кишки. Периодически возникают расстройства мочеис­пускания в виде сопровождающего его болевого синдрома, учащения, особенно в ночное время (никтурия), терминальной гематурии, пиурии. Может быть задержка мочи, болезненный оргазм. Часто имеет место общетоксический синдром с повы­шением температуры. Предстательная железа увеличена, отеч­на, тверда, в секрете простаты обнаруживаются полиморфноя-дерные лейкоциты (от 15 и более в поле зрения принято счи­тать диагностическим признаком), а также С.trachomatis. Моча в первой и второй порциях чаще прозрачная с примесью слизистых или слизисто-гнойных нитей и хлопьев, а при обо­стрении процесса мутная в первой или обеих порциях.

Хламидийный простатит обычно протекает хронически, торпидно, периодически обостряясь. В зависимости от глубины хламидийного поражения тканей железы различают три формы простатита: катаральную, при которой поражаются выводные протоки железы, фолликулярную (поражаются фолликулы же­лез) и паренхиматозную. При последней воспалительный про­цесс выходит за пределы железистой ткани с поражением па­ренхимы предстательной железы. При пальцевом ректальном исследовании в случае катарального простатита железа не увеличена, нормальной консистенции, болезненна. При фолли­кулярном простатите железа также не увеличена, однако при пальпации находят увеличенные чувствительные воспаленные фолликулы различной консистенции. При паренхиматозном про­статите железа увеличена, болезненна, ее конфигурация и консис­тенция изменены.

ХЛАМИДИЙНЫЙ ВАГИНИТ — -изначально практически не встречается у женщин репродуктивного возраста с нормальной гормональной активностью. Хламидии не способны размножаться в нормально функционирующем ороговевшем плоском повер­хностном эпителии влагалища и вне клетки высоко чувствительны к кислой реакции содержимого влагалища. Возможен вторичный хламидийный вагинит — на фоне эндоцервицита, в результате ма-церирующего действия выделений из канала шейки матки или других факторов, действующих на эпителий влагалища.

Хламидийный вагинит может развиться у пожилых женщин, а также у беременных как результат структурно-функциональных изменений эпителия, связанных с особенностями гормонального состояния. Больных беспокоят выделения из влагалища, чувство зуда, жжение. При осмотре слизистая оболочка влагалища гипере-мирована, отечна. Между складками определяется отделяемое различного характера.

Инфицирование мужчин и женщин при генитально-оральных контактах может привести к развитию хламидийного фарингита и/или поражению слизистой полости рта, а при генитально-анальных контактах — к развитию хламидийного проктита.

ПРОКТИТ — воспаление слизистой оболочки прямой киш­ки, вызываемое хламидиями, встречается при ано-генитальных контактах, естественно чаще всего у гомосексуалистов и бисек­суалов. Проявляется болезнь в разной выраженности тянущими болями в прямой кишке (тенезмами), иногда расстройством сту­ла, но субъективные признаки могут и отсутствовать. Выражен­ность воспаления определяется при эндоскопическом исследова­нии (ректороманоскопия, колонофиброскопия). Как субъектив­ные, так и объективные проявления проктита при хламидиозе выражены значительно слабее, чем при гонорее, и тем более слабее, чем при дизентерии, сальмонеллезе.

ФАРИНГИТ — воспаление слизистой оболочки глотки. Клинические симптомы: ощущение саднения, першения в глот­ке, небольшая боль при глотании. Нередко бывает сухой ка­шель, быстрая утомляемость голоса, температуря тела нормаль­ная или субфебрильная.

БАРТОЛИНИТ — воспаление больших желез преддверия влагалища. Вначале обычно развивается воспаление выводного протока, которое приводит к закрытию наружного отверстия протока, задержке содержимого в нем. Содержимое застаивает­ся, что может привести к образованию кисты или ложного абс­цесса. При этом повышается температура, появляются боли и быстро нарастающий отек в средней трети большой половой губы, ее гиперемия. Хроническое воспаление и киста большой железы преддверия не сопровождаются никакими болезненными симпто­мами, и только при больших размерах кисты больные указывают на неловкость при движении, затруднения при половом акте. Хла-мидийный бартолинит в основном протекает вяло, не сопровожда­ется определенными жалобами и беден симптомами. Нередко при­знаком поражения выводного протока является гиперемированное пятно величиной с горошину с центральной темно-красной точкой, соответствующей устью протока. При пальпации воспаленной же­лезы из устья выводного протока можно выдавить каплю мутнова­той слизи.

ЭНДОМЕТРИТ — воспаление эндометрия. Впервые был выявлен P.Mardh и соавт. (1980, 1981) и является наименее изу­ченной формой хламидийной инфекции. Описанные случаи хла-мидийного эндометрита, в принципе, ни по жалобам, ни по кли­ническим симптомам, не отличаются от эндометритов другой этиологии. Отмечается острое начало болезни с повышения тем­пературы тела до 38—39°С, познабливания, усиливающихся бо­лей внизу живота, обильные серозно-гнойные (иногда сукрович­ные) выделения из канала шейки матки. В периферической кро­ви — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ. Не­редко нарушается менструальный цикл. По всей вероятности, возможно и малосимптомное течение болезни, а воспалительный процесс может быть ограниченным и исчезать в период отторже­ния функционального слоя эндометрия при менструации.

САЛЬПИНГИТ — воспаление маточных труб хламидий­ной природы — наиболее частое проявление урогенитального хламидиоза у женщин. По данным шведских и финских уче­ных не менее 30% острых сальпингитов имеют хламидийную этиологию. Распространяясь из шейки матки по эндометрию, хламидии поражают эпителий труб, вызывая воспалительный процесс, который может последовательно охватывать слизистый, мышечный и серозный слои.

Больных беспокоит боль внизу живота, которая усиливает­ся при физическом напряжении, при запорах, при гинекологи­ческом исследовании, во время менструации. Как правило, по­вышается температура тела до 38—39 °С, имеют место лейко­цитоз, увеличение СОЭ.

Поражение слизистой оболочки выражается ее гиперемией, отеком и усиленной секрецией. При катаральном сальпингите труба отечна, равномерно утолщена. В ее просвете скапливается серозно-гнойная жидкость, возможно образование внутренних спаек. В случае прогрессирования процесса складки слизистой оболочки отекают и препятствуют прохождению секрета. При зак­рытии воронки секрет растягивает стенки трубы, образуя гидро-сальпикс или же, при гнойном содержимом трубы, пиосаль-пинкс. При хламидийной инфекции нередко наблюдается двух­стороннее поражение маточных труб. При распространении инфекции через брюшное отверстие маточной трубы возника­ют поражения яичников и других органов. Хламидийный саль­пингит может стать причиной непроходимости маточных труб и/или трубной беременности.

САЛЬПИНГООФОРИТ, вызванный хламидиями, не имеет специфических симптомов. Он может протекать с признаками, присущими острому или хроническому процессу. При остром сальпингоофорите имеют место повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильные боли внизу живота, жи­вот напряжен. Гинекологические исследования, как правило, усиливают боль. Нередки диспептические и дизурические рас­стройства. При хроническом течении больных беспокоят тупые, ноющие боли внизу живота, во влагалище, в крестцовой области, которые усиливаются при напряжении брюшной стен­ки. Отмечаются различные нарушения менструальной функции, часто встречаются сопутствующие колит, цистит. Течение бо­лезни длительное, с ремиссиями и рецидивами. Очень часто хла-мидийные сальпингоофориты являются причиной бесплодия.

В определенных ситуациях возможно развитие пельвиопе-ритонита, аппендицита, холецистита, перигепатита, плеврита.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ хламидийной природы характеризует­ся постепенным нарастанием симптомов и тенденцией к спаечно­му процессу. Как правило, он является осложнением сальпин­гита и сальпингоофорита. Несмотря на тяжесть общего состоя­ния, в сравнении с пельвиоперитонитом, вызванным кокковой флорой, температура нередко сохраняется на субфебрильных цифрах, лейкоцитоз и СОЭ тоже менее выражены. Выпот чаще имеет серозный или серозно-гнойный характер.

При лимфогенном распространении возбудителя на брюшину поддиафрагмальной области развивается, так называемый, абдоми­нальный синдром Curtis — Fits — Huqh. Это сочетание острого хламидийного перитонита и острого фибринозного перигепатита.

ПЕРИГЕПАТИТ — клинически проявляется болью в правом подреберье разной интенсивности, часто усиливается при кашле, резких движениях, смехе. Боль может иррадиировать в правое плечо, надплечье. Отмечается увеличение печени. При пальпации — напряжение мышц живота. При аускультации — щум трения брюшины. На ранних стадиях болезни могут развиваться ограни­ченные перитониты в брюшине, покрывающей переднюю поверх­ность печени, затем могут образовываться спайки. При гинеколо­гическом обследовании, как правило, выявляют симптомы остро­го сальпингита, однако последний может не проявляться клини­чески. В крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Иногда могут из­меняться функциональные пробы печени.

АППЕНДИЦИТ — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки. Начинается обычно с острых болей в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область и усиливается при положении больного на левом боку. Могут быть тошнота, рвота, субфебрильная температура. При пальпации обнаружива­ются напряжение мышц и резкая болезненность в правой под­вздошной области, становятся положительными симптомы раз­дражения брюшины.

ХОЛЕЦИСТИТ — воспаление желчного пузыря, богат симптомами, особенно в ранний период. Пока воспаление ог­раничено слизистой оболочкой, имеет место только висцераль­ная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпига-стральную и околопупочную области. Боли появляются после погрешности в диете, волнениях, при тряской езде. При воз­никновении полной обструкции пузырькового протока боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье. Часто бывают тошнота и рвота, субфебрильная температура. Жи­вот напряжен, в правом подреберье может пальпироваться напря­женный болезненный желчный пузырь или воспалительный ин­фильтрат.

ПЛЕВРИТ — клиническая картина складывается в данном случае из основного заболевания, осложнившегося плевритом, и проявлением собственно плеврита. В клинике последнего выделя­ют синдром сухого (фибринозного), выпотного негнойного и гнойного плеврита (эмпиема плевры). В динамике болезни эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же переходить один в другой. И у мужчин, и у женщин возможен механический перенос возбудителя на слизистые глаз с развитием, так называе­мого, офтальмохламидиоза.

ОФТАЛЬМОХЛАМИДИОЗ

Поражение глаз при хламидиозе может протекать в различных клинических формах, а именно:

1.Трахома.

2.Паратрахома взрослых (хламидийный конъюнктивит, конъюнктивит с включениями у взрослых).

3.Эпидемический хламидийный конъюнктивит.

4.Хламидийный увеит.

5.Конъюнктивит при синдроме Рейтера.

6.Хламидийный конъюнктивит, эписклерит, мейболит при генерализованном хламидиозе зоонозной природы.

7.Паратрахома новорожденных (конъюнктивит с включе­ниями новорожденных).

ПАРАТРАХОМА ВЗРОСЛЫХ поражает в основном молодых людей обеего пола. Заражение происходит в результате переноса хламидий загрязненными руками из гениталий в конъюнктиваль-ный мешок. Возможен также перенос возбудителя с больного гла­за на здоровый. Инкубационный период от 1 до 2 недель. Заболе­вание может протекать в острой, подострой и хронической фор­мах. Чаще поражается один глаз. Отмечаются выраженная гипере­мия, отечность слизистых переходных складок и конъюнктивы, светобоязнь, незначительное слизисто-гнойное отделяемое. Со 2—3 недели болезни, чаще на нижней переходной складке, проис­ходит гиперплазия лимфоидных фолликулов — фолликулы в виде крупных зерен, нередко сливающихся, напоминающие валики.

У 50% больных в процесс вовлекается верхний сегмент лимба и роговица с поверхностной васкуляризацией. Усиливается отеч­ность, отделяемое становится гнойным. Практически у каждого больного имеет место урогенитальная патология, реже — тубоотит или средний отит. При тяжелом течении уже на 1 неделе болезни возникает предушная аденопатия, повышается температура, могут иметь место другие симптомы интоксикации. Без лечения болезнь может длиться от 1,5 месяцев до 2-х лет. Возможны рецидивы.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ, как правило, возникает у посетителей бань, бассейнов или же в закры­тых коллективах (например, среди заключенных, у детей в детских садиках, в больницах). Поражение глаза чаще всего носит одно­сторонний характер. Болезнь может начинаться постепенно, но чаще начало острое или подострое: больные указывают на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, склеивание век после сна, гипе­ремию и отек конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое. Воспа­ление выражено умеренно. Продолжается болезнь 1—2 недели, иногда может остаться незамеченной и нередко исчезает без спе­циального лечения.

ХЛАМИДИЙНЫЙ УВЕИТ — воспаление увеального тракта глаза. Подразделяется на передние (ирит, иридоциклит) и задние (хориоидит, хориоретинит). Воспаление радужной оболочки (ирит) или радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит) характеризуется следующими клиническими симптомами: боль, усиливающаяся при пальпации глаза, перикорнеальная или сме­шанная инъекция глазного яблока. Радужная оболочка отечна, зе­леноватого или ржавого цвета, зрачок сужен, реакция на свет за­медленна.

Иногда бывают кровоизлияния. Между зрачковым краем радужной оболочки и передней капсулой хрусталика обра­зуются спайки — синехии.

При хориоидите (воспаление сосудистой оболочки) имеют ме­сто понижение зрения, мелькание перед глазами, искажение пред­метов, скотомы в поле зрения. Хламидийный увеит носит рециди­вирующий характер и может протекать длительно, вяло, т.е. хро­нически, но возможно и острое течение болезни с быстрым сни­жением зрения.

КОНЪЮНКТИВИТ ПРИ СИНДРОМЕ РЕЙТЕРА сочетается с симптомами поражения мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит), суставов (олиго-, реже моноартрит). Поражение глаз наступает после уретрита, проявляется одно- или двухсторонним конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ритини-том. Конъюнктивит выражен умеренно.

ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗО­ВАННОМ ХЛАМИДИОЗЕ является одним из проявлений общего процесса. Болеют чаще люди, имеющие профессиональный кон­такт с сельскохозяйственными животными. С конца второй — на­чала третьей недели болезни у больных появляются симптомы фолликулярного конъюнктивита, эпискдерита, мейболита.

Фолликулярный конъюнктивит характеризуется в основном гиперемией конъюнктивы, небольшим ее отеком и инфильтрацией, а также гиперплазией лимфоидных элементов. У больного воз­никает чувство инородного тела под нижним веком, конъюнкти-вальное отделяемое скудное и носит слизисто-гнойный характер. Эписклериты локализуются в поверхностном слое склеры, сопро­вождаются ограниченной или распространенной поверхностной (эписклеральной и конъюнктивальной) или глубокой (склераль­ной) гиперемией. Отмечаются также ограниченное или распрост­раненное припухание, преимущественно в переднем отделе, по­явление фиолетовой или серой окраски и болезненностью при пальпации. Так как генерализованный хламидиоз может проте­кать с рецидивами, то возможны обострения и рецидивы эписк-лерита. При длительном течении на месте эписклерита остается пигментация (синюшность). Мейболит или внутренний ячмень обусловлен поражением мейбомиевых желез, т.е. воспалитель­ный процесс развивается не с наружной стороны (как при на­ружном ячмене), а с внутренней стороны век. Он характеризует­ся инфильтрацией, отечностью, гиперемией, а в последующем образованием гнойного желтого инфильтрата со стороны хря­щевого отдела конъюнктивы. Чаще инфильтрат не вскрывается, а рассасывается или уплотняется.

ПАРАТРАХОМА НОВОРОЖДЕННЫХ встречается у 20—50% детей, родившихся от инфицированных матерей. При­близительно у 60—70% детей в раннем неонатальном периоде наблюдается конъюнктивит и у 40% из них — хламидийной природы. Болезнь проявляется на 3—15 день жизни. Вначале имеют место слезотечение, незначительное покраснение и отек конъюнктивы, затем появляется обильное гнойное отделяемое и усиливается воспалительный процесс. Так как в отделяемом мо­жет быть примесь крови, оно приобретает бурый оттенок.

Из-за обильного гнойного отделяемого болезнь еще назы­вают бленореей с включениями новорожденного. Далее усили­вается гиперемия и отек конъюнктивы, появляется гиперплазия сосочков. Характерные для хламидийного конъюнктивита фол­ликулы появляются у ребенка позже — через 3—4 недели, пре­имущественно на нижних веках. К этому времени, как правило, уменьшается воспалительный процесс. Поражается в основном (70%) один глаз. Заболевание иногда осложняется дакриоциститом. Возможны персистирующие формы хламидийного конъюнктивита с образованием микропануса, эпителиальных и субэпителиальных инфильтратов в роговице, конъюнктивальных рубцов, предушной аденопатии. В целом же, паратрахома новорожденных характеризу­ется проявлениями острого папиллярного или подострого инфильт-ративного конъюнктивита, и лишь в 10% случаев наблюдается фол­ликулярный конъюнктивит.

СОЧЕТАНИЕ ХЛАМИДИОЗА С ДРУГИМИ ЗППП

Урогенитальный хламидиоз у мужчин и женщин нередко ас­социируется с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП). Моноинфекция встречается только у 20% пациен­тов. В сочетании с гонореей хламидиоз встречается в 23,5%, с трихомониазом — 39,5%, с гонореей и трихомониазом — 36,8% (Мильтиниш А.П., Раджюс В.Д., 1983). Хламидийная инфекция может ассоциироваться с гарднереллезом в 10%, уреаплазменной и микоплазменной инфекцией в 12%. По данным В.С.Полканова (1989) у 11% больных наблюдается сочетание 3-х инфекций и у 6% — четырех, пяти инфекций. У женщин с псевдоэрозиями шей­ки матки довольно часто имеет место сочетание поражений гени­талий хламидиями и вирусами.

Кузнецова Н.П., Якубович А.И. (1998) сочетание хлами-диоза и трихомониоза отметили в 55,2%, хламидиоза и гонореи — 7,7%, хламидиоза и гарднереллеза — 7%, кандидоза и хла­мидиоза — 2,1%, остроконечных кандилом и хламидиоза — 1,4%, сифилиса, хламидиоза и уреаплазмоза — 0,7%.

По данным новосибирских ученых С.Г.Лыковой и А.А.Хря-нина (1998) урогенитальный хламидиоз у мужчин встречается в виде моноинфекции лишь в 2,1%; в 64% он сочетался с трихомони­азом, в 25% — с уреаплазмозом, в 8,6% — с гонореей.

Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию и усиливают патогенность каждого возбудителя и его устойчивость к дей­ствию антибиотиков. При наличии такой смешанной инфекции осложнения труднее поддаются лечению и бывают более тяже­лыми (Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Шаткин А.А., 1997).

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В течении урогенитального халамидиоза могут иметь место рецидивы и обострения, при которых, наряду с основной органной патологией, наблюдаются субфебрильная температура, гиперемия и шероховатость слизистых оболочек полости рта, глаз, влагалища, боли в суставах, появление мелкопятнистой сыпи, учащение мочеиспускания и дефекации.

Нередко хламидийная инфекция протекает бессимптомно — у 20% мужчин и 50—70% женщин. Так как хламидиоз часто протекает без клинических проявлений или же со слабо выраженной симп­томатикой, то естественно он не всегда своевременно диагностируется и качественно лечится. Это в свою очередь приводит к возник­новению хронических форм инфекций. Лечение и диагностика таких форм вызывает большие трудности, так как изменяются биоло­гические свойства возбудителя, состояние макроорганизма, в част­ности, состояние его иммунной системы.

В случае персистенции возбудитель не может завершить цикл своего развития, который он приостанавливает на фазе неразвива­ющихся ретикулярных телец (Брагина Е.Е. и соавт., 1995). Предпо­лагается, что персистирующая инфекция не поддается лечению антибиотиками, т.к. в неразвивающихся ретикулярных тельцах пре­кращаются метаболические процессы. Существует мнение, что в этот период исключается возможность передачи инфекции поло­вым путем (Соловьев A.M., 1996). Автор ставит вопрос о выделе­нии персистирующей инфекции в отдельную самостоятельную форму урогенитального хламидиоза — хронический персистиру-ющий урогенитальный хламидиоз. Диагноз этой формы болезни ставят на основании данных культурального исследования — об­наружение специфических мелких форм хламидийных включений

В случае выявления у пациента хронического персистирую-щего урогенитального хламидиоза надо помнить, что «дефектные» персистирующие формы хламидий могут реверсировать в обычные. У такого больного может развиться обострение процесса и он может стать источником инфекции. Из этого следует, что больные с персистирующей инфекцией подлежат терапии с ис­пользованием индивидуальных схем лечения, как правило, без применения антибиотиков, включая иммунокоррегирующую терапию. Не исключается самоизлечение.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Инфицированные женщины в 40—60% случаев передают инфекцию новорожденным с последующим развитием у них хламипиоза. Инфицирование плода может происходить антенатально (внутриутробно) и интранатально (в родах) и зависит от локализа­ции и выраженности хламидийного воспалительного процесса. Если процесс локализуется в области шейки матки, заражение плода происходит интранатально; при поражении труб, эндометрия, децидуальной и плодных оболочек, хориона — антенатально. При этом возможно попадание возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы, уретры, а также заглатывание и аспирация инфицированных околоплодных вод.

По данным ВОЗ (1986, 1990), зарубежных и отечественных ав­торов дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитальным хламидиозом, в 40—60% имеют клинические проявления хлами-дийной инфекции. В гинекологическом анамнезе этих женщин есть указания на кольпиты, сальпингоофориты, трубное беспло­дие, невынашивание, хронические пиелонефриты. Фактором рис­ка перинатального инфицирования является обострение урогени-тального хламидиоза у беременной. Клинически чаще всего это выражается острым хориоамнионитом и кольпитом с патологи­ческими выделениями из влагалища, возникающими в третьем триместре беременности.

Внутриутробное поражение приводит к нарушению гемоди­намики плода, возникновению гипоксии, преждевременным ро­дам и рождению маловесных детей. При отсутствии своевре­менного лечения антенатальное инфицирование плода может привести к генерализации процесса. Генерализованная инфек­ция протекает с тяжелым поражением внутренних органов: лег­ких, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта, ЦНС, с леталь­ным исходом в родах или в первые часы или дни жизни.

Говорить о хламидийной инфекции у новорожденных можно только при сопоставлении клиники болезни у ребенка с акушерско-гинекологическим анамнезом матери, ее соматическом состоянии, особенностями течения данной беременности, родов и послеродо­вого периода. Наличие у матерей частых выкидышей, указания на вторичное бесплодие, внематочную беременность, хронического вя­лотекущего сальпингоофорита, эндометрита, аднексита, развитие хо-риоамнионита, повышение количества лейкоцитов в мазках из поло­вых путей, воспалительные осложнения после абортов или предыду­щих родов, смерть детей от пневмонии, или же, если имели место угроза прерывания настоящей беременности на ранних ее сроках, преждевременное отхождение околоплодных вод — врач должен за­подозрить хламидийную инфекцию у новорожденного. Окончательный диагноз может быть поставлен после обнаружения возбудителя и/или серологического исследования ребенка и его матери в после­родовом периоде.

Клиническая картина хламидийной внутриутробной инфек­ции определяется временем инфицирования, дозой инфекта, сте­пенью зрелости плода. В раннем неонатальном периоде (первые

7 суток после рождения) хламидийная инфекция у новорожден­
ных может протекать в различных клинических формах.

Одной из наиболее часто встречающихся форм является конъюнктивит (см. раздел офтольмохламидиоз, паратрахома но­ворожденных). Из других форм хламидийной инфекции можно отметить неврологические расстройства в виде хориоменингита, менингоэнцефалита, а также поражение дыхательных путей. Следствием внутриутробного хламидиоза, вероятно, могут быть пороки развития.

По данным Красноярских ученых Цхай В.Б. и Окладни­кова Д.В. (1998) инфекционные осложнения выявлены у 17,5% новорожденных, у 38,5% отмечалась гемолитическая желтуха, 8,7% — отечный синдром, 3,7% — геморрагический синдром.  В двух случаях имелись врожденные пороки развития и мертворождение.

Поражение ЦНС

Уже с первых дней жизни у инфицированных хламидиями детей появляются симптомы поражения ЦНС. У них отмечают­ся расстройство сна, тремор рук и ног, изменение мышечного то­нуса, повышенная реактивность, угнетение сухожильных рефлек­сов. В последующие дни функциональные нарушения ЦНС сохра­няются. Дети склонны к быстрому переохлаждению, выражен ло­кальный цианоз, «мраморность» кожных покровов. В ряде случа­ев неврологические симптомы нарастают, развивается, так назы­ваемый, хламидийный хориоменингит, протекающий с лихорад­кой, рвотой, набуханием родничка, менингеальными явлениями, красным дермографизмом. Возможно развитие менингоэнцефа­лита с неоднократно повторяющимися приступами клоникотони-ческих судорог и апноэ. Поражения ЦНС у новорожденных сход­ны с таковыми гипоксического и/или травматического генеза. В пользу инфекционной природы неврологических поражений го­ворит их сохранность, несмотря на проводимую терапию, а также их усиление в последующие дни жизни ребенка.

Поражение сердечно-сосудистой системы

У инфицированных хламидиями детей изменения со стороны сердечно-сосудистой системы появляются рано. Отмечается при­глушенность сердечных тонов, глухость первого тона, систоличес­кий щум. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отде­лов. На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление при­корневого сосудистого рисунка, вздутие легких, увеличение раз­меров сердца за счет правых его отделов («шаровидное сердце»). При эхокардиографическом исследованиии также находят повы­шение давления в малом круге, нарушение гемодинамики, а у ряда детей — поражение эндокарда и клапанного аппарата серд­ца. При изменении гемодинамики по гиподинамическому типу заболевание протекает более тяжело как у недоношенных, так и у доношенных детей.

Миокардиты — воспаление в мышце сердца. По степени распространенности делятся на очаговые и распространенные. В клинической картине миокардитов можно выделить 4 основ­ные группы симптомов: болевой, аритмический, сердечной не­достаточности, увеличение размеров сердца. Выраженность каждого из них варьирует в больших пределах.

Так, по данным ЭКГ изменения гемодинамики обнаружива­ются у детей уже в первые 48—72 часа жизни, т. е. еще до по­явления дыхательной недостаточности; их можно считать, как и неврологические нарушения, ранним проявлением хламидий-ной инфекции, способствующим возникновению дыхательных расстройств.

Поражение дыхательных путей

Поражение органов дыхания, обусловленное С. trachomatis, является второй по частоте формой хламидийной инфекции у де­тей (15—50%).

Однако, в течение первой недели жизни у большинства родив­шихся в срок инфицированных детей поражение органов дыхания отсутствует.

Иногда имеет место лишь незначительная одышка и затрудне­ние носового дыхания. У недоношенных, а также у детей, аспири-ровавщих околоплодные воды, поражения дыхательных путей кли­нически выражены с первых дней жизни ребенка. Чаще всего это пневмония и бронхит.

При внутриутробной пневмонии наблюдаются гипо- или арефлексия, гипотония, серо-бледная (мраморная) окраска кожи, признаки дыхательной недостаточности. При попытке кормления рвота или срыгивание, через 2—3 дня парез кишечника. У 50% — лимфоаденопатия, иногда кратковременная точечная сыпь. В легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Основные диагностические симп­томы хламидийной пневмонии в таких случаях — одышка и кашель (стакатто), субфебрильная температура. Имеется диссо­циация между выраженной одышкой и относительно скудными физикальными и рентгенологическими данными. У недоношен­ных инфицированных детей, имеющих массу менее 1500 г, забо­левание протекает по типу синдрома дыхательных расстройств, требующих длительного интенсивного курса лечения.

Течение болезни нередко осложняется развитием легочно-сердечной недостаточности, ДВС-синдрома. Иногда дыхатель­ные расстройства у таких детей расцениваются как болезнь ги­алиновых мембран. Обычно же хламидийные поражения орга­нов дыхания начинают выявляться в 4—12 недельном возрас­те. Практически все исследователи отмечают, что процесс зах­ватывает только нижние дыхательные пути.

Начало хламидийного бронхита обычно подострое, самочувствие ребенка изменяется мало, температура нормальная, реже субфебрильная. Катаральный синдром характеризуется скудностью отделяемого из бронхов и его непродолжительностью (до недели). Аускультативная картина хламидийного бронхита не отличается от таковой при бронхитах другой этиологии. Выслуши­ваются сухие и/или влажные хрипы. Обструктивный синдром обычно отсутствует. Для больных хламидийным бронхитом не характерны лейкоцитоз и повышение СОЭ. Рентгенологические из­менения тоже не имеют каких-либо отличий от бронхитов нехла-мидийной этиологии. Тяжело протекает капиллярный бронхит (бронхиолит), при котором просвет мелких бронхов закупоривается слизисто-гнойными пробками. Характерны одышка, эмфизема, высокая температура, явления общей интоксикации. В легких про­слушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Часто бронхио­лит не дифференцируется от мелкоочаговой пневмонии.

Хламидийные пневмонии развиваются у 10—20% детей, родившихся от матерей с урогенитальным хламидиозом. Для хла-мидийных пневмоний характерно чаще постепенное начало заболевания с катаральных симптомов, появляется мучительный приступообразный кашель, вначале сухой, а затем влажный с небольшим количеством мокроты. На 4—7 день присоединяется одышка смешанного характера, которая усиливается, достигая порой 60—80 дыханий в минуту. Отмечается втяжение «уступчивых частей» грудной клетки, кряхтящее дыхание, цианоз носогубного треугольника. Основным симптомом остается мучительный приступообразный кашель (стакатто), сопровождающийся цианозом и рвотой. У больных при аускультации выслу­шиваются обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентге­нологически выявляются диффузные двухсторонние мелкоочаго­вые инфильтративные тени, усиление бронхососудистого рисунка. В периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз (16— 20хЮ9/л) со сдвигом влево, эозинофилия (6—11%), увеличение СОЭ (20—54 мм/час). Заболеванию свойственно торпидное тече­ние (18—36 дней).

У детей с поражением дыхательных путей хламидийной природы чаще имеет место первоначальная убыль массы тела более чем на 10%. Они рождаются с оценкой по шкале АПГАР менее 6 баллов; у большинства из них — гепатоспленомегалия; у 50% — отечный синдром 2—3 степени. Нередко отмечается синдром дыхательных расстройств и около 30% детей нуждаются в проведении ИВЛ; у каждого третьего новорожденного — морфофункциональная незрелость к сроку гестации.

В иностранной литературе есть сообщение о возможной роли хламидий в отношении, так называемой, «бронхолегочной диспла-зии» и/или синдрома Уилсон-Майкити, а также о таких казуисти­ческих проявлениях хламидиоза у детей, как пневмоторакс, эксу-дативный плеврит, а в отечественной литературе описан случай рецидивирующего эксудативного плеврита хламидийной этиоло­гии (Федоров А.М. и соавт., 1991).

Среди других заболеваний новорожденных, вызываемых С.trachomatis, кроме вышеописанных, выделяют назофарингит, тубоотит, средний отит, вульвовагинит, поражение желудочно-ки­шечного тракта.

Назофарингит протекает на фоне слабовыраженного общеинфекционного синдрома. С самого начала болезни определя­ются заложенность носа и необильные серозные выделения, которые затем становятся серозно-слизистыми, а позже слизисто-гнойными. Зев умеренно гиперемирован, несколько ярче гиперемия в области задней стенки глотки, которая нередко отечна. Иногда на миндалинах выявляется небольшой налет. При этом отмечается умеренная боль при глотании, возможна охриплость голоса. Часто увеличиваются периферические лимфоузлы, а яв­ления ринофарингита сочетаются с конъюнктивитом.

Тубоотит — воспаление слуховой трубы. Существует 2 формы тубоотита — О1"раниченная и диффузная. Клинические симптомы: боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину. При диффузным поражении  гнойные выделения с неприятным запахом.

Средний отит — воспаление среднего уха. Проявляется бо­лями в ухе на фоне лихорадочной реакции, усиливающимися при сосании. Острые отиты у новорожденных часто протекают незаметно для окруясающих, вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребенок плохо спит, часто просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита сочетаются с менинге-альными симптомами.

Вульвовагинит — воспаление наружных половых органов и влагалища. У детей болезнь начинается с воспаления наружных половых органов (вульвит) с последующим переходом на стенки влагалища. В острой стадии отмечаются болевой синдром, уси­ливающийся при прикосновении и в положении сидя, зуд, жжение, нарушение сна. При осмотре — гиперемия и отечность вульвы и слизистой влагалища, серозно-гнойные или гнойные выделения. При тяжелом течении могут возникнуть эрозии в об­ласти вульвы и влагалища. В хронической стадии вульвовагинит? явления отека, гиперемия и экурация уменьшаются, болевые яв­ления стихают. Больных могут беспокоить ощущения зуда и вы­деления из половых путей. У девочек могут возникнуть синехии (склеивание, сращивание) в области половых губ в тех местах, где были дефекты эпителия. В редких случаях возможна атрезия влагалища.

Поражение желудочно-кишечного тракта у детей характеризу­ется срыгиванием, рвотой, вздутием живота, появлением опрелостей; стул, как правило, нормальный, в соответствии с возрастом. У каждого третьего ребенка имеет место гепатолиенальный синд­ром. У недоношенных детей может быть, как впрочем и при большинстве внутриутробных инфекций, гемолитическая желтуха.

СЕМЕЙНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

По данным В.Н.Серова, В.И.Краснопольского, В.В.Делекторс-кого (1996) в семьях, где родители страдают урогенитальным хла-мидиозом, дети в 30—35% также поражены C.trachomatis. При этом у детей, наряду с поражением урогенитального тракта, нередко (до 7%) встречаются экстрагенитальные формы в виде вялотекущих конъюнктивитов или блефароконъюнктивитов. Заражение детей происходит контактно-бытовым путем при пользовании об­щими предметами туалета (полотенца, мочалки). Авторы предло­жили термин «семейный хламидиоз», считая, что наличие в семье взрослых, инфицированных хламидиями, представляет реальную угрозу инфицирования остальных членов семьи. Обследование таких семей позволило выявить хламидийные поражения в двух-трех поколениях. Все это необходимо учитывать при лечении больных, т.к. лечение больных без обследования и последующего лечения членов семьи не будет эффективным и может привести к формированию очага хламидийной инфекции. В таком очаге воз­можно развитие первичного бесплодия у детей, как результат пе­ренесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков и руб-цового изменения фаллопиевых труб у девочек.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота обнаружения хламидий у беременных женщин колеблется по данным различных авторов от 10 до 40%. Чаще всего урогенитальный хламидиоз у беременных протекает бессимптом­но, и единственным проявлением болезни могут быть цервицит и псевдоэрозия шейки матки. У меньшего числа имеют место явления слизисто-гнойного цервицита и сальпингоофорита. Если заражение хламидиозом произошло во время беременности, или же имело место обострение инфекционного процесса во время бе­ременности, как результат физиологического иммунодефицита, то симптомы болезни могут не отличаться от таковых у небеременных женщин. Чаще всего это слизисто-гнойный цервицит, а при восходящем инфицировании — эндометрит, сальпингит. Хламидии у беременных локализуются в цервикальном канале, эндометрии, трубах, что может привести к инфицированию децидуальной оболочки и вызвать хориоамнионит. Хламидиоз у них чаще протекает в виде моноинфекции, однако в 10—20% возможна и микст-инфекция мочеполовой системы.

Течение беременности на фоне хламидиоза всегда чревато возникновением акушерских осложнений, таких как угроза пре­рывания беременности, спонтанные аборты в ранние сроки, вне­маточная беременность, неразвивающаяся беременность, гестоз, многоводие. Осложнениями хламидийной инфекции могут быть аномалии плацентации, преждевременная отслойка плаценты, не­своевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой дея­тельности, внутриутробная гипоксия плода, лихорадка в родах.

При поражении хламидиями труб и эндометрия возникает вторичная плацентарная недостаточность. Поражая плаценту и оболочки, хламидии могут привести к образованию патоген­ных иммунных комплексов, что нарушает функцию последа как органа и затрудняет или делает невозможным адекватное питание и дыхание плода. Наиболее высок риск поражения последа при инфицировании женщины во время беременности. Если же беременность наступила уже на фоне имеющейся хла­мидийной инфекции, противоантихламидийные антитела в большинстве своем препятствуют распространению инфекци­онного процесса.

Урогенитальный хламидиоз нередко приводит к послеродовым осложнениям. Так, эндометриты у инфицированных женщин встречаются в 4 раза чаще и проявляются на 2—6 недели после родов. Для них характерно отсутствие явных признаков острого инфекционного процесса и, нередко, единственным признаком болезни является длительная субфебрильная лихорадка. Длитель­ная лихорадка сочетается с субинволюцией матки.

Цхай А.Б. и Окладников Д.В. (1998) приводят следующие дан­ные по г. Красноярску: у 42,5% беременных с урогенитальным хла-мидиозом отмечалась угроза прерывания беременности, 28,6% — задержка развития плода, 31,2% — хроническая гипоксия. Своевре­менные роды составили 88,7%, преждевременные — 11,8%.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

По данным ВОЗ (1990 г.) 25% женщин, перенесших хламидий-ный сальпингит, становятся бесплодными. В нашей стране у 57% женщин, страдающих бесплодием, выявлены хламидии. По данным Б.И.Медведева и соавт. (1993) 30% случаев женского беспло­дия обусловлены нарушением функции маточных труб. Частота хламидийного инфицирования при трубном бесплодии составляет 41—54% (Серов В.Н. и соавт., 1996).

Частота бесплодия находится в прямой зависимости от дли­тельности и кратности обострений. Маточные трубы у женщин, страдавших хламидиозом, непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе, в результате поражения слизистой обо­лочки маточных труб и их облитерации. Кстати, при хлами-дийном сальпингите поражаются все оболочки маточных труб, но в первую очередь — слизистая оболочка. У больных с хламидиозом и трубным бесплодием клинические проявления, как правило, скудны: у 12% боли внизу живота и усиление белей (жидких, без запаха) за 4—5 дней до менструации, с интервалом в 3—4 месяца; у 70% — психоэмоциональные расстройства: нарушение сна, раздражительность, головная боль (Щерби-нов А.Е., Батырщина СВ., 1989). При бесплодных браках 50—55% мужчин стерильны, из них у 64% стерильность обусловлена урогенитальным хламидиозом.

Хламидии, кстати, как и уреаплазмы, могут вызвать бесплодие в результате прямого воздействия на сперматозоиды вследствие плотного прилипания хламидии к мужским гаметам, что препят­ствует оплодотворению яйцеклетки. Другой причиной мужского бесплодия являются хламидийные эпидидимиты и другие воспали­тельные заболевания гениталий.

ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

Диагностика хламидиоза, как и любого инфекционного забо­левания, основывается на данных клиники, эпиданамнеза и ре­зультатов лабораторного и инструментального обследования. Од­нако, выраженный полиморфизм клинических проявлений значи­тельно осложняет клиническую диагностику. Нередко лаборатор­ные методы исследования играют решающую роль в постановке Диагноза, хотя диагностическая ценность различных методов нео­днозначна.

Диагностическая концепция при подозрении на урогениталь-ньш хламидиоз должна подтвердить/исключить острую местную хламидийную инфекцию и/или хронический персистирующий процесс. Поэтому, врач должен решить, кто же в первую очередь подлежит обследованию на хламидиоз. По данным Ремезова А.И., Неверова В.А., Семенова Н.В. (1995 г.) это:

1)женщины с признаками уретрита, цервицита, сальпингита;

2)женщины с вагинальными выделениями или же при наличии у молодых женщин мажущих кровяных выделений вне менструации;

3)женщины до 35 лет, подвергшиеся аборту или выскаблива­нию, или при установке, замене, удалении внутриматочных кон­трацептивов;

4)молодые беременные и молодые сексуально активные женщины с признаками аппендицита или холецистита;

5)молодые мужчины с уретритами, циститами, эпидидимитами, простатитами, проктитами, реактивными артритами;

6)молодые люди, которые меняют или сменили половых партнеров;

7)взрослые и дети с длительными воспалительными заболе­ваниями глаз;

8)сексуальные партнеры лиц, инфицированных хламидиями;

9)больные другими ЗППП и ухаживающие за ними;

10)новорожденные с конъюнктивитами;

11)длительно кашляющие дети без повышения температуры.

Однако, в обследовании на хламидии нуждаются также жен­щины с бесплодием в течение 2—3 лет; беременные с отягощен­ным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение маловесных детей), а также с осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, лихорадка неяс­ной этиологии, гипертрофия плода). При этом обследование на хламидиоз у этих женщин надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и наличия условно-патогенной микрофлоры в половых путях. Дети, родившиеся от таких матерей, выделяются в группу риска инфицирования хламидиями и также подлежат об­следованию на хламидиоз, как и новорожденные от инфициро­ванных матерей и дети, страдающие хроническими воспалитель­ными заболеваниями урогенитального тракта.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН НА УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Обследование начинается с выяснения жалоб пациента, сбора общего и полового анамнеза. При жалобах на боли, выделения из уретры и пр. обратить внимание на их характер, локализацию, продолжительность, когда и после чего они появились. Выясняют­ся особенности половой жизни, количество половых партнеров, сроки последнего полового контакта. Устанавливаются перенесен­ные раннее урогенитальные инфекции, а также другие инфекци­онные и соматические заболевания; какие медикаменты прини­мал пациент за 2 месяца до обращения. Желательно провести объективное обследование всех органов и систем, а не ограничи­ваться локальным статусом.

При осмотре наружных половых органов обращают внима­ние на состояние губок уретры (гиперемия, отечность, слипши­еся), парауретральных ходов, характер выделений (цвет, за­пах, количество), наличие гипо- или эписпадии.

Пальпируют губчатую часть канала уретры и паховые лимфоузлы. Далее проводят исследования органов мошонки (яички, придатки, семявыносящие протоки и семенные канати­ки) — определяют их размеры, консистенцию, плотность, болезнен­ность и т.п. После этого исследуют бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, предстательную железу.

Уретроскопия передней и задней уретры, семенного бугор­ка, уретрография и другие диагностические методы обследова­ния больных проводят при подозрении на осложненный или ре-зидуальный хламидиоз, привлекая, при необходимости, врачей-консультантов (уролога, ревматолога, терапевта, офтальмолога).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН НА УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Обследование женщин, как и мужчин, начинают с выяснения жалоб, изучения полового и общего анамнеза. Дополнительно выясняют характер и сроки менструаций, дату последней менст­руации, наличие кровотечений в межменструальный период, бе­ременностей, как они протекали, количество родов и абортов. При жалобах на боли обратить внимание на локализацию болей (паховая, поясничная область, промежность), их длительность, сроки и обстоятельства их появления. Надо помнить, что у жен-Щин заболевания, вызываемые сероварами D-K C.trachomatis мо-гут проявиться не только урогенитальной, но и другой органной патологией. После сбора анамнеза, в том числе и анамнеза жиз­ни, переходят к объективному обследованию. Оно не должно ограничиться осмотром женщины на гинекологическом кресле, а включать в себя обследование по всем системам, прежде всего, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной.

При осмотре на кресле обращают внимание на наружные по­ловые органы, промежность, регионарные лимфоузлы. Осматри­вая мочеиспускательный канал, оценивают состояние его наруж­ного отверстия и парауретральные протоки. Обращают внимание на крипты (складки) в области наружного отверстия мочеис­пускательного каналы, клитор, складки вокруг него, внутрен­нюю поверхность половых губ (окраску, отечность, рыхлость, изъязвление и т.п.). При необходимости берут соскоб. Бартолини-евы железы обследуют пальпаторно.

Затем сухим стерильным ватным тампоном обрабатывают вход во влагалище и вводят туда указательный палец, слегка мас­сируют им сзади наперед по длине мочеиспускательного канала, выдавливая содержимое. Одновременно пальцем определяют чув­ствительность канала при давлении и наличие возможных утолще­ний. При необходимости проводится уретроскопия сухим урет­роскопом с учетом анатомических особенностей женщины. Урет­роскопия позволяет выявить инфильтраты, грануляции, моргани-ты, дефекты эпителия (Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983).

Влагалище обследуют ручным способом и с помощью гинеко­логических зеркал. Выясняют состояние свода, его глубину, сим­метричность, изменение конфигурации, состояние влагалищной части шейки матки, ее величину, плотность, состояние отверстия шейки. В зеркалах обращают внимание на состояние стенок влага­лища, их окраску, наличие эрозий, язв и других дефектов слизистой, а также цвет, характер и количество выделений. Дополнительная и важная информация может быть получена при кольпоскопии.

Для определения состояния тела, матки, труб, яичников при­меняют бимануальное исследование.

Для исключения экстрагенитального хламидийного процесса обследуют конъюнктиву, носовую часть глотки, прямую кишку, суставы, кожу.

Обследование беременных женщин проводят, соблюдая осо­бую предосторожность и ограничение процедур (использование зеркал, эндоцервикальных манипуляций). Может возникнуть необ­ходимость в дополнительных методах обследования больных и привлечении врачей различных специальностей.

На всех этапах обследования возможен забор материала для лабораторного исследования.

Предыдущая страница (1/5) - Следующая страница (3/5)