В статті проаналізовано еволюцію поглядів на етіопато-генетичні, клініко-діагностичні та лікувальні аспекти сечокам'яної хвороби у дітей.
Зіставлено статистичні показники оперативної допомоги при уролітіазі в дитячому віці за два періоди - з 1947 по 1959 і з 1993 по 1999 роки.
При дослідженні виявлено зниження частоти нефректомій, як наслідку запущеної сечокам'яної хвороби, що є результатом профілактичної
спеціалізованої допомоги дітям.

Ключові слова: уролітіаз, сечокам'яна хвороба, нефректомія.

Останніми роками в Україні реєструється підвищення росту захворюваності на сечокам'яну хворобу (СКХ) як у дорослих, так і в дітей. Воно також робить свій внесок у статистику зростання останнім часом кількості виконаних нефректомій [5]. Кваліфікована допомога дітям з уролітіазом стала можливою лише за появи спеціалізованих відділень при клінічних лікарнях і профілактичних НДІ [2-4]. Упродовж останнього десятиріччя реєструється позитивна динаміка в зростанні обструктивних уропатій і сечокам'яної хвороби в більшості регіонів України та СНД [1, 3]. Низький рівень і великий відсоток інвалідизації не дозволяють нам застосовувати старі алгоритми діагностики та схеми лікування.

Проблема поширення сечокам'яної хвороби набуває все більших розмірів, уражаючи не тільки дорослих, а й дітей.

За даними американських учених від 3-12% дорослих осіб упродовж життя є потенціальними хворими на СКХ. Дослідження з епідеміології СКХ в країнах Північної Америки і Європи вказують на реєстрацію СКХ у межах 0,13-0,94 випадку на 1000 хворих, які потрапляють до лікарень.

У США частота випадків коливається в межах від 1:1000 до 1:7600 надходжень хворих, залежно від району мешкання, з максимальною частотою виявлення в Південній Каліфорнії та Південно-Східних Штатах. Багато наукових джерел називають останні "кам'яним поясом" Америки [8, 10].

Під час аналізу даних щодо СКХ було також розглянуто проблему каменів сечового міхура. Ендемічними за цією нозологією регіонами визнано країни Південно-Східної Азії - Таїланд, Індонезію, Індію. Однією з причин цього є дієта з переважанням хлібних злаків та низьким вмістом протеїнів. Другою причиною каменів сечового міхура, з огляду на стан спеціалізованої допомоги в цих регіонах, є аномалії нижніх сечових шляхів (інфравези-кальна обструкція різного генезу та ін.). У розвинених країнах Західної Європи й Америки, навпаки, домінують камені верхнього тракту та нирок; як наслідок процесу урбанізації, з тенденцією до зміни розташування каменів від нижнього до верхнього тракту.

Традиційні особливості харчування є провідним чинником літогенезу сечових каменів. Так, у США та Скандинавських країнах метаболічні розлади - найбільш поширена причина каменів у нирках. Деякі дослідники вказують на традиційну причину СКХ у молодшому віці, якою є природжені аномалії сечовидільної системи (СВС) [8, 11, 13].

В Англії та Північній Європі до 30-90% випадків СКХ становлять так звані "інфекційні конкременти" [7J.

Раніше завжди вважали, що СКХ домінує у чоловіків. Однак деякі автори указують на однакову враженість каменями осіб обох статей, або навіть на переважання жіночої статі [6].

У дослідженнях зарубіжних авторів, усупереч установленій домінації СКХ у дорослих чоловіків, у дитячому віці паритет чоловічої статі мінімальний, або, взагалі, співвідношення статей є рівноцінним. Частота рецидивів уролітіазу, за даними різних авторів, знаходиться в інтервалі 6,5-54%, з пересічним інтервалом рецидиву від 3 до 6 років [7, 10, 12, 14].

Перебіг процесу і термін виникнення рецидивних каменів напряму залежатимуть від виду аномалії та її ускладненості, характеру наданої допомоги та ії адекватності, правильно організованої диспансеризації й патогенетичної корекції різних видів розладів обміну речовин. Значний відсоток розладів обміну і, як наслідок цього, -високий рівень СКХ притаманний т. з. "стародавнім расам" середземноморського регіону (вірмени, євреї та ін.). Поширеність шлюбів між найближчими родичами, у даному разі, буде причиною генетично детермінованих порушень обміну ("метаболічні аномалії") та аномалії будови сечовивідної системи.

Метою роботи було дослідження даних про стан уролітіазу у дітей за період з 1947 по 1959 роки та зіставлення їх з такими за період з 1993 по 1999 роки, а також аналіз еволюції поглядів на проблему генезу, клініки, діагностики та лікування сечокам'яної хвороби в дитячому віці.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Нами було розглянуто дані за період двадцяти років (з 1947 по 1959 роки - № 1) та за період шести років (з 1993 по 1999 рік - № 2) про стан проблеми уролітіазу в дитячому віці. У першому випадку було обстежено 145 дітей, у другому - 67 (1% від усіх госпіталізованих). У більш ранньому досліджені (№ 1) співвідношення між чоловічою та жіночою статтю складало 80 до 20%, у більш пізньому (№ 2) - 53,7 до 46,2% відповідно. Віковий показник частоти виявлення СКХ під час дослідження хворих дітей в першому випадку був найвищим у групах від 5 до 7 (31,0%) та від 9 до 15 років (43,8%). У другому випадку він становив відповідно 50,7 та 31,1%. Випадки двостороннього уролітіазу, рецидивних каменів (на тлі обструктивної патології) і коралоподібного нефролітіазу розцінювались як найбільш складні в діагностично-лікувальному та прогностичному плані.

Таблиця 1

У дослідженні № 1 вони становили: двосторонній уролітіаз - 5,5%, коралоподібні камені нирок -9,5%, рецидивні камені - 8,8% від загального числа випадків сечокам'яної хвороби у дітей. Дослідження № 2 показало, що двосторонні конкременти зустрічались у 7,4%, рецидивні камені - у 5% з усіх хворих на сечокам'яну хворобу. Також ми дослідили статистику виникнення та розвитку хронічної ниркової недостатності як ускладнення сечокам'яної хвороби. Так, у дослідженні № 1 вона складала 15 (10,2%) випадків, у дослідженні № 2 - 3 (4,4%). Окремою проблемою є камені сечового міхура. Досить нечасто реєструючись у міхурі - in situ тепер, у першому дослідженні вони превалювали до 54 (36,7%) клінічних випадків за 12 років. У другому дослідженні за шість років - 3 (4,4%) випадки. Така статистика є закономірною, ураховуючи правильний підхід щодо ліквідації інфравезикальної обструкції у дітей, до лікування, профілактики та метафілактики СКХ (табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Розглядаючи результати, ми відокремили декілька груп відносних різниць нашого погляду на проблему та поглядів на уролітіаз у 50-60-ті роки XX століття. По-перше, це етіопатогенетичні причини виникнення уролітіазу. Багато в яких джерелах із СКХ значна етіологічна роль відводиться фону - рахіт, гіпотрофія, інтоксикаційний синдром, гепатопатії, малярія тощо. Багато нозологій у сучасному контексті втратили свою актуальність під час зіставлення досліджень № 1 та № 2. Також вказується на чинники, що призводять до успадкованих особливостей сечової системи. Усе це актуально і за наших днів, хоча проблему вивчено достатньо глибоко і ми можемо говорити про біохімічні, імунологічні ланцюжки уролітіазу, роль апоптозу ниркових структур при СКХ, імунологічному маркуванні за різних видів уролітіазу, генетичному скринінгу як у дітей, так і в їхніх батьків [2-4]. У дослідженні № 1 відмічається значне домінування чоловічої статі над жіночою (1:4), у нас же вони практично рівноцінні. Це є додатковим свідченням не тільки глибини ураження популяції уролітіазом, але й примушує розглядати уролітіаз у дівчаток із загальносо-матичних позицій. На тенденції до нівелювання рівнів СКХ з позицій обох статей вказують роботи багатьох авторів [6].

У клініко-діагностичному аспекті цікавою є статистика № 1, коли було відмічено великий (81%) відсоток хірургічних втручань з приводу сечокам'яної хвороби у дітей. Значне число випадків коралоподібного нефролітіазу, піонефрозу на тлі СКХ призвело до більшої кількості травматизуючих (нефролітотомія, пієлолітотомія при інтраренальній мисці) та органовиносних операцій. Тоді ж відмічається велика питома вага деструктивних захворювань нирок за СКХ у дітей старшого віку (8,8%), більша кількість випадків каменів сечового міхура. Це вказує на об'єктивні (відсутність чіткої програми й ефективних заходів лікування) та суб'єктивні (соціально-побутові, віддаленість від центру) причини високого рівня частоти оперативних втручань з приводу уролітіазу. Через ці та декілька інших причин допомога за СКХ дітям у дослідженні № 1 залишалася досить низькою та децентралізованою. Достатньо високий відсоток (12,4%) апендектомій, виконаних за не діагностованої ниркової кольки, свідчить не тільки про низьку технічну забезпеченість, але й про відсутність спеціальної підготовки хірургів загального фаху. Здебільшого типова клінічна картина СКХ була відсутня, особливо в ранньому віці. Наочним прикладом труднощів у діагностиці є значний відсоток (12,5%) самостійного відходження конкрементів, не підтверджених рентгенологічно в першому дослідженні. Це випадки уратного нефролітіазу з тенденцією до самостійного, періодичного відходження конкрементів, так зване "каменевідходження". За сучасного становища "каменевідходження" є прогностично найбільш несприятливою формою сечокам'яної хвороби, особливо в дитячому віці [6]. У першому дослідженні під час діагностування уролітіазу у дітей широко застосовували ретроградну уретеропієлографію, яку практично не виконували у дослідженні № 2, бо вона небезпечна загостреннями хронічного пієлонефриту, що завжди існує. Аналізуючи дані № 1, відмічено велику кількість дітей, оперованих з приводу уролітіазу з анамнезом захворювання понад 10 років у віці 17-18 років. При цьому операції виконувались за незначних конкрементів і за інфікованих сечових шляхів, з наявністю органічних змін у верхніх сечових шляхах і в працездатному віці. Поліпшення ефективності діагностики та лікування в другому дослідженні об'єктивно пояснюється наявністю неінвазивних методів дослідження (ультразвукова томографія та ін.), визначення кліренсів сечової кислоти, оксалату та інших ниркових профілів. Важливу роль у зниженні рівня захворюваності на уролітіаз має щорічний ультразвуковий скринінг дитячої популяції, чіткі програми з профілактики первинних і вторинних форм уролітіазу [2, 6]. Зазначається, що при зіставленні досліджень № 1 та № 2 клінічна картина уролітіазу значного патоморфозу не отримала.

ВИСНОВКИ

Сечокам'яна хвороба в Донбасі має ознаки ендемічної патології, з найбільш яскравим проявом на тлі складного соціально-економічного стану в країні. Допомога дитячому населенню, хворому на СКХ, здійснюється в дитячому урологічному відділенні обласної клінічної лікарні, вона є кваліфікованою та спеціалізованою. Спеціалізована допомога дітям, хворим на уролітіаз, дозволила знизити кількість ускладнень під час СКХ на тлі загальної тенденції до зростання даної нозології. Питома вага чоловічої статі, що традиційно домінує у випадках сечокам'яної хвороби за наших часів, практично дорівнює жіночій. Зниження частоти виявлення уролітіазу у дітей є результатом раннього виявлення та ефективної корекції природжених аномалій сечової системи.

Уролитиаз у детей: эволюция взглядов на проблему В. Р. Пепенин, В. В. Спиридоненко

В статье проанализирована эволюция взглядов на этиопатоге-нетические, клинико-диагностические и лечебные аспекты мочекаменной болезни у детей. Сравнены статистические показатели оперативной помощи при уролитиазе в детском возрасте за два периода - с 1947 по 1959 и с 1993 по 1999 годы. При исследовании выявлено снижение частоты нефрэктомий как исхода запущенной мочекаменной болезни, что является результатом профилактической специализированной помощи детям. Ключевые слова: уролитиаз, мочекаменная болезнь, нефрэктомия.

Urolithiasis with children: evolution of opinions

on the problem

V.R. Pepenin, V.V. Spiridonenko

In article the evolution of opinions on ethiopatogenetic, clinical, diagnosis and treatment aspect of urinal-stone disease with children is analyzed. Comparative statistic accounts of operative aid in cases of Urolithiasis within child age group over the periods of 1947-1959 and 1993-1999. Researches showed reduction of nephroectomy frequency featuring complications of Urolithiasis which is the result of child specialized prophylaxis aid. Key words: urolithiasis, urinal-stone diseases, nephroectomy a.

ЛІТЕРАТУРА

1. Крамной И.Е. и др. Рентгеноло- каменной болезни в молодом гическая характеристика моче- возрасте. В: Актуальные проблемы

детской урологии: Материалы тр. 8-го Междунар. конгр. Харьков; 2000: 125-126.

2. Павлова Л.П. и др. Организация урологической помощи детям. К: Здоровья; 1984.

3. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Карпенко СИ., Пепенин СВ. Уролитиаз у детей промышленного региона Донбасса. В: Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунологи та медичної генетики. Вип. 5. Київ-Луганськ; 2001:345-349.

4. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. Л: Медицина; 1990.

5. Сеймівський Д.А. Аналіз урологічної допомоги дітям в Україні за 1997 рік. К; 1998.

6. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб: Изд-во «Питер»; 2000.

7. Leman J.Jr. Composition of the diet and calcium kidney stones. N. Engl.J. Med. 1993; 328: 880-881.

8. Sierakowsky R., Finlayson В., Landes R R., et al. The frequency of Urolithiasis in hospital dis-

charge diagnosis in the United States. Invest. Urol. 1978; 15: 483-491.

9. Noe H.N., Stapleton F.B., Jerkins G.R., et al. Clinical experience with pediatric Urolithiasis. J. Urol. 1983; 129: 1166-1168.

10. Walther P.C., Launin D., Kaplan G.W. Pediatric Urolithiasis: a ten-year review. Pediatrics. 1980; 65: 1068-1072.

11. Sutor D.J., Wooley S.E., Illingworth J.J. A geographical and historical survey on the composition of urinary stones. Br. J. Urol. 1974: 46: 393-407.

12. Choi H., Synder H.M., Duckett J.W. Urolithiasis in childhood: current management. J. Pediatr. Surg. 1987; 22: 158-164.

13. Gearhart J.P., Herzberg G.Z., Jeffs R.D. Childhood Urolithiasis: experiences and advances. Pediatrics. 1991; 87:445-450.

14. Milliner D.S., Murphy M.E. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin. Proc. 1993; 68: 241-248.

Статья опубликована в журнале "Здоровье мужчины", №2(13), 2005

В.Р. Пепенін, В. В. Спиридоненко
Луганський
державний медичний університет

Дата публикации: 2005-06-11 (2671 Прочитано)