В работе представлен анализ 46 случаев уретеролитиаза. После купирования почечной колики больным проводилось рентгенологическое и ультразвуковое исследование, на основании которого были установлены размеры и локализация конкрементов. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 12 больных с полным односторонним блоком почки (без
выраженных клинических симптомов); во вторую - 34 пациента с неполным блоком почки.

Во всех случаях больным проводилась комплексная спазмолитическая, «камнегонная» терапия на протяжении 3-7 суток. Контроль за состоянием почки на стороне обструкции осуществлялся с помощью ежедневного ультразвукового и допплероскопического обследования. В первой группе трем пациентам ввиду отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии выполнена дистанционная литотрипсия (ДЛТ). У 7 больных этой группы на 2-3-й день лечения были зарегистрированы выбросы мочи из устья мочеточника со средней скоростью потока мочи до 12 см/с, временем выброса 8,9 с и ускорением потока мочи до 24,2 см/с². В 6 случаях проводимая консервативная терапия привела к самостоятельному отхождению конкремента мочеточника. Еще у 2 больных первой группы ухудшились показатели допплероскопического исследования, после назначения усиленной инфузионной терапии конкременты также отошли самостоятельно. Во второй группе больных с полной обструкцией мочеточника (размер камня до 7 мм) в 29 случаях наблюдалось самостоятельное отхождение конкрементов. Двум больным этой группы была выполнена ДЛТ, еще двум -уретеролитоэкстракция. Еще у 2 пациентов добились продвижения конкремента по мочеточнику под действием усиленной инфузионной терапии. Таким образом, использование ультразвуковой допплерографии при оценке выбросов мочи из устьев мочеточников позволяет проводить контроль за состоянием и степенью блока почки, прогнозировать развитие осложнений мочекаменной болезни и, при необходимости, проводить коррекцию терапии. Данный метод позволяет сократить число рентгенисследований, проводимых этой категории больных, и, тем самым, уменьшить затраты на их обследование. Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, обструктивная уропатия, блокированная почка, обструкция мочевых путей, допплеровские методы исследования.

У больных мочекаменной болезнью в 50% случаев отмечаются камни мочеточников. Прохождение камня по мочеточнику сопровождается почечной коликой, нередко обострением хронического пиелонефрита или возникновением острого пиелонефрита, полным или частичным блоком почки. Больные с некупирующимся приступом почечной колики госпитализируются в урологические стационары, где проводятся неотложные мероприятия по восстановлению пассажа мочи из почки. Большинство пациентов после купирования первичной почечной колики выпадают из поля зрения уролога. Не отошедший конкремент таит значительную опасность. Рентгенологический контроль за локализацией конкремента и состоянием уродинамики является дорогим и небезопасным методом наблюдения.

Нами проводилась ультразвуковая (УЗ) диагностика с использованием допплерографического исследования состояния верхних мочевыводящих путей у больных уретеролитиазом. На основании полученных данных определялась тактика дальнейшего лечения этой категории пациентов.

Ультразвуковая визуализация конкремента в мочевыводящих путях у больных с почечными коликами не всегда возможна, даже при наличии изображения увеличенной лоханки и расширенного мочеточника. Тактика постановки диагноза почечной колики только по наличию дилатации верхних мочевых путей ошибочна.

Визуализация мочеточниково-пузырного выброса с помощью цветовой допплерографии является неинвазивным, доступным и информативным методом исследования. Первые сообщения о возможности регистрации выброса мочи из мочеточника с помощью эхографии появились в литературе в начале 80-х годов [1]. Была установлена возможность визуализации мочи, выделяемой при перистальтике мочеточника, однако механизм возникновения эхосигналов был не ясен. Предполагалось, что происхождение отраженных импульсов является результатом вихревого движения мочи, выделяемой из устьев мочеточников, в статической жидкости в закрытом резервуаре, которым является мочевой пузырь (моча в норме не содержит микрочастиц и пузырьков воздуха). Струи мочи впрыскиваются в мочевой пузырь посредством активной перистальтики мышц стенок лоханки и мочеточника. Перистальтика, в свою очередь, регулируется из узловых клеток водителя ритма, находящегося в проксимальном отделе почечной лоханки. Н. Kremer и соавт. [2], использовав экспериментальную модель - резиновый водяной шар, заполненный раствором натрия хлорида, впервые объяснили феномен визуализации струи мочи. При впрыскивании в шар жидкости с тем лее удельным весом, что и внутри тара, выбросы эхографически не визуализировались. Струи определялись только тогда, когда удельный вес нагнетаемой жидкости был, по крайней мере, на 0,010 г/мл больше или меньше удельного веса жидкости внутри шара. Было определено, что в формировании нормального потока мочи не участвуют пузырьки газа, микрочастицы, кавитация и турбулентность. В дальнейших работах было показано, что эхогенность струи мочи может быть повышена за счет введения контрастных веществ или диуретиков.

Использование цветового допплеровского картирования (ЦДК) улучшило визуализацию мочеточниково-

пузырного выброса. В результате струи мочи могли быть видны и без водной нагрузки у пациентов с обструкцией. Кроме этого, могло быть точно локализовано устье мочеточника. В.В. Митьков и др. (1998) считают, что анализ данных, полученных при оценке выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь с помощью допплеровских методик исследования, позволяет говорить об их информативности [3]. Использование ЦДК дает возможность качественно оценить выбросы: видеть наличие струи, локализовать место выброса, определить интенсивность и угол направления, а также их частоту. Исследования выбросов с помощью импульсно-волнового допплера дает дополнительную качественную информацию о форме получаемой кривой, ее непрерывности. Количественная же оценка допплерограммы позволяет судить о средней скорости выброса мочи из устья мочеточника, его продолжительности, а также о начальной и конечной скоростях.

Целью исследования было уточнение возможности использования допплеровских методов исследования для оценки динамики течения обструктивной уропатии и выбор тактики лечения для этой категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили по методике, предложенной А.Г. Дыбуновым, И.В. Дворяковским, СИ. Зоркиным [4]. Выбросы мочи из устьев мочеточников при наполненном мочевом пузыре, когда его объем достигал 100-150 мл, визуализировались в виде цветных окрашенных струй, направленных к дну пузыря. Направление струи находилось под углом 40-70 градусов по отношению к условной линии, соединяющей оба устья мочеточников. Для количественной оценки выброса мочи использовалась кривая с максимальными значениями скорости и продолжительности. Форма кривых, количество пиков на протяжении всего исследования не менялись, но выбросы мочи были различной интенсивности.

Обследовано 20 здоровых пациентов в возрасте от 30 до 40 лет (контрольная группа), из них 14 мужчин и 6 женщин. В таблице 1 представлены нормальные допплеровские показатели мочеточниковых выбросов.

Таблица 1. Нормальные допплеровские показатели мочеточниковых выбросов

Количественные параметры мочеточниковых выбросов, полученных с обеих сторон, достоверно не различались. Частота выбросов могла быть различной в одном исследовании, подсчитывалось число выбросов за единицу времени. Число выбросов в минуту в среднем составляло от 2 до 5 (в среднем 3) из каждого мочеточника. Учащение выбросов могло быть связано с компенсаторным увеличением мочи в ответ на водную нагрузку. Наибольшее время выброса составляло до 6 секунд при трехволновом типе кривой. Максимальная скорость выброса была наибольшей при одно-волновом типе кривой и достигала 40 см/с, средняя скорость потока была равна 20,3 см/с, ускорение потока - до 35,2 см/с².

За критерии диагностики почечной обструкции нами приняты следующие признаки, выработанные В.В. Митько-вым и др. (1998) с помощью детерминационного анализа.

«Венозный спектр», который характеризовался монофазной низкоамплитудной кривой, со временем выброса > 7,9 с, ускорением < 6,8 см/с², при наличии мочекаменной болезни (МКБ) и уретеролитиазом - точность составляет 94%, чувствительность - 64%, специфичность - 100%, предсказуемое значение положительного теста - 100%.

Отсутствие выброса по мочеточнику при наблюдении в течение 15 минут считали признаком блока почки.

Исследование проводили в три этапа: на первом этапе в режиме серой шкалы проводилось выявление дилатации верхних мочевых путей и попытка визуализации конкремента. На втором этапе - исследование в режиме ЦДК для определения наличия или отсутствия мочеточниковых выбросов, на третьем - при наличии мочеточниковых выбросов и отсутствии визуализации конкремента проводилась количественная оценка характеристик венозных выбросов.

Обследовано 46 пациентов в возрасте 36-57 лет, поступивших в урологическое отделение Главного военного клинического госпиталя с диагнозом почечной колики. Среди обследованных было 37 мужчин и 9 женщин. Всем больным на следующий день после поступления выполнялись традиционное УЗИ и экскреторная урография. В дальнейшем, на протяжении консервативного лечения допплеровские исследования выполнялись ежедневно.

Все пациенты, поступившие в стационар с почечными коликами, были разделены на группы. В первую группу вошли 12 пациентов, у которых при поступлении были выявлены признаки полной односторонней почечной обструкции; во вторую - 34 пациента с неполной почечной обструкцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных первой группы при наличии полной обструкции выброс по мочеточнику на стороне колики отсутствовал. При традиционном УЗИ у них выявлена дилатация лоханки. У 3 пациентов на обзорной урограмме были выявлены конкременты размером около 10 мм; на протяжении трех дней наблюдения, несмотря на проводимое консервативное лечение, динамики не отмечено. Больным выполнена дистанционная литотрипсия. У 9 пациентов конкременты по данным обзорной урографии имели размер от 7 до 9 мм. В 7 случаях на 2-3-й день от начала лечения появились выбросы мочи по мочеточнику па стороне поражения, соответствующие по качественным и количественным характеристикам выбросу типа «венозного спектра» со средней скоростью потока до 12 см/с, временем выброса - 8,9 с, ускорением потока - 24,2 см/с². Появление выбросов было расценено как признак уменьшения обструкции, продолжено консервативное лечение, которое привело к самостоятельному отхождепию конкрементов мочеточников. У 2 больных из этой группы признаки блока почки не имели динамики, им была выполнена уретеролитоэкстракпия.

Неполная обструкция мочеточника выявлена при поступлении у 34 пациентов. У всех имела место дилатация лоханки при УЗИ, конкременты по данным обзорной урографии имели размеры до 7 мм. По локализации конкрементов все больные были разделены на три группы. В группу 2А вошли 11 пациентов с локализацией конкрементов в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в группу 2Б - 14 больных с локализацией конкрементов в средней трети мочеточника, в группу 2В - 9 больных с конкрементами в интрамуральном отделе мочеточника.

Таблица 2. Допплеровские показатели мочеточниковых выбросов у пациентов с неполной обструкцией мочеточника конкрементом

Результаты анализа количественных показателей представлены в таблице 2.

Наибольшие изменения допплеровской кривой и количественных показателей отмечались при локализации конкремента в лоханочно-мочеточниковом и интрамуральном отделах мочеточника, в местах физиологических сужений, в группах 2А и 2В. При локализации конкремента в средней трети мочеточника обструктивные изменения выброса по мочеточнику были выражены менее значительно.

В процессе консервативного лечения осуществлялся ежедневный допплеровский контроль за состоянием мочеточниковых выбросов. В группе 2А среди пациентов, поступивших с конкрементами в лоханочно-мочеточниковом сегменте, у 9 была выявлена существенная динамика изменений. Наличие ежедневных колебаний показателей средней скорости выброса мочи, ускорения выброса и длительности выброса как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения трактовались нами как положительные признаки, характеризующие продвижение конкремента по мочеточнику, прохождение им зон физиологических сужений и зон более широкого диаметра. У 2 больных количественные показатели мочеточниковых выбросов, на фоне проводимого лечения, оставались стабильными, их лечение было усилено инфузионной терапией. У одного пациента удалось добиться признаков движения конкремента, у другого - изменения оставались стабильными на протяжении 4 дней, появилась тенденция к снижению показателей средней скорости и ускорения потока, сократилось время выброса, состояние было расценено как угроза развития полного блока почки, ввиду чего ему была выполнена ДЛТ.

В группе 2Б у всех пациентов была получена выраженная динамика изменений выбросов мочи из устьев мочеточников. Консервативное лечение закончилось самопроизвольным отхождением конкрементов у 12 больных. В 2 случаях произошло снижение средней скорости выброса и ускорения потока параллельно с удлинением времени выброса, клинически - симптоматика у них соответствовала прохождению конкрементом интрамурального отдела мочеточника. Была проведена коррекция лечения - назначена ин-фузионная терапия на фоне спазмолитиков, обезболивающих средств.

У пациентов группы 2В с выраженным снижением средней скорости потока мочи, ускорением и удлинением времени выброса динамика была двоякой. У 8 больных этой группы на 3-6 сутки произошло самопроизвольное отхож -дение конкрементов, что сопровождалось нормализацией количественных параметров выбросов мочи. У одного больного в течение 7 суток не выявлено динамики изменений, клиническая симптоматика подтверждала наличие конкре-

мента в интрамуральном отделе мочеточника, ввиду чего ему была выполнена уретеролитоэкстракция.

ВЫВОДЫ

1. Использование допплеровских методов оценки мочеточниковых выбросов позволяет осуществлять ежедневный аппаратный контроль за степенью обструкции мочеточника.

2. Использование метода допплеровской оценки выбросов мочи из устьев мочеточников дает возможность провести дифференциацию полного блока почки от ее частичной обструкции, скоррегировать лечение.

3. При прохождении конкремента физиологических сужений мочеточника удается выявить усугубление обструкции, степень ее ослабевает при перемещении конкремента в более широкий отдел - среднюю треть мочеточника.

4. Ежедневное изменение количественных параметров выбросов расценено нами как прогностически благоприятный признак движения конкремента по мочеточнику и может считаться положительным при оценке консервативного лечения уретеролитиаза.

5. Ежедневная качественная оценка выбросов мочи из устьев мочеточников с помощью допплерографии может быть рекомендована при лечении больных с уретеролитиа-зом.

6. Допплерография является информативным методом, позволяющим прогнозировать исход лечения, предупредить и уменьшить количество осложнений, снизить количество рентгенологических исследований, лучевую нагрузку, расход рентгеноконтрастных средств у этой категории больных.

Ультразвуковий контроль та прогнозування обструкції верхніх сечовивідних шляхів у хворих на уретеролітіаз. Тактика лікування В. В. Черненко, І. В. Дуган, Я.Т. Гулей, Д.А. Щербак

В роботі представлено аналіз 46 випадків уретеролітіазу. Після купірування ниркової кольки хворим було проведено рентгенологічне та ультразвукове дослідження, на підставі якого було встановлено розміри та локалізацію конкрементів. Пацієнти були розподілені на дві групи. До першої групи увійшли 12 хворих з повним однобічним блоком нирки (без виражених клінічних симптомів); до другої - 34 пацієнти з неповним блоком нирки. У всіх випадках хворим проводилась комплексна спазмолітична та камнегінна терапія протягом 3-7 днів. Контроль за станом нирки на боці обструкції здійснювався за допомогою щоденного ультразвукового та допплєрівського обстежень. В першій групі у 3 пацієнтів, зважаючи на відсутність ефекту від призначеної консервативної терапії, виконано дистанційну літотрипсію (ДЛТ). У 7 хворих цієї групи на 2-3 добу лікування було зареєстровано викиди сечі з вічка сечоводу з середньою швидкістю потоку сечі до 12 см/с, часом викиду - 8,9 с та прискоренням потоку сечі - до 24,2 см/с². В 6 випадках консервативна терапія сприяла самостійному відходженню конкременту сечоводу. Ще у 2 хворих першої групи погіршилися показники дошілєроскопічного обстеження, після призначення посиленої інфузійної терапії конкременти також відійшли самостійно. В другій групі хворих з повною обструкцією сечоводу (розмір каменя до 7 мм) в 29 випадках спостерігалося самостійне відродження конкрементів. Двом хворим цієї групи було виконано ДЛТ, ще двом - уре-теролітоекстракцію. У інших двох пацієнтів цієї групи нами отримано дані щодо проходження конкременту по сечоводу під дією посиленої інфузійної терапії. Таким чином, використання допплєрографії при оцінці викидів сечі з вічок сечоводів дозволяє проводити контроль за станом та ступенем блоку нирки, прогнозувати розвиток ускладнень сечокам'яної хвороби, а в разі необхідності, проводити корекцію терапії.

Ключові слова: ультразвукова діагностика, обструктивна уропатія, блокована нирка, обструкція сечових шляхів, допплєрівскі методи дослідження.

Ultrasound tests and prediction of obstruction of renal ducts for cases of urolithiasis. Treatment tactics V.V. Chernenko, I.V. Dugan, Y.T. Guley, D.A. Shcherbak

The analysis of the 46 cases of urolithiasis is considered in this work. After renal colic's arrest the patients had passed through roentgen and ultrasound tests to localize their concrements and to define their sizes. The patients were divided by two groups. The first group consisted of 12 patients with full single-side kidney block (without notable clinical syndromes). The 34 patients with partial kidney block were separated to the second group. Every patient took a complex three to seven day course of spasmolithycal, "зШпе-ршЫ^'Чпегару. Kidney condition on the obstruction side was controlled by daily ultrasound and color Doppler sonography tests. In the first group, because of inefficiency of the conservative therapy, three patients took distance lithotripsy. Another seven patients from this group were registered urine outbreaks from renal ducts ostium. The outbreaks were up to 12 emps fast, 8,9 sec long and had acceleration up to 24,2 cm/c2. In the six cases conservative therapy led to self-pushing passage of concrements in urethra. The Doppler sonography results from another two patients from the first group had worsened; after enforced infusion therapy the concrements had passed by themselves. In

the second group of the patients suffering from total obstruction of renal duct (stone diameter up to 7 mm) there were 29 cases when concrements passed by themselves. Two patients from this group took DLT, another two took ureterolythoextraction. For another two patients concrements push had been'achieved by enforced infusion therapy. Therefore, use of ultrasound Doppler sonography allows controlling condition and parameters of urine outbreaks from renal duct ostium. It also allows predicting development of sequelas of urolithiasis and to correct therapy when necessary. This method allows to decrease number of roentgen tests for this category of patients and, therefore, to reduce expenses on their examination. Key words: ultrasonography, obstructive uropaty, kidney block, Doppler sonography.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dubbing PA, Kurtz A.B., Darby J., et al. Ureteric jet effect: the echografic appearance of urine entering the blad-er. Radiology 1981; 140:513-515.

2. Kremer H., Dobrinski W., Mikyska M., et al. Ultrasonic in vivo and in vitro studies on the nature of the urethral jet phenomenon. Radiology 1982; 142: 175-177.

3. Мигьков В.В., Хитрова А.Н., На-сникова И.Ю. Цветовое картирование

и импульсная допплерография в диагностике уретеролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики. Ультразвуковая диагностика 1998; 1: 63-74.

4. Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В., Зоркин С.Н. Оценка мочеточнико-пузырного выброса у здоровых детей методом допплерографии. Ультразвуковая диагностика 2000; 1: 73-77.

Статья опубликована в журнале "Здоровье мужчины", №2(13), 2005

В. В. Черненко, И.В. Дуган, Я. Т. Гулей, Д.А. Щербак
Главный военный клинический госпиталь МО Украины Институт урологии АМН Украины

Дата публикации: 2005-06-11 (2981 Прочитано)