Здоровье и долголетие - извечная мечта человечества. В связи со значительными демографическими изменениями, происшедшими за XX столетие, а именно с увеличением в мире мужчин старше 65 лет в 7 раз, а старше 85 - в 31 раз, перед мировой медицинской наукой стала остро
проблема здоровья и качества жизни людей пожилого и старческого возраста.

Наука прошлого столетия представила многочисленные научные достижения по изучению процессов старения.

Традиционно старение ассоциируется с угасанием репродуктивной функции, регулируемой гормонами. Установлена четкая связь между снижением потенции и либидо с постепенным (в отличие от женщин) возрастным изменением уровня полового гормона - тестостерона [58].

Факторами риска снижения гормональной активности мужчин считаются:

• генетическая предрасположенность;

• индекс массы тела (чем «круглее» мужчина, тем ближе «андропауза»);

• интенсивность атеросклеротических процессов;

• вредные привычки (курение, алкоголь), профвреднос-ти.

Для возрастного снижения андрогенной функции яичек патогенетически обоснован термин «Частичная андрогенная недостаточность пожилых мужчин», принятый в 1994 г. рабочим совещанием австрийского урологического общества, что равнозначно термину «Частичный андрогенный дефицит стареющего мужчины» (ЧАДСМ) [27, 37]. Вместе с тем не утратили своего значения обиходные термины «мужской климакс» и «андропауза» [18, 23, 27, 37, 53]. Существует понятие «физиологического климакса», когда, в отличие от «патологического», наряду с угасанием функций органов и систем возникают компенсаторные механизмы, сохраняющие и поддерживающие гомеостаз [18, 23].

У 10-20% пожилых мужчин эти механизмы нарушены [14]. Ранний климакс (до 45 лет) протекает как патологический [14, 18].

Климактерический период начинается с возрастной перестройкой высших вегетативных центров с последующим снижением эндокринной и генеративной функций яичек и других эндокринных желез, нарушением обменных процессов.

Пусковые нейроэндокринные механизмы ЧАДСМ:

• Дисбаланс секреции гипофизом ЛГ и ФСГ [6].

• Снижение чувствительности гипоталамических центров к уровню гонадотропинов и половых гормонов.

• Понижение чувствительности клеток Лейдига к гона-дотропной стимуляции (снижение плотности рецепторов клеток Лейдига к лютеинизирующему гормону [43].

• Увеличение количества лейдиговских клеток у стареющего мужчины [66].

• Снижение секреторной и метаболической активности клеток Лейдига [14].

• Повышение уровня глобулинов, связывающих половые гормоны [66].

• Снижение уровня свободного тестостерона (Т) и его активных метаболитов [5, 10, 11, 14, 18, 39].

• Изменение чувствительности тканей и органов-мишеней к действию андрогенов [27].

• Повышение уровня эстрогенов и снижение андрогсн-но-эстрогенного баланса [11, 14].

• Усиление процессов внегонадного (в печени) метаболизма Т в сторону образования эстрогенов в результате процессов ароматизации [23, 27, 39].

• Постепенное ослабление компенсаторной функции сетчатой зоны коры надпочечников, вырабатывающей дегидроэпиандростерон (ДГЭА) [39].

ДГЭА как главному компенсирующему недостаток тестостерона гормону придается значение критерия общего здоровья и биологического возраста мужчины [6, 23, 39]. Понижение уровня ДГЭА ведет к возрастным изменениям костно-мышечной системы [6, 14, 27], к риску сердечно-сосудистых заболеваний [37, 39], к риску рака [6, 27].

Повышение синтеза этого гормона в организме обусловливает улучшение физического и психического самочувствия стареющего мужчины [5, 6, 10] за счет нормализации обменных процессов (снижения уровня холестерина, сахара крови, нормализации чувствительности клеток организма к инсулину), нормализации иммунных реакций, оптимизации функции резервных клеток мозга, повышения сексуальной активности, ослабления канцерогенной угрозы.

Основные симптомы мужского патологического климакса [10, 18, 29]: быстрая утомляемость, уменьшение физической и умственной работоспособности, ослабление памяти, внезапные приливы жара, повышенное потоотделение, боли ангиоспастического характера, нарушение копулятив-ной функции.

В клинической картине мужского климакса выделены четыре группы превалирующих основных синдромов [6, 10, 18,27]:

Психоэмоциональные расстройства

Снижение способности к продуктивному мышлению, ослабление памяти и внимания, повышенная раздражительность и утомляемость, депрессивные состояния, снижение общего самочувствия и работоспособности.

Вегето-сосудистые нарушения

Чувство жара («приливы»), колебания артериального давления, головокружения, внезапная гиперемия лица, верхней части туловища.

Сексуальные расстройства

Изменения либидо, снижение эрекний, увеличение длительности полового акта вплоть до анэякуляторного феномена, снижение оргастических ощущений.

Соматические нарушения

Остеопороз, увеличение висцерального ожирения, гинекомастия, снижение мышечной массы и физической силы, истончение и атрофия кожи и др.

Главные опасности для долголетия современного мужчины:

• Инфаркт миокарда.

• Гипертоническая болезнь.

• Опухоли предстательной железы (рак простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы -ДГПЖ).

• Депрессия.

Непосредственные «урологические» причины снижения качества жизни при ЧАДСМ:

Эректильная дисфункция.

Другие формы сексуальных расстройств.

Нарушение мочеиспускания.

В отделе сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины и в Украинском институте сексопатологии и андрологии за последние 3 года обследовано 695 пациентов в возрасте от 62 до 76 лет, из них с жалобами на сексуальную дисфункцию - 198 и с расстройством мочеиспускания на почве ДГПЖ - 497.

Для подтверждения диагноза частичной андрогенной недостаточности пожилых мужчин и уточнения формы полового расстройства применялись следующие методы исследования: клинические (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация наружных и внутренних гениталий), общеклинические лабораторные методы (анализы крови, мочи, секрета предстательной железы, сахар крови), анкетирование (ЛОБИ - личностный опростник Бехтеревского института, ММРИ - Массачусетский личностный опросник, МИЭФ - международный индекс эректильной функции, СФМ - сексуальная формула мужская), биохимические исследования крови (холестерин, ЛПНП, ЛПОНП), исследования крови на гормоны репродуктивной системы (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, Е₂) и PSA (простатический сывороточный антиген), сперматологические исследования, инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, РФГ - реофалло-графия, компьютерная диагностика, вегетативный индекс -ВИ).

По нашим данным, при мужском климаксе имеет место нарушение всех фаз сексуального цикла (табл. 1).

Наблюдается повышение уровня гонадотропных гормонов: Л Г, ФСГ, ПРЛ (рис. 1) и дисбаланс в секреции Л Г и ФСГ (уровень ЛГ повышен в меньшей степени, чем уровень ФСГ), отсюда коэффициент ЛГ/ФСГ у пожилых мужчин с патологическим течением андропаузы меньше, чем при физиологическом, что объясняется нарушением обратных связей между эстроген-ингибин-продуцирующими структурами яичек, с одной стороны, и гипоталамусом, гипофизом - с другой (рис. 2).

Более того, у ряда лиц на фоне гипоандрогении уровень Л Г бывает нормальным, что также является свидетельством нарушения у них обратных связей в системе яички-гипофиз-гипоталамус.

Известно, что уровень Т в крови после 30-40 лет снижается на 1-2% в год, а после 80 лет он составляет лишь 40% от возрастной нормы [12, 14, 29].

По нашим данным, при сексуальной дисфункции у пожилых мужчин выявлено значительное уменьшение общего Т по сравнению с возрастной нормой (рис. 3), а также значительное повышение уровня эстрадиола (рис. 4). Это ведет к нарушению у них андрогенно-эстрогенного баланса.

Рис. 1. Содержание гонадотропных гормонов в плазме крови при мужском климаксе (мкг/л)

Рис. 2. Коэффициент ЛГ/ФСГ (отн. ед.)

Рис. 3. Содержание тестостерона в плазме крови у больных мужским климаксом (нмоль/л)

Таблица 1 Симптомы сексуальных расстройств при мужском климаксе

Полученные нами результаты клинико-лабораторных исследований согласуются с многочисленными данными литературы [14, 23, 29], о чем свидетельствует сводная таблица, подтверждающая основные научные сведения о патогенезе сексуальных расстройств у пожилых мужчин с частичной ан-дрогенной недостаточностью (табл. 2).

Таблица 2

Изменение лабораторных показателей при мужском климаксе

• Относительное снижение уровня ЛГ на фоне повышения уровня ФСГ, уменьшение коэффициента ЛГ/ФСГ

• Снижение уровня общего и свободного Т в крови и моче

• Повышение уровня общих эстрогенов за счет эстрадио-ла и эстриола в крови и моче

• Снижение уровУія общих нейтральных 17'-КС

• Снижение показателей оплодотворяющей способности эякулята

• Нарушение биохимизма эякулята (по показателям лимонной кислоты, фруктозы, простагландинов, белков, микроэлементов)

• Повышение в крови уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП)

Итак, исходя из научных данных о патогенезе ЧАНПЖ, основным патогенетическим методом лечения андропаузы и сопутствующих ей сексуальных расстройств является гормонотерапия, точнее - андрогенотерапия, которая должна применяться с учетом следующих принципов (табл. 3).

Таблица 3

Принципы гормонотерапии в сексопатологии и андрологии

1. Обоснованность гормонотерапии (клинические и лабораторные данные по гипоандрогении).

2. Предварительная санация органов, в которых происходит обмен андрогенов (печень, предстательная железа).

3. Начальную коррекцию гормональных нарушений необходимо проводить негормональными средствами, стимулирующими гормонопоэз (диета, витаминотерапия).

4. Гормонотерапию следует начинать со стимуляции, но при условии удовлетворительной резервной функции яичек.

5. Проведение заместительной гормонотерапии показано при резко выраженной недостаточности функции яичек, снижеішой или отсутствующей их резервной функции.

6. Индивидуальный подход с учетом степени эндокринных нарушений, длительности заболевания, возраста больных, состояния других желез внутренней секреции, индивидуальной переносимости препаратов и чувствительности к ним.

7. Строгий клинико-лабораторный контроль результатов гормонотерапии.

В настоящей работе для лечения половых расстройств у пожилых мужчин с частичной андрогенной недостаточностью использованы: Провирон (n=67, I группа) и Андриол (n=69, II группа) (табл. 4 и 5). Провирон назначался по 50 мг в сутки в течение месяца, в дальнейшем до 3-х месяцев по 75-100 мг; Андриол - по схеме: 160 мг в первые 2 недели, в дальнейшем по 120 мг 1,5 мес и 80 мг в последующие 2 недели. Апдрогенотерапию получали пациенты, у которых уровень Т в крови был менее 12 нмоль/л. Контрольные исследования проведены через 1 месяц лечения.

Рис. 4. Содержание эстрадиола в плазме крови при мужском климаксе (пмоль/л)

Таблица 4  Провирон

• Модифицированный аналог ДГТ

• Не подвергается инактивации в ЖКТ и метаболизму в печени

• Умеренный анаболический эффект

• Не метаболизирует в соединения с эстрогенной активностью

• Не влияет на уровень гонадотропинов

• Не подавляет синтез собственного Т

• Не обладает гепатотоксичностъю

• Не обладает канцерогенностью

• Удобен в применении

• Схема приема: 50 мг в сутки 1 месяц; 75-100 мг в сутки в течение 3 месяцев

Таблица 5 Андриол

• Содержит натуральные молекулы тестостерона

• Осуществляет полный спектр андрогенной активности

• Снижает уровень глобулинов, связывающих свободный Т

• Повышает уровень Тдо нормы, стабильно его поддерживает

' Не подавляет функцию яичек

• Не обладает гепатотоксичностыо

• Не обладает канцерогенностью

• Удобен в подборе дозы и способа введения

• Схема приема: 160 мг - 2 недели; 120 мг - 6 недель; 80 мг - 2 недели.

Рис. 5. Динамика состояния эрекционной функции в процессе лечения Провироном (по критериям 3 и 4 анкеты IIEF)

Таблица 6. Динамика симптомов полового расстройства в процессе лечения мужского климакса Провироном, %

Рис. 6. Влияние Андриола на уровень тестостерона

Таблица 7. Показатели реофаллографии при мужском климаксе у лиц с полным отсутствием адекватных эрекций

Вместе с тем андрогенотерапия не оказала существенного влияния на восстановление адекватных эрекций у больных с отсутствием таковых, о чем свидетельствовали результаты динамических исследований реофаллографии (табл. 7).

Больные расценивались как страдающие органической формой сосудистого расстройства сексуальных функций и нуждающиеся в дополнительном лечении «сосудистыми» препаратами типа Виагры.

Через месяц лечения Андриолом у больных наблюдается существенный подъем уровня Т в плазме периферической крови (рис. 6), некоторое повышение уровня лютеини-зирующего гормона с тенденцией к нормализации чувствительности обратных связей в системе яички-гипофиз: повышение коэффициента ЛГ/ФСГ (рис. 7).

Наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики расстройств полового цикла, психоэмоциональной сферы и работоспособности (табл. 8). При оценке эрекционной функции по 3 и 4 критериям анкеты МИЭФ отмечено ее улучшение соответственно в 2 и 2,5 раза (рис. 8).

При сравнительной оценке лечебного действия Прови-рона и Андриола на гормональный профиль крови установлено, что Андриол более активно повышает андроген-ный фон (рис. 9) и оказывает разблокирующее действие на функцию обратных связей в системе яичник-гипофиз, о чем свидетельствует коэффициент ЛГ/ФСГ (рис. 10), однако эти различия несущественны.

Рис. 7. Коэффициент ЛГ/ФСГ (лечение андриолом мужского климакса)

Таблица 8. Влияние Андриола на клиническую симптоматику при мужском климаксе, %

Вместе с тем синдром эякуляции tarda, весьма характерный для пожилых мужчин, исчезает в 2 раза чаще после приема Провирона, нежели после Андриола (рис. 11). Провирон по молекулярной структуре является аналогом дигидротестостерона (ДГТ), оказывающего избирательно стимулирующее влияние на спинномозговой центр эякуляции.

Рис. 8. Динамика состояния эрекционной функции в процессе лечения мужского климакса Андриолом (по критериям 3 и 4 анкеты IIEF)

Рис. 9. Динамика содержания тестостерона в крови через 1 месяц после лечения мужского климакса андрогенами

Рис. 10. Динамика коэффициента ЛГ/ФСГ через 1 месяц после лечения мужского климакса андрогенами

Итак, андрогенотерапия половых расстройств у пожилых мужчин с частичной андрогенной недостаточностью является патогенетическим методом лечения, но должна проводиться с учетом противопоказаний (рак простаты, рак молочной железы), под контролем общего состояния, лабораторных показателей PSA, динамики уровня в крови половых и гипофизарных гормонов, с учетом превалирующего действия одного и другого гормонального препарата на отдельные фазы полового цикла.

Не менее значимой в самочувствии пожилого мужчины, в его удовлетворенности жизнью является неослож-ненное мочеиспускание [17]. У 50% мужчин старше 50 лет имеются симптомы, характерные для инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ [2, 4, 45, 48, 491.

Инфравезикальная обструкция складывается из двух компонентов: механического и динамического. Первый является следствием непосредственного увеличения гиперпластическими аденоматозными узлами транзиторной и периуретральной простатических зон и обеспечивает 69% общего уретрального давления. В механизме динамического компонента инфравезикальной обструкции при ДГПЖ лежит увеличивающаяся активность симпатических нервных волокон и чувствительность а-андренорецепторов [21-23,40,54], ведущие к повышению тонуса мышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы и обеспечивающие 39% общего уретрального давления [51,59]. Играет роль, помимо катехо-ламинового воздействия, ишемический фактор (спазм сосудов), вызывающий в совокупности вторичные структурно-функциональные изменения детрузора [21] (табл. 9).

Таблица 9 Инфравезикальная обструкция

1. Механический компонент - 69%

(гиперпластические аденоматозные узлы)

2. Динамический компонент -31%

• катехоламиновые воздействия (увеличение качества, плотности и активности а-адренорецепторов)

• ишемические воздействия (спазм сосудов)

• вторичные структурно-функциональные изменения детрузора в связи с обструкцией (повреждение глад-комышечных элементов мочевого пузыря)

Рис. 11. Влияние андрогенов на половые функции при мужском климаксе (% пациентов с улучшением через 1 мес лечения)

Симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП)

1. Обструктивные:

• вялая струя мочи, струя уменьшенного диаметра и силы, плохой напор;

• затрудненное мочеиспускание, особенно утром, акт мочеиспускания начинается с натуживания и с продолжительного выжидания;

• необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании;

• увеличение времени при мочеиспускании;;

• длительное прерывистое мочеиспускание;

• отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания;

• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;

• парадоксальная ишурия (постоянное мочеиспускание мочи по каплям);

• эпизодические случаи острой задержки мочи.

2. Ирритативные - не связаны с обструкцией, а являются проявлением первичного нестабильного мочевого пузыря в результате нарушения энергетического метаболизма, гипоксии детрузора, высокого уретрального давления. Эти симптомы не зависят от размера ПЖ:

• учащенное мочеиспускание, малыми порциями, болезненное; поллакиурия;

• повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию;

• повелительное (императивное) недержание мочи;

• никтурия.

Сама ДГПЖ рассматривается как типичная дисгормональная опухоль, связанная с нарушением обмена половых гормонов и изменением реактивности эпителия в определенных отделах железы [23].

Основным фактором риска является возраст: в 60 лет признаки гиперплазии обнаруживаются у 50% мужчин, в 70 лет - у 70%, в 80 лет - у 80%, в 90 лет - у 90% [44].

Основную роль в патогенезе ДГПЖ играет активация метаболизма Т в сторону синтеза более активного андрогена дигидротестостерона (ДГТ) под влиянием фермента 5а-редуктазы [68].

Однако патогенетическую роль играет не только усиленный под влиянием фермента 5ос-редуктазы синтез ДГТ из Т, но и снижение андроген-эстрогенного баланса в сторону увеличения эстрогенов в сыворотке крови и интра-простатических слоях, повышение эстрогснных рецепто-

ров на мембранах клеток простаты, где они аккумулируются. Повышение синтеза ДГТ стимулирует синтез различных факторов роста (эпидермального, трансформирующего, инсулиноподобного, базового фибробластозного), что стимулирует пролиферативные процессы в предстательной железе [34] (рис. 12).

Еще 15-20 лет назад оперативное лечение ДГПЖ считалось ведущим, единственно эффективным методом лечения. Увеличение в мире мужчин пожилого возраста, увеличение продолжительности жизни человека вынудили мировую науку искать такую терапию ДГПЖ, которая бы обладала высокой эффективностью, но была бы минимально инвазивна.

Успехи мировой и отечественной науки в познании патогенеза симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) привели к разработке средств целенаправленного воздействия на патогенетические звенья формирования ДГПЖ, облегчающих тяжелую симптоматику, удлиняющих продолжительность и улучшающих качество жизни пожилого мужчины.

Эра медикаментозного лечения началась с работ М. Came и соавторов [50]. В настоящее время 85% больных предпочитают медикаментозную терапию другим видам лечения [41]. Лекарственная консервативная терапия для определенных категорий больных стала по настоящему эффективной, позволила эффективно улучшить качество жизни не только мужчин со средней выраженностью СНМП, но и избежать цистостомы или избавиться от уже имеющейся.

Рис. 12. Факторы гиперплазии предстательной железы

Таблица W

Лечебная тактика при ДГПЖ

Слабая выраженность СНМП - бдительное наблюдение.

Средняя выраженность СНМП - медикаментозное лечение.

Выраженные СНМП - хирургическое лечение.

Высокая степень операционного риска - альтернативные малоинвазивные (трансректальные, трансуретральные) и комбинированные методы.

В мире, в том числе США, медикаментозная терапия ДГПЖ применяется при всех степенях выраженности СНМП при отсутствии абсолютных показаний к операции.

Медикаментозное лечение ДГПЖ и СНМП осуществляется воздействием на механический и динамический компоненты инфравезикальной деструкции (табл. 10).

Механический фактор инфравезикальной обструкции снижается под влиянием препаратов, тормозящих превращение Т в ДГТ, благодаря ингибированию фермента 5а-ре-дуктазы.

К препаратам, снижающим механический фактор инфравезикальной обструкции, относятся синтетический препарат финастерид (проскар) [15, 25, 42, 67] и комплексный препарат, содержащий 5 мг финастерида, -простан [26]. Финастерид на 20-30% снижает через 6 месяцев приема размер ПЖ [42, 67], а также, снижая уровень PSA, не препятствует раннему обнаружению рака ПЖ [25]. Кроме того, Финастерид на 70% снижает уровень сывороточного ДГТ и на 85-90% - его концентрацию в ткани ПЖ [67]. Недостаточная эффективность финастерида состоит в его способности изолированно ингиби- . ровать только тип II изофермента 5а-редуктазы. Оставшаяся часть ДГТ продолжает поддерживать 30% оставшегося циркулирующего ДГТ благодаря проявлению активности 5а-редуктазы I типа. Это ведет к восстановлению через 2 мес после приема проскара прежнего (до лечения) объема ПЖ.

Предложен дутастерид (аводарт), оказывающий двойное ингибирующее действие на оба изофермента 5а-редуктазы.

Динамический фактор инфравезикальной обструкции снижается под влиянием ингибиторов а-адренорецепторов гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Они значительно уменьшают выраженность ирритативных симптомов ДГПЖ независимо от ее исходного объема, тем самым облегчают обструктивные признаки заболевания, улучшая нарушенное мочеиспускание. Недавно установлено, что некоторые а₍-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин) вызывают апоптоз клеток ПЖ [62]. К се-адреноблокаторам относятся такие препараты, как альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура, камирен), празозин, тамсулозин (омник), теразозин (сетегис) и другие.

Они показаны больным при таких тяжелых осложнениях, как инфекция мочевых путей, гематурия, камни мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, ретенция мочевых путей [32]. Альфа-адреноблокаторы снижают оценки СНМП на 20-50% и повышают скорость тока мочи на 20-30% [52].

В последние годы широкое распространение получили фитопрепараты, наиболее изучены патогенетические механизмы действия и лечебная эффективность липофильных экстрактов американской карликовой вееролистной пальмы Serenoa repens (Saw palmetto), Sabalis semdatae и коры африканской сливы Pygeum africanum: Простаплант (Простагут-форте), Пермиксон, Простамол-Уно; популярные экстракты, включающие экстракты тыквы, крапивы (Гентос, Простамед, Аденофит). Препараты, включающие экстракты пальмы Сабаль (Простаплант, Простагут), обладают способностью ингибировать оба изофермента 5а-редук-тазы, действие факторов роста, подавлять взаимодействие ДГТ с андрогенчувствительными рецепторами, а также со специфическими рецепторами пролактина, что в совокупности обеспечивает антиандрогенный, антиэстрогенный и антипролиферативный эффект в ткани простаты [34, 61]. Препараты с экстрактом тыквы и крапивы (Простамед) также оказывают антипролиферативный эффект, действуя каталитически на протеиновый синтез [65, 69], повышают тонус детрузора, снижают гиперестезию мочевого пузыря [70]. В итоге фитопрепараты оказывают положительное влияние на СНМП, проявляя также противоотечное, противовоспалительное, антимикробное и болеутоляющее действие [46, 47].

Ингибируют оба изофермента 5а-редуктазы; подавляют обмен протеинов в простате, таким образом оказывают противопролиферативное действие; обладают противо-отечньгм, противомикробным, противовоспалительным действием, уменьшают СНМП.

Во многих научных центрах Украины (Харьков, Львов, Одесса, Киев), в том числе в Украинском институте сексологии и андрологии проведены исследования терапевтической эффективности целого ряда современных медикаментозных препаратов, применяемых для лечения ДГПЖ, и, в первую очередь, для снижения СНМП, резко ухудшающих качество жизни стареющего мужчины.

Критериями оценки эффективности лечения служили предложенные Европейской ассоциацией урологов положительные изменения результатов следующих диагностических приемов. Наиболее значимыми прогностическими показателями и используемыми в процессе лечения являются никтурия и изменение скорости тока мочи.

Диагностика ДГПЖ (EAU) [25]

1. Пальцевое ректальное исследование.

2. Международный показатель симптомов простаты (IPSS).

3. Измерение креатинина (или УЗИ почек).

4. Скорость тока мочи.

5. Остаточный объем мочи после мочеиспускания.

6. PSA.

7. УЗИ почек.

8. УЗИ мочевого пузыря.

9. Трансректальная ультразвуковая эхография.

10. Карты мочеиспускания.

11. Уродинамика.

12. Эндоскопия.

Примечание: 1 - обязательно; 2-5 - желательно; 6-12 — не обязательно.

В Украинском институте сексологии и андрологии проведена сравнительная оценка эффективности различных лекарственных препаратов у 497 мужчин с ДГПЖ І-ІІ стадии и средней выраженностью СНМП. Средний возраст пациентов составил 66 лет.

Испытание прошли препараты Проскар, Простая [26], доксазозин (Кардура, Камирен) [3, 17], теразозин (Сете-гис) [38], фитопрепараты (Простаплант-форте, Проста-мол-Уно, Простамед, гомеопатический препарат - Адено-фит) [1, 13, 16, 35]. Срок применения препаратов 2-3 месяца. Контрольная оценка динамики объема предстательной железы, объема остаточной мочи (по данным УЗИ), изменения количества баллов по результатам оценки симптомов простатизма (международная шкала IPSS), динамики уровня качества жизни (QoL), оценка терапевтической эффективности проводилась через 1 месяц после лечения (рис. 13-19).

Под влиянием указанных выше препаратов наблюдалось несущественное уменьшение объема предстательной железы в пределах от 5 до 2,5 см³, уменьшение объема остаточной мочи от 22 до 45 см³ (рис. 13, 14), что в совокупности способствовало увеличению объемной максимальной и средней скоростей мочеиспускания соответственно от 5 до 6 мл/сек и от 0,3 до 1,5 мл/сек (рис. 15, 16).

Рис. 13. Уменьшение объема предстательной железы (см³)

Рис. 14. Уменьшение объема остаточной мочи по показателям УЗИ в процессе лечения (мл)

Рис. 15. Увеличение объемной скорости мочеиспускания в процессе лечения Qmax (мл/сек)

Рис. 16. Увеличение объемной скорости мочеиспускания в процессе лечения Qavc (мл/сек)

Рис. 17. Изменения IPSS в процессе лечения ДГПЖ (баллы)

Рис. 18. Изменение индекса качества жизни QoL в процессе лечения ДГПЖ (баллы)

Рис. 19. Терапевтическая эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ (%)

По данным международной шкалы оценки симптомов простатизма (IPSS) в баллах под влиянием лечения сравниваемыми препаратами установлено уменьшение этой симптоматики в пределах от 14,1 до 2,7 балла с лучшими результатами после Камирена, а по шкале аценки индекса качества жизни QoL - с большим эффектом после лечения Проскаром (рис. 17, 18).

Терапевтическая эффективность (положительная динамика) в целом по совокупности всех изучаемых показателей достаточно высокая: от 73,4 до 98,0% больных (рис. 19).

Полученные нами материалы подтверждают данные Кристиана де Мей [10], проанализировавшего мировую литературу по изучаемому вопросу, и свидетельствуют о том, что между а-адреноблокаторами, применяемыми в об-

щепринятых дозировках, нет существенных различий в эффекте улучшения СНМП и симптомов обструкции, но есть качественные различия по безопасности и переносимости. Например, теразозин (Сетегис) может вызывать астению, головокружение, временно ухудшать зрение; альфузозин -головную боль, ишемию сердца, нарушение ритма. В отличие от тамсулозина (Омника) [24], при назначении таких а-адреноблокаторов, как доксазозин (Кардура, Камирен), альфузозин (Дальфаз), теразозин (Сетегис), зарегистрированных как гипотензивные средства, необходимой суточной дозировки следует достигать постепенно в связи с возможной ортостатической гипотензией, падением, травма-тизацией и даже возможной смертностью [60].

По нашим данным, совпадающим с данными литературы [20, 25, 28, 32, 42], при строгом соблюдении противопоказаний побочные, нежелательные эффекты а-ареноблока-торов в виде головных болей, головокружения, подташни-вания и прочих отмечались у 7-9% пролеченных пациентов [8,9, 16, 17,26].

В отличие от а-адреноблокаторов, фитопрепараты не оказывают побочного действия ни на системную гемодинамику, ни на белковый обмен и функцию почек и печени [16,26].

Вместе с тем при назначении медикаментозной терапии ДГПЖ следует учитывать ее влияние на сексуальную функцию стареющего мужчины. Так, если Финастерид несколько снижает либидо, а Тамсулозин провоцирует ретроградную эякуляцию [3], то Кардура наряду с улучшением СНМП усиливает все составляющие полового цикла [56] и на фоне доксазозина Виагра значительно улучшает эрекцию [57]. При этом действие Кардуры сохраняется после ее отмены при условии приема в течение 9-12 месяцев. Фитопрепараты (Простамол-Уно) не ухудшают состояние половых функций [27, 28], а, наоборот, имеются данные о повышении реофаллографического индекса у больных [16] и повышении средних значений (в баллах) по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) и по шкале международного индекса эректильной функции (МИЭФ) [23]. Гентос восстанавливает кровоток в кавернозных телах [31], Простаплант-форте уменьшает частоту эректильной дисфункции [34].

Не отмечена целесообразность комбинации Проскара с а-адреноблокаторами из-за отсутствия дополнительных положительных эффектов [63]. Вместе с тем доказана целесообразность комбинированного применения а-адреноблокаторов (например, Теразозина) и фитопрепаратов (Простамол-Уно) в чередующемся режиме при выраженных проявлениях СНМП и особенно в случаях абсолютных противопоказаний к операции при ДГПЖ или в качестве предоперационной подготовки [28|.

Немаловажна терапевтическая роль а-адреноблокаторов (Сетегис) [8, 9] и фитопрепаратов (Простамол-Уно [27], Простамед [1,36], Гентос [33], Аденофит [7, 35] ) в снижении СНМП и других симптомов хронического простатита, нередко сопутствующего ДГПЖ. Фитопрепараты обладают, кроме того, противомикробным, противоотеч-ным и болеутоляющим действием [36, 46, 47] и даже анти-пролиферативным (Простамед) [36].

Таким образом, своевременная патогенетическая терапия половых расстройств, нарушений мочеиспускания у мужчин достаточно эффективно позволяет решать анд-рологические проблемы пожилого возраста, улучшать качество жизни стареющего мужчины и ее продолжительность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко Н.И. Лечение пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратом простамед. Здоровье мужчины 2004; 1 (8): 104-106.

2. Бойко Н.И. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 3: 72-74.

3. Бойко Н.И. Кардура (доксазозин) в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Здоровье мужчины 2002; 2: 64-66.

4. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И. Этапы и перспективы развития анд-рологии в Украине. Сексология и ан-дрология: Сб. К; 1992; 3-4.

5. Гончаров Н.П. Возраст и гормональная функция половых желез у мужчин. Мед. газета 1998. 10. 06.

6. Горпинченко И.И. Геронтологиче-ская сексопатология. К: Здоров'я; 1991: 166.

7. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. Применение препарата Аденофит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 1 (4): 63-66.

8. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. Применение а-адреноблокатора Сетегис в лечении больных хроническим простатитом. Здоровье мужчины 2003; 3 (6): 60-64.

9. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. Препарат Сетегис в комплексной терапии хронического простатита, осложненного нарушениями мочеиспускания. Здоровье мужчины 2004; 3 (10): 42-53.

10. Горпинченко И.И. Мужской климакс. Заместительная гормональная терапия препаратом Провирон. Здоровье мужчины 2002; 2: 24-28.

11. Горпинченко И.И., Имшинецкая Л.П. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности Провирона и Андриола при мужском климаксе. Здоровье мужчины 2003; 3 (6): 39-42.

12. Горпинченко И.И., Нуриманов К.Р. Заместительная гормонотерапия препаратом Андриол у пожилых мужчин. Здоровье мужчины 2004; 3 (10): 87-88.

13. Горпинченко И.И., Судариков И.В., Мирошников Я.О., Гурженко Ю.Н. Простаплант в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 3 (6): 69-71.

14. Горюнов В.Г. Климакс у мужчин: Руководство по андрологии. Тиктин-ский О.Л. (ред.). М: Медицина; 1990:374-390.

15. Гузенко В.Н., Кобець В.Г. Божко Н.Н. Наш опыт медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Здоровье мужчины 2004; 3 (10): 211-213.

16. Гурженко Ю.Н. Простамол-Уно в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 4 (7): 88-91.

17. Гурженко Ю.Н. Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с применением препарата Камирен. Здоровье мужчины 2003: 3 (6): 78-82.

18. Имшинецкая Л.П. Мужской климакс. В: Сексология и андрология. Лекции для врачей: Сб. К; 1995: 71-85.

19. КазутакаХоручи, НарумиТсубои, Ясутомо Сузуки и др. Быстрое развитие эффектов Теразозина у мужчин-японцев с доброкачественной гиперплазией простаты. Здоровье мужчины 2003; 21:74-82.

20. Кристиан де Мей Альфа,-блока-торы в лечении ДГПЖ: есть ли различия. Здоровье мужчины 2003; 4 (7): 72-80.

21. Лоран ОБ., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты - а,-адреноблокаторами. М; 1998:88-90.

22. Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Альфа-адреноблокаторы в терапии предстательной железы. Клиническая фармакология и терапия 1997; 6: 26-29.

23. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. М; 1999: 213.

24. Люлько А.В., Стусь В.П., Светличный Э.А. Использование Омника в предоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 1 (4): 67-69.

25. Методические рекомендации EAU по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Здоровье мужчины 2003; 2 (5): 86-90.

26. Мирошников Я.О., Судариков И.В., Гурженко Ю.Н. Клиническая эффективность ингибиторов 5а-ре-дуктазы Проскара и Простана у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2003; 3 (6): 89-92.

27. Пасечников СП., Никитин О.Д. Использование Простамола-Уно в лечении больных хроническим простатитом. Здоровье мужчины 2003; 2 (5): 79-80.

28. Пепенін В.Р., Спиридоненко В.В. Комбінація Простамолу-Уно з альфа-адреноблокаторами: пошук раціональної терапії ДГПЗ та хронічного простатиту. Здоровье мужчины 2004; 1 (8): 79-80.

29. Переверзев А.С. Клинические аспекты простатита андрогенного дефицита стареющего мужчины. Здоровье мужчины 2003; 2 (5): 33-38.

30. Переверзев А.С, Масько С.Я. Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы препаратом Дальфаз. Здоровье мужчины 2002; 3: 41 -43.

31. Переверзев А.С. Современные направления в диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Здоровье мужчины 2004; КАКОЙ номер(8): 87-97.

32. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной терапии и фармакоэкономики. Здоровье мужчины 2002; 3: 44-49.

33. Печерский А.В., Александров В.П., Мазуров В.И. и др. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы препаратом Гентос. Здоровье мужчины 2003; 4 (7): 93-94.

34. Простаплант-форте - достойная альтернатива инвазивной терапии: Материалы ООО «Натурпродукт-Ве-га». Здоровье мужчины 2003; 4 (7): 69-71.

35. Прощаков К.В., Гурженко Ю.Н. Использование биологически активной добавки «Аденофит» для профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В: Сексология и андрология. Сб. тез. К; 2002. Вып. 6: 156-159.

36. Россихин В.В., Базаринский О.Г. Препарат Простамед в комплексной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сочетающейся с хроническим простатитом. Здоровье мужчины 2002; 3: 41-43.

37. Сиделковский А.Л. Скрининг ранних клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных с частичной андрогенной недостаточностью. Здоровье мужчины 2003; 4 (7): 60-62.

38. Судариков И.В., Нуриманов К.Р. Препарат Сегетис в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Здоровье мужчины 2004; 4 (7): 130-132.

39. Трембли (R.R. Tremblay), Морелс (A. Moreales). Канадские практические рекомендации по скринингу, мониторингу и лечению мужчин, страдающих от андропаузы и частичной андрогенной недостаточности. Здоровье мужчины 2002; 2: 31-34.

40. Ухаль М.И., Маломуж О.И., Страшный В.В., Шумилин М.В. Применение а-адреноблокатора докса-зозина в фармакотерапии нарушений оттока мочи спастического гене-за. Врачебное дело 1998; 8: 118-121.

41. Ухаль М.И., Никифорочкин И.В., Ухаль Е.М., Маломуж О.И., Кочура А.В. О новых возможностях медикаментозной коррекции гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в послеоперационном периоде. Здоровье мужчины 2004; 3(10): 214-215.

42. Anderssen J.Т., Ekman P., Wolf H., et al. Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A tow year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH study group. Urology 1995; 46: 631-637.

43. Baker H.W., Burger H.Y., de Kretser D.M., et al. Changes in pitu-itary-testicular system with age. Clinical Endocrinology 1976; 5: 349-372.

44. Berry S.J., et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984; 132:474.

45. Berry M.J., etal. (Baltimore) 1993; 148: 1549-1557.

46. Bombardelli E., et al. Fitoterapia 1997; 68 (4): 291-302.

47. Bruchhausen F., Dannhardt G., Ebel S., Frahm A.W., Hackenthal E., Holzgrabe U. (Hrsg.) Hagers Handburch der pharmazeutischen Praxis, Monographie: Salicyl-saure Band 9: Stoff P. Z.S. Aufl. Springer Berlin, Heildelberg, New York; 1994: 555-559.

48. Bruskewitz R.C. Benign prostatic hyperplasia intervene or wait? Hosp. Pract. 1992;27:99-110.

49. Buzelin M., Delauch-Cavallier M.C., Roth S., etal. Br. J. Urol. 1997; 79: 898-906.

50. Caine M., Pfau A., Perlberg S. The use of alfa-adrenergic blockers in benign prostatic obstruction. Br. J. Urol. 1976; 46: 255.

51. Caine M., Raz S., Ziegler M.

Adrenergic and cholinergic receptors in the human prostate, prostatic capsule and bladder neck. Br. J. Urol. 1975; 25: 193-202.

52. Cappie C.R., et al. Blockers: Clinical results. Proc. 4th Int. Consultation on BPH, Paris; 1997: 610-632.

53. Comhaire F.H. Andropausa: hormonal substitution treatment aging male. Eur. Urol. 2000; 36: 314-326.

54. Cucchi A. Detrusor instability and blader outflow obstruction. Evidence for correction between the severity of obstruction and the presences of instability. Br. J. Urol. 1998; 61: 420.

55. Cummings. Falls. Engl. Med. 1994; 331: 872-874.

56. De Rose A.F., Carmignani G., Corbu С Observational multicentric trial performed with doxazosin: evaluation of sexual effect on patients with diagnosed benign prostatic hyperpla-

sia. Urol. Int. 2002; 68: 95-98.

57. De Rose A.F., Giglio M., Traverso P. Combined oral therapy with sildenafil and doxazosin for the treatment of non-organic erectile dysfunction refractory to sildenafil monotherapy. Int. J. Impot. Res. 2002; 14: 50-53.

58. Felman H.A., Longcope C, Derby C.A., et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 87: 589-598.

59. Gup D.L. Shapiro E., Bauman M., Lepor H. Autonomic receptors in human prostate adenomas. J. Urol. 1990; 143: 179-185.

60. King M.B., Tunetti M.E. Multifactorial approach to reducing injurious falls. Clin. Geriatr. Mean. 1996; 12:745-759.

61. Kirby R.S., Roehrborn C, Boyle P., et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride alone or in combination in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia the Prospective European doxazosin and Combination Therapy (Predict) trial. Urology 2003; 61: 119-126.

62. Kyprianow N. Doxazosin and Terasosin suppress prostate growth by inducing apoptosis: clinical significance. J. Urol. 2003; 169: 1520-1525.

63. Lepor H., et al. The efficacy of terasosin, finasterid or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Study Group. N. Engl. J. Med. 1996;335:533-539.

64. Me Connel J.D., Wilson J.D., Geoge F.W., et al. Finasteride. Nahrstedt A. Pflanzlieche Urologica -eine Ritische Ubersicht PZ 1993; 138 (19): 1439-1450.

65. Neaves W.B., et al. Leydig cell numbers, daily sperm production and serum gonadotropin levels in aging men. Journal of Clinical Endocrinilogy and Metabolism 1984; 59: 756-763.

66. Nickel J.C., Fradet Y., Boake R.C., et al. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: Results of a 2-year randomized controlled trial (the Prospect Study). Can. Med. Assos. J. 1996; 155: 1251-1259.

67. Schilcher H., Dunzendorfer U., Ascali F. Delta 7-sterole, das prosta-totrope Wirkprinzip in Kurbissamen? Urologe 1987;27:316-319.

68. Schilcher H. Phytopharmaka zur Therapie der benignen Prostatahyperplasie. Aj. 1997; 7: 16-23.

70. Schilcher H. Planzliche Urologika Deutsche Apotheka Zeitung 1984; 47: 2429-2436.

Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы терапии тестостероном", Киев, 2005

Статья опубликована в журнале "Здоровье мужчины", №2(13), 2005

И. И. Горпинченко, Л. П. Имшинецкая
Украинский институт сексологии и андрологии, г. Киев

Дата публикации: 2005-06-11 (3783 Прочитано)