В середине XX столетия продолжительность жизни больного сахарным диабетом 1типа с момента развития заболевания не превышала 12-15 лет.
Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к потере фильтрационной и азотовыделительной функций почек и гибели больных от терминальной почечной недостаточности (уремии).
Детальное изучение ДН началось не так давно - с середины 20-х годов XX столетия - после широкого внедрения в клиническую практику инсулинотерапии. До этого диабетическому поражению почек не придавали большого значения, так как не наблюдали высокой смертности больных СД от уремии. Как правило, больные не доживали до терминальной стадии нефропатии, умирая от кетоацидотических ком (при СД 1 типа - СД 1) или сердечно-сосудистых осложнений (при СД 2 типа - СД 2). Только в послевоенные годы, когда широкое внедрение инсулинотерапии позволило существенно продлевать жизнь больных СД (прежде всего, больных СД 1), клиницисты столкнулись с новой проблемой - эпидемией АН у молодых пациентов. Смертность от "диабетической" уремии в молодом возрасте достигала 50%. В середине XX столетия продолжительность жизни больного СД 1 с момента развития заболевания не превышала 12-15 лет : 5-7 лет - от дебюта СД до появления протеинурии, 5-7 лет - от развития протеинурии до возникновения азотемии и 2-3 года - до гибели от азотистой интоксикации. В те времена отсутствовали четкие представления о механизмах развития патологии почек при СД, как и эффективные методы лечения этого осложнения. Сердечные гликозиды, ртутные диуретики, инфузии альбумина и высокобелковая диета приносили лишь временное облегчение или вовсе не давали эффекта.
В 60-е годы появился метод хронического гемодиализа для лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Однако выживаемость больных СД на гемодиализе в течение 1 года не превышала 20%. В 60-70-е годы в развитых странах мира ни диабетологи, ни нефрологи не брались за лечение больных СД с терминальной стадией нефропатии.
Диабетологи мотивировали свой отказ наличием почечной недостаточности, а нефрологи - наличием СД. По образному выражению R.Lillehei, больные СД с уремией в те годы были "изгоями медицины". С середины 80-х годов ситуация стала постепенно меняться. Практически одномоментно появились работы B.Brenner и T.Hostetter (США), G-C.Viberti (Великобритания), С.Е. Mogensen (Дания), проливающие свет на механизмы развития диабетического поражения почек и возможности ранней диагностики этого осложнения. В настоящее время доказано, что в развитии ДН играют роль две группы взаимосвязанных факторов: метаболические (гипергликемия) и гемодинамические (внутриклубочковая гипертензия и артериальная гипертония); что ранняя диагностика ДН базируется на выявлении микроальбуминурии (экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут), которая появляется задолго до протеинурии и является показанием к немедленному началу специфической терапии ДН; что артериальная гипертония - мощный фактор прогрессирования ДН. На про-теинурической стадии ДН артериальная гипертония становится более прогностически опасным фактором, чем гипергликемия.
Современная патогенетическая терапия ДН строится на устранении вызвавших ее факторов: коррекции гипергликемии, начиная с дебюта заболевания, нормализации внутрипочечной гемодинамики (устранении внутриклубочковой гипертензии) и эффективной антигипертензивной терапии.
По данным Европейской группы по изучению СД (European Diabetes Policy Group, 1998 г.), предупредить развитие сосудистых осложнений при СД и обеспечить высокое качество жизни больных позволяют следующие значения гликемии: натощак - 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), через 2 ч после еды - 7,6-9,0 ммоль/л (136-160 мг%); HBAIc - 6,2-7,0 % (норма < 6,1%).
Два крупных исследования: DCCS (Diabetes Control and Complication Study, проведено в 29 центрах США с 1984 по 1993 г., включало 1441 больного СД 1) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetic Study, 23 центра Великобритании, 1976- 1997 гг, включало 5102 больных с впервые выявленным СД 2) подтвердили возможность предотвращения ДН и других сосудистых осложнений СД при идеальной компенсации углеводного обмена. Оптимальная компенсация углеводного обмена (снижение НЬА1с до 7,0%) позволила уменьшить риск развития микроальбуминурии на 34% , а протеинурии на 43% в исследовании DCCS, а риск развития микроангиопатий в целом на 25% в исследовании UKPDS.
Нормализация внутрипочечной гемодинамики.
В настоящее время известна лишь одна группа препаратов, способных устранять внутриклубочковую гипертензию, вызывающую прогрессирование гломерулосклероза. Это - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, эналаприл, фосиноприл, лизиноприл, периндоприл, трандоланприл и др. Блокируя образование ангиотензина II, эти препараты обеспечивают расширение выносящей (эфферентной) артериолы клубочков, тем самым существенно снижая внутриклубочковое гидростатическое давление. Уникальные нефропротективные свойства ИАПФ позволяют использовать их на самой ранней стадии ДН (стадии микроальбуминурии) даже при нормальном уровне системного АД.
В настоящее время средняя длительность жизни больного сахарным диабетом 1 типа с момента заболевания до развития терминальной почечной недостаточности увеличилась до 30-40 лет.
Ингибиторы АПФ эффективно тормозят прогрессирование ДН на разных стадиях: на стадии микроальбуминурии - предупреждают развитие протеинурии, на стадии протеинурии - предупреждают развитие ХПН, на стадии ХПН - продлевают додиализный период.
Больным с выраженной ХПН ИАПФ нужно назначать с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызвать ухудшение фильтрационной функции почек и гиперкалиемию. Она может быть преходящей и не вызывать опасений при повышении уровня креатина не более чем на 30% по сравнению с исходным после назначения ИАПФ. В то же время повышение уровня креатинина более чем на 30% при назначении ИАПФ больным с ХПН является показанием для их отмены. Как правило, это наблюдается у больных с двусторонним стенозом почечных артерий. Группу риска в отношении ишемического поражения почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий составляют пациенты с признаками генерализованного атеросклероза.
Автором сформулированы следующие принципы применения ИАПФ у больных с хронической патологией почек:
- лечение ИАПФ начинают при выявлении микроальбуминурии или протеинурии даже при нормальном АД с небольшой дозы препарата, постепенно увеличивая ее до максимально эффективной;
- обязательно соблюдают низкосолевую диету (не более 5 г соли в сутки);
- терапию проводят под контролем уровня АД, креатинина и Са сыворотки крови (особенно при наличии ХПН);
- ИАПФ с осторожностью назначают пожилым больным с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность двустороннего стеноза почечных артерий).
В последние годы появилась новая, перспективная группа препаратов - антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА), характеризующаяся нефропротективным эффектом и, как и ИАПФ, устраняющая воздействие наиболее опасного "нефротоксического" агента - ангиотензина-П.
Успехи молекулярной биологии и генетики способствовали более полному изучению патогенеза ДН и интенсивному развитию новых методов ее лечения. Новые препараты позволят более специфично воздействовать на конкретные клеточные механизмы развития почечной патологии при СД. Перспективны для лечения ДН и в настоящее время проходят экспериментальные и/или клинические исследования препараты, воздействующие на метаболизм и биохимический состав базальных мембран почечных клубочков: восстанавливающие биохимический состав базальных мембран клубочков (гликозаминогликаны) и ингибиторы неферментного гликозилирования белков (аминогуанидин). Сулодексид - единственный препарат этой группы, который уже сейчас широко используется в клинической практике для лечения ДН на стадии микроальбуминурии и протеинурии. Он восстанавливает зарядоселективность базальных мембран почечных клубочков, снижая микро- и макропротеинурию. Определенные надежды связывают также с препаратами, блокирующими активность "медиаторов" повреждения ткани почек: антагонистами эндотелина-1 и его рецепторов, донаторами NO, блокаторами цитокинов и факторов роста, ингибиторами протеинкиназы С и др.
Генная терапия ДН - наиболее революционный метод воздействия на генетически опосредованные заболевания. С помощью генной терапии можно усиливать экспрессию гена-протектора ("защитника") или ослаблять экспрессию гена-промотера ("активатора") при каждой конкретной патологии. Поводятся экспериментальные исследования по внедрению в ядра клеток почек генов-модуляторов экспрессии цитокинов, факторов роста, ренина и ангиотензиногена, что позволяет ослабить влияние этих факторов на ткань почки и затормозить развитие гломерулосклероза при ДН. Однако генная терапия у человека - дело будущего, поскольку еще не отработаны все методологические аспекты воздействий и возможности четкого контроля и регулирования продукции внедренных генов. Пока же основными на правлениями профилактики и лечения ДН остаются: коррекция гипергликемии, коррекция внутриклубочковой гемодинамики и нормализация АД, которые помогают снизить частоту такого грозного осложнения, как ДН.
К настоящему времени средняя длительность жизни больного СД 1 с момента заболевания до развития терминальной почечной недостаточности увеличилась до 30-40 лет. И уже сейчас можно утверждать, что ДН не является неизбежной. Это ожидаемое осложнение, факторы риска развития и прогрессирования которого известны и поддаются контролю.
Шестакова М.
Врач.-2002.-№6.-С.19-21
Содержание
Информация
