Лекарственные поражения почек широко распространены, имеют разные причины и часто остаются не диагностированными. Малоизвестные всего лишь 30 лет назад, сейчас они занимают важное место в практике терапевтов, нефрологов и других специалистов.

Лекарственную причину необходимо предполагать в каждом случае почечной недостаточности - как острой, так и хронической независимо от ее природы - клубочковой, канальцевой или сосудистой.

Один и тот же лекарственный препарат может вызвать разные варианты поражения почек, например преренальную (гемодинамическую) острую почечную недостаточность (ОПН), острый канальцевый некроз (ОКН) или хронический прогрессирующий интерстициальный нефрит.

Механизмы повреждающего почки действия лекарств сводятся к трем основным вариантам:
- прямое нефротоксическое действие препаратов (блокада внутриклеточных метаболических и транспортных процессов);
- развитие иммунных реакций клеточного или гуморального типа, в том числе аллергических;
- вмешательство в почечную гемодинамику и гормональную регуляторную систему почек.

С практической точки зрения лекарственные поражения почек удобно подразделять на острые и хронические. Важно также выделять ведущий клинический синдром - это необходимо для дифференциальной диагностики и выявления лекарственной этиологии нефропатии. Лекарственные поражения почек проявляются o ОПН;o хронической почечной недостаточностью (ХПН);o протеинурией или нефротическим синдромом;o канальцевыми нарушениями;o обструкцией мочевых путей, обструктивной уропатией.

Острые лекарственные поражения почек могут быть функциональными (преходящими, обратимыми) и органическими (с развитием структурных изменений).

К острой функциональной почечной недостаточности ведут:
- острые нарушения системной гемодинамики (гиповолемия, снижение АД при лечении диуретиками, гипотензивными препаратами), приводящие к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации - развитию преренальной ОПН;
- острые нарушения локальной гемодинамики на уровне почечных клубочков из-за изменения тонуса приносящей и/или выносящей артериол (при применении нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ, циклоспорина А) с развитием обратимой ОПН.

Острые поражения почек, возникающие при лечении индометацином, ибупрофеном, пироксикамом, пиразолонами, аспирином - и ненаркотическими анальгетиками - анальгином, фенацетином, парацетамолом, - связаны в первую очередь с влиянием на почечную гемодинамику - с блокадой локальных почечных простагландинов (ПГ).

Блокада синтеза почечных ПГ у здоровых лиц в большинстве случаев не снижает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) из-за включения ряда компенсаторных механизмов, Однако при состояниях с исходно сниженной почечной перфузией, при которых роль ПГ является критической для сохранения функции почек, такая компенсация затруднена. Это является причиной ряда побочных эффектов - нарушения водно-электролитного равновесия и снижения функции почек вплоть до развития ОПН. К таким состояниям относятся заболевания печени (цирроз, алкоголизм), заболевания почек, гипонатриемия и гиповолемия, в том числе вызванная лечением диуретиками, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, состояние после оперативных вмешательств, а также пожилой возраст больных.

Чаще всего наблюдаются водно-электролитные нарушения (задержка Na и воды, реже - гиперкалиемия). Этот эффект объясняется снижением продукции ПГ (обладающих натрийуретическим действием) с последующим повышением секреции антидиуретического гормона, а также повышением продукции ренина и альдостерона. Задержка Na и воды проявляется развитием отеков, повышением АД, снижением эффективности диуретиков и гипотензивных препаратов. Факторами риска развития гиперкалиемии считают наличие почечной и сердечной недостаточности, сахарного диабета, множественной миеломы, лечение диуретиками и ИАПФ.

Гемодинамические нарушения колеблются от небольшого снижения почечного кровотока и СКФ до развития в тяжелых случаях ОКН с ОПН - чаще возникают при приеме НПВС, реже - анальгина и аспирина. ОПН может развиться в разные сроки лечения - от нескольких часов до нескольких месяцев. Приблизительно 1/3 этих больных требуется лечение гемодиализом, у 28% из них функция почек не восстанавливается.

При лечении ИАПФ может развиться резкое снижение СКФ вплоть до ОПН, частота которой составляет 2,3% от всех случаев лекарственной ОПН; у пожилых лиц частота выше - 6-23%. факторами риска развития ОПН являются двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелая сердечная недостаточность, нефроангиосклероз, а также поликистозная болезнь почек.

При лечении циклоспорином А возможно развитие преренальной быстрообратимой ОПН за счет почечной вазоконстрикции с гипоперфузией клубочков. Острую нефротоксичность циклоспорина А усиливают аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные средства, НПВС, фуросемид, каптоприл, ципрофлоксацин, бисептол.
Острые органические лекарственные поражения почек возникают при длительном, выраженном действии повреждающего фактора или развитии иммунопатологических реакций. Этот вариант лекарственного поражения почек часто проявляется ОПН и в своей основе имеет: 1) ОКН; 2) острый интерстициальный нефрит (в том числе некроз почечных сосочков); 3) острый лекарственный гломерулонефрит.

Среди лекарств, приводящих к ОПН и ОКН, на первом месте стоят антибиотики - ампициллин, цефалоспорины, амфотерицин. Но чаще других ОКН вызывают антибиотики группы аминогликозидов. Поражение почек развивается почти у 10% больных, леченных аминогликозидами (наиболее токсичны гентамицин, канамицин, тобрамицин; нефротоксичность стрептомицина невысока).

Аминогликозиды выделяются почками в неизменном виде, их нефротоксичность связана с прямым клеточным тубулотоксическим действием. Риск нефротоксичности повышен у больных с хроническими заболеваниями почек (особенно - со сниженной функцией), высокой лихорадкой, водно-электролитными нарушениями (гиповолемией, дефицитом К), у лиц старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов усугубляется при их комбинации с петлевыми диуретиками, цефалоспоринами, ванкомицином, амфотерицином В, антагонистами Са, рентгеноконтрастными средствами (РКС).

Клиническая картина аминогликозидного ОКН не столь ярка: умеренная олигурия; гипостенурия с потерей No с мочой; минимально выраженный мочевой синдром; нередко они сочетаются с токсической потерей слуха. Почечная недостаточность нарастает относительно медленно и, как правило, обратима после отмены препарата.
Пенициллины, цефалоспорины, рифампицин, сульфаниламиды (в том числе бисептол) чаще других препаратов вызывают и острый интерстициальный нефрит, который клинически проявляется неинтенсивными люмбалгиями, полиурией, умеренно выраженной протеинурией, "стерильной" лейкоцитурией, реже - микрогематурией без развития артериальной гипертензии. К нарушению концентрационной способности почек быстро присоединяется нарастающая азотемия без олигурии (неолигурическая ОПН). Системные симптомы медикаментозной аллергии (крапивница, бронхоспазм, эозинофилия) наблюдаются не всегда и не имеют решающего диагностического значения. Вследствие почечного канальцевого ацидоза с нарушением экскреции К может развиться опасная для жизни гиперкалиемия. В тяжелых случаях возможно присоединение некроза почечных сосочков (макрогематурия с почечной коликой и обструктивной ОПН), синдрома Фанкони (потеря с мочой фосфатов, глюкозы, аминокислот).
По частоте риска развития ОПН к НПВС приближаются РКС, занимающие 3-е место среди причин госпитальной ОПН. Они дают 13% всех случаев госпитальной ОПН с летальностью, достигающей 29%. При этом в 70% случаев наблюдается обратимая, чаще - преренальная ОПН, в остальных 30% случаев - ренальная ОПЧ с менее благоприятным прогнозом.

Ведущий механизм нефротоксичности РКС - нарушение почечной гемодинамики (вследствие вазоконстрикции и гипоксии мозгового слоя почек из-за активации РААС, синтеза тромбоксана-А2 и эндотелина), а также прямое токсическое повреждение канальцевого эпителия, гиперурикозурия и гипероксалурия с последующей внутриканальцевой обструкцией.

Для профилактики нефротоксичности РКС следует применять низкоосмолярные неионогенные препараты (гипак, омнипак). Перед проведением рентгеноконтрастного исследования целесообразны гидратация путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида, назначение антагонистов кальция.

Острый лекарственный гломерулонефрит развивается после введения вакцин и сывороток, пенициллина, сульфаниламидов, амфетамина, героина; в части случаев он протекает с ОПН, нередко - с очаговым некрозом клубочков и возможностью хронизации. Описаны случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита после длительного приема гидралазина, в основном - у медленных ацетиляторов, при лечении D-пеницилламином.

При дифференциальной диагностике лекарственных поражений почек, протекающих с ОПН, важнее всего установить сам факт лекарственной ОПН, так как основным терапевтическим вмешательством является отмена препарата (хотя при аллергических нефритах может быть эффективным назначение высоких доз преднизолона). Главными дифференциально-диагностическими признаками могут быть следующие:
- диурез при ОКН и остром интерстициальном нефрите обычно сохранен (неолигурическая ОПН); при остром гломерулонефрите и обструкции мочевых путей часта олигурия-анурия;
- экскреция Na и его экскретируемая фракция при канальцевом некрозе и интерстициальном нефрите обычно повышены (низкое количество Na в моче свидетельствует против прямого тубулотоксического действия препарата);
- при остром интерстициальном нефрите часто развиваются другие экстраренальные признаки гиперсенсибилизации: повышение в крови уровня 1дЕ, сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к лекарственным препаратам;
- выраженная протеинурия характерна для острого гломерулонефрита;
- наконец, всегда следует оценивать характер лекарственного препарата и иметь представление об основном механизме его действия.

При появлении первых признаков острого лекарственного поражения почек необходима срочная отмена препарата. При недостаточной эффективности отмены используются специфические антидоты и экстракорпоральные методы, элиминирующие нефротоксичный препарат.

К хроническим лекарственным поражениям почек относят в первую очередь хронический интерстициальный нефрит и хронический гломерулонефрит. Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при злоупотреблении анальгетиками, литием, циклоспорином А.

Анальгетическая нефропатия (АН) развивается у лиц, постоянно, в течение многих лет, принимающих анальгетики; характеризуется она прогрессирующим течением с эпизодами сосочкового некроза и постепенным развитием ХПН. Наиболее нефротоксичны смеси анальгетиков, особенно включающие в себя фенацетин. Число людей, регулярно принимающих анальгетики, в большинстве стран колеблется между 3 и 4%, однако АН развивается не у всех из них, а риск развития терминальной почечной недостаточности составляет 1,7 случая на 1000 в год. АН чаще наблюдается у женщин старше 40 лет, страдающих мигренью или люмбалгиями. Для проявления нефротоксичности необходим длительный многолетний прием анальгетиков, что и объясняет развитие АН у больных старшего возраста. АН диагностируется у 80% больных в стадии ХПН и у 10% - при терминальной почечной недостаточности.

Повреждающее действие анальгетиков сводится к нарушению процессов окисления в эпителии канальцев и в интерстициальной ткани, подавлению синтеза почечных ПГ, а также к прямому токсическому действию на мозговой слой почки.

Для раннего выявления АН необходимо обращать особое внимание на факторы риска (мигрень, люмбалгия, суставные боли) и возможное в связи с этим злоупотребление анальгетиками. Снижение относительной плотности мочи и ее ацидификации - самые ранние лабораторные признаки заболевания. Наличие при этом мочевого синдрома позволяет заподозрить АН. Отличительными особенностями АН являются: сочетание стойкой "стерильной" лейкоцитурии с эпизодами почечной колики, сопровождаемой макрогематурией, при отсутствии нефролитиаза; олиурия; уменьшение размеров почек; анемия, не соответствующая тяжести ХПН.

При УЗИ почек выявляется типичная картина гирлянд кальцифицированных сосочков вокруг почечного синуса. Некротизированные сосочки могут остаться на месте и кальцифицироваться или оторваться в паренхиму почки, проявляясь рентгенологически как дефекты наполнения. Компьютерно-томографическое исследование (КТ) выявляет уменьшение размеров обеих почек в сочетании с неровными контурами или кальцификацией сосочков. КТ - самый адекватный метод диагностического исследования, поскольку позволяет определить наиболее патогномоничный признак заболевания - кальцификацию почечных сосочков.

Лечение больных АН предусматривает полное прекращение приема всех анальгетиков, а также НПВС. Лишь в случае крайней необходимости можно назначить парацетамол, обладающий наименьшей нефротоксичностью. Необходим прием большого количества жидкости (не менее 2 л в день). Показаны коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, раннее лечение нарушений метаболизма Са и Р.

Циклоспорин А (ЦсА, сандиммун) обладает выраженной нефротоксичностью, приводящей к развитию хронического тубулоинтерстициального нефрита (сандиммуновая нефропатия), как в пересаженной почке, так и в собственных почках реципиента при пересадке сердца, печени и т.д. При применении высоких доз сандиммуна (10-15 мг/кг) после трансплантации сердца или печени сандиммуновая нефропатия приводит к терминальной уремии на 7-8-м году пересадки у каждого 10-го реципиента; значительно реже она наблюдается при применении низких доз препарата - 5 мг/кг. К механизмам хронической нефротоксичности сандиммуна относятся сужение афферентной артериолы, индукция интерстициального фиброза, стимуляция синтеза трансформирующего фактора роста (3 и прямое повреждение эндотелия сосудов почек. Патогенетическую роль играют также сандиммуновая объем-натрийзависимая артериальная гипертония.
Сандиммуновая нефропатия чаще проявляется на 2-4-м году лечения, характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, артериальной гипертонией и медленно прогрессирующей почечной недостаточностью.

Для предупреждения развития сандиммуновой нефропатии рекомендуют малые и средние дозы препарата с обязательным мониторированием его концентрации в крови. Эффективны и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин). Они корригируют "сандиммуновую" гипертонию и почечную вазоконстрикцию, оказывают положительное влияние на фармакодинамику сандиммуна, позволяя снизить его суточную дозу.

Иммунные гломерулонефриты, составляющие вторую группу хронических лекарственных нефропатии, развиваются в исходе острого лекарственного (а также вакцинного, сывороточного) нефрита или начинаются исподволь. Такое постепенное начало, часто - с развитием нефротического синдрома, характерно для нефритов, возникающих при лечении препаратами золота, D-пеницилламином, препаратами ртути, висмута, антидиабетическими сульфаниламидами, противосудорожными препаратами, каптоприлом. При этом чаще возникает мембранозный нефрит, хотя возможны и более тяжелые варианты (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фокально-сегментарный гломерулосклероз). "Золотая нефропатия" гистологически характеризуется различными морфологическими вариантами (чаще развивается мембранозный нефрит, реже - минимальные изменения, мезангиопролиферативный гломерулонефрит), отличается благоприятным естественным течением с полной нормализацией анализов мочи в среднем через 11 мес. после отмены препаратов золота. В связи с этим представляется сомнительной целесообразность имму-нодепрессивной терапии.

При лечении D-пеницилламином протеинурия отмечается у 9% больных. Интересно, что "пеницилламиновая" нефропатия развивается чаще у тех больных, у которых ранее отмечалась протеинурия при кризотерапии, Li, чаще вызывающий канальцевые дисфункции, иногда также приводит к развитию нефротического нефрита.

Таким образом, любой лекарственный препарат потенциально нефротоксичен. Одни и те же лекарства могут повреждать почки различными путями и приводить к разнообразным структурно-функциональным повреждениям. И все же для большинства из них характерен основной путь повреждения, знание которого позволяет целенаправленно проводить профилактику почечных лекарственных поражений. Следует помнить и о факторах риска развития нефротоксичности, который повышается в старческом возрасте, при обменных заболеваниях (подагра, сахарный диабет), генерализованном атеросклерозе, хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, при хронических заболеваниях почек (особенно при снижении их функции).

В случае острого иммунного лекарственного поражения препарат должен быть сразу же отменен, его повторное назначение недопустимо, так как может вызвать более тяжелое поражение почек, чем в первый раз.

Факторы, предрасполагающие к прямому нефротоксическому действию препаратов, хорошо известны и могут быть устранены. Главная мера профилактики функциональной ОПН - ликвидация дегидратации (введение физиологического раствора). Для предупреждения развития ОКН применяется фуросемид (повышающий почечный кровоток, объем выделяемой мочи, снижающий потребление кислорода клетками эпителия канальцев). Защитное действие оказывают также антагонисты Са (верапамил, нифедипин).

Шилов Е., Андросова С.
Врач.-2002.-№6.-С.47-49

Дата публикации: 2005-06-11 (3928 Прочитано)