В настоящее время артериальная гипертензия пожилых определяется как постоянное повышение артериального давления от 140/90 мм.рт.ст и выше. Такие показатели давления связывают с повышенным риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, когда последующее лечение считается обязательным вне зависимости от возраста [1]. Риск прогрессивно возрастает при значениях систолического давления более 120-125 мм.рт.ст. и диастолическом давлении выше 80-85 мм.рт.ст. [2].

Вступление

Показатель 140/90 мм.рт.ст. является пороговым для начала любого вида лечения. С другой стороны, его достижение при лечении артериальной гипертензии у молодых людей и пациентов среднего возраста рассматривается как успех терапии [1]. Было много сомнений относительно применения этих данных у больных пожилого возраста, так как считалось, что у таких пациентов побочные эффекты снижения артериального давления могут свести на нет положительные результаты лечения.

ТАБЛИЦА 1

Продолжающиеся исследования

Α1LHAT - Antihypertensive and Lipid-lowering Heart Attack Triα1;

ASCOT - AngloScandinavian Cardiac Outcomes Triα1;

STOP - Swedish Triα1 in Old Patients with hypertension;

CAPP - Captopril Prevention Project;

NORDIL - Nordic Diltiazem study;

ANBP - Austrα1ian Nationα1 Blood Pressure study;

LIFE - Losartran Intervention For Endpoint study;

INSIGHT - Internationα1 Nifedipine Study of Intervention as goα1 of Hypertension Treatment; CONVINCE - Controlled Onset Verapamil Investigation for Cardiovascular End-points;

HOT - Hypertension Optimα1 Treatment;

ACE - angiotenzin converting enzyme.

Многие люди старше 60 лет имеют т.н. изолированную систолическую гипертензию (ИСГ), определяемую как повышение систолического давления больше 160 мм.рт.ст. при диастолическом давлении меньше 90 мм.рт.ст. [3]. На фоне увеличения общей продолжительности жизни населения, значение ИСГ будет увеличиваться, поскольку систолическое давление в отличие от диастолического возрастает при старении.

Условия лечения пожилых гипертоников

Показанием для снижения артериального давления у некоторых пожилых пациентов с артериальной гипертензией может быть, например, сердечная недостаточность или стенокардия. Лечение этих состояний путем одного лишь снижения давления может улучшить качество жизни и прогноз. Однако ключевой вопрос заключается в том, чего можно ожидать от лечения артериальной гипертензии у подавляющего большинства пожилых людей с бессимптомным течением болезни. Нельзя гарантировать, что медикаментозная терапия продлит жизнь каждого пациента, тем более что она связана с возникновением побочных эффектов. В исследовании MRC (Совет медицинских исследований) было отмечено, что у пациентов, получавших диуретики, возрастало количество случаев подагры, кожных проявлений, мышечных судорог, тошноты, импотенции и головокружения. У тех, кто лечился Р-блокаторами, наблюдались проявления феномена Рейно, нарушение дыхания, вялость и головная боль. Очевидно, что вместо предполагаемого улучшения, качеству жизни этих пациентов был нанесен ущерб. В исследовании, проведенном Европейской рабочей группой по артериальной гипертензии пожилых (EWPHE), было выявлено, что частота подагры на 1000 пациенто-лет возросла на 4%, сухость во — рту на 124% (диуретики), диарея — на 71% (метилдопа). С учетом того, что лекарственное лечение может вызывать побочные эффекты, польза от его проведения у пожилых гипертоников была оценена в шести рандомизированных контролируемых исследованиях [5-10]. Содержательные результаты этих исследований имеют важное клиническое значение. Во всех шести исследованиях тиазиды были лекарствами первой или второй линии, β-блoкaтopы - в четырех исследованиях. Производилось сравнение немедленного активного лечения с пошаговым назначением лекарственных препаратов до тех пор, пока артериальное давление не становилось контролируемым, и отказом от антигипертензивной терапии до момента превышения предварительно установленных безопасных уровней давления. Вследствие такого дизайна исследования некоторым пациентам, принимавшим плацебо, потребовалось активное лечение, а активно леченные пациенты часто нуждались в более чем одном препарате. Следовательно, невозможно однозначно оценить пользу от проведения такого лечения, так как между собой и с плацебо сравнивались не только отдельные препараты. Частота инсульта со смертельным исходом снизилась на 35%, смертность от инфаркта миокарда — на 26% и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 22%. Из-за того, что степень кардиоваскулярного риска широко варьировала в исследуемых группах, абсолютный успех от проводимого лечения менялся соответственно. В целом лечение диуретиками показало лучшие результаты, чем лечение Р-блокаторами. Лекарства обеих групп относительно хорошо переносились. Критерии выявления и лечения пожилых гипертоников в основном определены [12-14] в отличие от таковых для более молодых пациентов с мягким течением болезни [15-18]. Последний и главный вывод исследований состоит в том, что лечение артериальной гипертензии пожилых следует начинать с малых доз диуретиков, если нет к тому противопоказаний [И]. В настоящее время целесообразность лечения пациентов старше 80 лет не очевидна, хотя логика диктует, что лечение должно назначаться вне зависимости от возраста, если имеется благоприятный прогноз продолжительности жизни.

До какого уровня следует снижать АД у пожилых?

Широко обсуждается гипотеза, так называемых]- или U-кривых ответа на лечение артериальной гипертензии [19]. Она утверждает, что успех лечения теряется, если артериальное давление снижается слишком сильно, если более точно, то ниже 150 мм.рт.ст. Однако ответ в форме U-кривой также был выявлен у больных, принимавших плацебо, что говорит о том, что повышение смертности при низких цифрах давления (около 130 мм.рт.ст.) не обязательно вызвано его избыточным снижением или лекарствами. Следующий аргумент против утверждения о том, что кривая J-типа обусловлена применением медикаментов, был получен в рамках Программы систолической гипертензии пожилых (SHEP) [8]. У пациентов в этом исследовании значение диастолического давления до лечения находилось в пределах 77 мм.рт.ст, у 61% были отмечены изменения на ЭКГ и у 5% больных в анамнезе был инфаркт миокарда. Большое значение имеет 25-процентное снижение количества приступов стенокардии, связанное с небольшим уменьшением диастолического давления до 73 мм.рт.ст., что говорит против кривой J-типа. Простым объяснением J- кривой должно быть то, что больший риск у пациентов с высоким давлением связан именно с этим, тогда как при низких цифрах давления могут иметь место другие причины. Неудивительно, что эффекта лечения можно ожидать у больных с высокими цифрами артериального давления. Для определения роли АД исследование должно быть спланировано так, чтобы целенаправленно ответить на вопрос о значении снижения систолического и/или диастолического давления до того или иного уровней. Результаты исследования НОТ с использованием антагониста кальция фелодипина будут, возможно, получены в 1998 году [20].

Лечение больных с изолированной систолической гипертензией

Систолическая гипертензия является главным фактором риска у пожилых гипертоников и часто является более важным индикатором риска, чем диастолическая гинертензия [20]. SHEP [8] было первым имеющим значение исследованием, направленным на определение достоинств снижения артериального давления при ИСГ. На фоне терапии диуретиками в группе активного лечения отмечалось значительное снижение числа инсультов (49 против 96), числа инфарктов (74 против 50), левожелудочковой недостаточности (108 против 48). Первые результаты другого исследования ИСГ недавно изложены на Европейском обществе по гипертензии в Милане (Syst-Eur) [22]. Результаты аналогичного исследования китайских ученых ожидаются к концу 1998 года (Syst-China, L. Liu, личный контакт). Получены впечатляющие данные: 50%-снижение инсультов, 28%-снижение коронарных расстройств, 21%-снижение общей смертности. Поскольку ди-гидропиридин, производный кальциевый антагонист нитрендипин был исследуемым в Sys-Eur препаратом, полученные результаты снимают дискуссию о кардиоваскулярной безопасности применения кальциевых антагонистов при лечении артериальной гипертензии.

Предстоящие исследования

В настоящее время еще не получены результаты нескольких проводимых исследований новейших антигипертензивных средств, таких как ингибиторы АПФ, различных блокаторов кальциевых каналов (не связанных с исследованием в Syst-Eur нитрендипина) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, как в группе гипертоников в целом, так и в отдельных подгруппах, например, у пожилых гипертоников (таблица 1). Удивительно то, что, хотя антагонист ос-адренорецепторов празозин находится на рынке уже более 25 лет, до сих пор не было проведено правильно организованного исследования этого препарата с четко обозначенной конечной целью. Α1LHAT стало первым официальным исследованием режима лечения новейшим β-блокатором доксазозином с изучением его влияния на заболевания коронарных сосудов и общую смертность. Результаты данного исследования, возможно, будут опубликованы не раньше 2003 года (Fronlich, личный контакт).

Патофизиологические изменения в организме у пожилых и их влияние на лечение пожилих гипертоников

Представленный выше обзор показал все клинически значимые аспекты лечения артериальной гипертензии у пожилых, включая последствия процесса старения [24]. Оценивая кардиоваскулярные гомеостатические процессы у пожилых, уместно отметить, что уменьшение сердечного выброса, чувствительности барорецепторов, содержания ренина в плазме, снижение функции почек, а также увеличение содержания норадреналина в плазме могут привести к повышению чувствительности по отношению к а-ад-реноблокаторам и возникновению побочных эффектов. В результате многие пожилые пациенты стремятся компенсировать свое плохое состояние изменением положения тела. Главное правило заключается в плавном и осторожном снижении артериального давления, дабы не нарушать кровоснабжение жизненно важных органов. Поскольку у пожилых людей функция барорецепторов часто нарушена, применение лекарств, вызывающих венозный застой при изменении положения тела на вертикальное, таких как ее— блокаторы, приводит к ортостатическим изменениям кровяного давления.

Последнее проявляется в сильном головокружении, постуральной гипотен-зии, нарушениях ритма и падениях [24]. Принимая во внимание, что в настоящее время нет четких результатов исследований действия а—блокато-ров, а побочные реакции и некоторая потеря эффективности во времени ограничивают их действенность, лекарства этой группы не должны использоваться для стартовой терапии артериальной гипертензии у пожилых людей.

Антагонисты а-адренорецепторов

В настоящее время для клинического использования доступны пять а— блокаторов: празозин [25,26], альфузозин [27], теразозин [28,29], докса-зозин [30,31] и тамсулозин [32]. Первые четыре препарата сходны по строению и принадлежат к группе производных квиназолина. Тамсулозин же полностью отличен по составу, имея строение метоксибензенсульфонамида. Все пять а-блокаторов применялись для лечения LUTS, связанных с ДГПЖ. Однако только празозин, теразозин и доксазозин используются для лечения артериальной гипертензии. Уникальность а-блокатора тамсу-лозина состоит в том, что он является так называемым простатоспецифич-ным антагонистом α1A-адренорецепторов и в отличие от других а—блокаторов не снижает артериальное давление в сравнении с плацебо как у гипертоников, так и у нормотоников. а—адренорецепторы присутствуют и в артериальном, и в венозном русле. Следовательно, (Х-блокаторы снижают периферическое сопротивление, повышенное при артериальной гипертензии, а также уменьшают венозное давление вследствие венодилятации. Таким образом, может появиться венозный застой. В публикациях часто сообщается о гипотензии первой дозы, ортостатической гипотензии и об ортостатических жалобах (головокружение, расстройства зрения (размытость), астения, недомогание, нарушения ритма сердца). Тамсулозин в сущности свободен от таких побочных эффектов, поскольку он не влияет на а-адреноре-цепторы кровеносных сосудов [32]. Побочные эффекты возникают при высокой стартовой дозе a-блокатора, а также при слишком быстром повышении дозы препарата при лечении больных артериальной гипертензией. При лечении а—блокаторами пожилые пациенты намного более чувствительны к проявлениям блокады a-адренорецепторов, и у них значительно выше выраженность ортостатических жалоб по сравнению с более молодыми гипертониками. Как говорилось ранее, у пожилых людей притупляются гомеоста-тические механизмы, контролирующие влияние гравитации на кровоток. Будучи антигипертензивными средствами, a-блокаторы имеют несколько положительных качеств по сравнению с другими препаратами, применяемыми для снижения артериального давления. Другими словами, это - благотворное влияние на повышенный уровень липидов плазмы, улучшение толерантности к инсулину, а также отсутствие неблагоприятного влияния на содержание мочевой кислоты и электролитов. Тем не менее а-блокаторы должны использоваться с большой осторожностью, особенно у пожилых гипертоников, поскольку у них очень часто возникают постуральные жалобы, включая ортостатическую гипотензию и нарушения сердечного ритма (таблица 2).

Несомненно, у пожилых больных с артериальной гипертензией а—бло-каторы не являются препаратами первого выбора, препаратами первой линии [24]. Наоборот, при совместном лечении артериальной гипертензии и LUTS предпочтителен тамсулозин, тогда как гемодинамически активного а—блокатора следует избегать. Более того, по сходным причинам у пожилых нормотоников также лучше использовать тамсулозин, а не другие а-блокаторы.

Важность предотвращения падений у пожилых людей Гериатрической медицине хорошо известен мрачный квартет: головокружения, постуральная гипотензия, нарушения сердечного ритма и падения. Для пожилых падения обычны. Ежегодно от них страдают 25% тех,

ТАБЛИЦА 2

Частота побочных ортостатических эффектов а-адреноблокаторов

кому 70, а среди людей старше 75 лет - уже 35% [33]. Падения и их последствия являются основной причиной заболеваемости, инвалидности и являются шестой по значимости причиной смертности людей старше 65 лет [34]. У пожилых падения бывают вызваны многими причинами и факторами, такими как двигательные расстройства, ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма, никтурия, послеобеденная гипотензия, артериальной гипертензия, использование сердечных средств, психотропных препаратов, а также полифармация [35,36]. Экономические последствия травм, возникающих при падениях, огромны и составляют десятки миллионов долларов в год [37]. Следовательно, предотвращение падений имеет высокий приоритет в задачах гериатрической медицины. Для предотвращения падений пожилых людей, действие лекарств и побочные эффекты всякий раз, как только возможно, должны удерживаться на абсолютно минимальном уровне, поскольку они приводят к гемодинамической нестабильности и нарушают деятельность механизмов управления кровотоком при изменениях положения тела. Пожилым людям лекарства должны назначаться только после осторожной клинической оценки. Лекарственная терапия должна регулярно пересматриваться. Для поддержания хорошего эффекта дозы режим приема лекарств необходимо максимально упрощать.

Все фармакодинамические и фармакокинетические свойства назначенных лекарств должны быть хорошо известны врачу. Самое важное: сомневаешься - не назначай!

ЛИТЕРАТУРА

1. Joint Nationα1 Committee. The fifth report of
the Joint Nationα1 Committee on Detection. Evα1uation and Treatment
of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993:153:154-83

2. Nationα1 High Blood Pressure Education Program
Working Group. Report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med
1993: 153: 186-206

3. Nationα1 High Blood Pressure Education Program
Working Croup. Report on hypertension m the
elderly. Hypertension 1994:23:275-85

4. Medicα1 Research Council Working Party on Mild
to Moderate Hypertension. Adverse reactions to bendrofluazide and propranolol
for the treatment of mild hypertension. Lancet 1981: ii: 539-43

5. Report of the Management Committee of the Nationα1
Heart Foundation of Austrα1ia. Treatment of mild hypertension in the
elderly. Med J Aust 1981: 2: 398-402

6. Amery A, Birkenh(ger W, Brixko P et α1. Mortα1ity
and morbidity results from the European Working Croup Party on High Blood
Pressure in the Elderly Triα1. Lancet 1985: i: 1349-54

7. Coope J, Warrender TS. Randomised triα1 of
treatment of hypertension in elderly patients in primary care. Br Med J
1986:293:1145-51

8. SHEP Cooperative Research Croup. Prevention of stroke
by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. Finα1 results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991: 265: 3255-64

9. Dahl(f B, Lindholm LH. Hansson L, Schersten B, Ekbom
T.Wester PO. Morbidity and mortα1ity in the Swedish Triα1 in Older
Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991: 338:1281-5

10. MRC Working Party. Medicα1 Research Council triα1
of treatment of hypertension in older adults: principα1 results. Br Med J
1992: 304: 405-12

11. Lever AF, Ramsay LE. Treatment of hypertension in
the elderly. J Hypertens 1995: 13: 571-9

12. Beard K, Bulpitt C. Mascie-Taylor H. O'Mα1ley
K, Sever P, Webb S. Management, of elderly patients with sustained
hypertension. Br Med J 1992: 304: 412-6

13. Anonymous. New triα1s in older hypertensives
[editoriα1]. Lancet 1991: 338:1299-300

14. Staessen J, Fagard R, Amery A. Isolated systolic
hypertension in the elderly: implications of SHEP for clinicα1 practice
and for the ongoing triα1s. J Hum Hypertens 1991: 5:469-74

15. Sever P, Beevers G, Bulpitt
С et α1.
Management guidelines in essentiα1 hypertension: report of the second
working group of the British Hypertension Society. Br Med J 1993: 306:983-7

16. Guidelines Sub-Committee. Guidelines for the
management of mild hypertension: memorandum from a World Heα1th
Organization/Internationα1 Society of Hypertension meeting. J Hypertens
1993: II: 905-18

17. Medicα1 Research Council Working Group. Stroke
and coronary heart disease in mild hypertension: risk factors and the vα1ue
of treatment. Br Med f 1988; 296: 1565-70

18. Collins R, Peto R, MacMahon S et α1. Blood pressure,
stroke, and coronary heart disease, part 2. Short-term reductions in blood
pressure: overview of randomized drug triα1s in their epidemiologicα1
context. Lancet 1990: 335: 827-38

19. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and
potentiα1 harm of lowering blood pressure. Lancet 1987: i: 581-4

20. The HOT Study Croup. The Hypertension Optimα1
Treatment (HOT) study: a prospective study of the optimα1 therapeutic goα1
and the vα1ues of low-dose aspirin

in antihypertensive treatment. Blood Pressure 1993; 2:
113-9

21. Staessen J, Dekempeneer L, Fagard R et α1.
Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. J Cardiovasc
Phamacol 1991: 18 (suppl I): S34-S40

22. Amery A, Birkenh(ger W, Bulpitt C] et α1.
Syst-Eur: A multicentre triα1 on the treatment of isolated systolic
hypertension in the elderly: Objectives protocol, and organization. Ageing
1991: 3: 287-302

23. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et α1. for the
Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) triα1 investigators. Randomised
double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with
isolated systolic hypertension. Lancet 1997: 350: 757-64

24. Moser M. Drug treatment of hypertension in the
elderly and in diabetics. In van Zwieten PA, Creenbee WJ, eds. Antihypertensive
Drugs. Harwood Academic Publishers 1997: 501-28

25. Brogden RN, Heel RC, Speight TM.Avery CS. Prazosin:
A review of its pharmacologicα1 properties and therapeutic efficacy in
hypertension. Drugs 1977: 14: 163-97

26. Stomaszek WF, Kellerman D, Brogden RN, Romankiewicz
Prazosin update: A review of its pharmacologicα1 properties and
therapeutic use in hypertension and congestive heart failure. Drugs 1983: 25:
339-84

27. Wilde MI, Fitton A, McTarrish D. Α1fusosin. A
review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic
potentiα1 in benign prostatic hyperplasia. Drugs 1993:45:410-29

28. Titmarsh S, Monk JP. Terazosin. A review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in
essentiα1 hypertension. Drugs 1987; 33: 461-77

29. Wilde MI, Fitton A, Sorkin EM. Terazosin. A review
of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potentiα1
in benign prostatic hyperplasia. Drugs Ageing 1993; 3:258-77

30. Young RA, Brogden RN. Doxazosin. A review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy in
mild to moderate hypertension. Drugs 1988: 35: 525-41

31. Fulton B, Wagstaff A], Sorkin
EM. Doxazosin. An update of its clinicα1 pharmacology and therapeutic
applications in hypertension and benign prostatic hyperplasia. Drugs
1995:49:295-320

32. Wilde MI, McTavish D. Tamsulosin. A review of its
pharmacologicα1 properties and therapeutic potentiα1 in the
management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Drugs 1996: 52: 883-98

33. Campbell A], Reinken J, Α1ien lang=RU>ВС, Martinez CS. Fα1ls in old age:
A study of frequency and related clinicα1 factors. Ageing 1981; 10:264-70

34. Sattin RW. Fα1ls among older persons: A public
heα1th perspective. Ann Rev Public Heα1th 1992: 13: 489-508

35. Tmetti M, Speechlcy M, Cinter SF. Risk factors for fα1ls
among elderly persons living in the community. N Eng J Med 1988: 319:1701-7

36. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL et α1. Risk
factors for fα1ls as a cause for hip fracture in women. N Eng J Med 1991:
324:1326-31

37. Englander F, Hodson TJ, Terregrossa RA. Economic
dimensions of slip and fα1l injuries.J Forensic Sci 1996:41: 733-46

38. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of fα1ls
among the elderly. N Eng J Med 1989; 320: 1055-9

39. Tmetti ME, Baker DI, McAvay lang=RU>С et α1. A multifactoriα1
intervention to reduce the risk of fα1ling among elderly people living in
the community. N Eng J Med 1994: 331:821-7

MAN IN'T VELD, T.J.M. VAN DER CAMME and K. VAN LOON

Department of Internal Medicine, Sections of Hypertension, Renal Diseases and Geriatric Medicine, University Hospital
Dijkzigt, Erasmus University Ratterdam, the Netherα1nds British Journα1
of Urology (1998), 81, Suppl. 1, 21-25

Дата публикации: 2005-06-28 (2321 Прочитано)