Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Бурное развитие этого
направления связано с открытием целого ряда новых фактов о патогенезе заболевания и механизме действия лекарственных препаратов. С другой стороны, перед клинической наукой стоит еще немало серьезных вопросов, требующих
незамедлительного решения. Основную проблему составляет отсутствие четких показаний для назначения этого вида лечения. Разнообразие существующих лекарственных препаратов также ставит перед клиницистом сложную задачу выбора
конкретного метода лечения. В рутинной практике медикаментозное лечение назначается эмпирически, исходя из субъективного опыта специалиста. Поэтому сегодня выработка индивидуальных и объективных критериев отбора больных рассматривается в качестве ключевого вопроса лекарственной терапии ДГПЖ.

Основные виды лекарственной терапии для лечения ДГПЖ представлены в следующей классификации (Трапезникова М.Ф., 1997; Сивков А.В., 1997):

I. Гормональная терапия аналоги ЛГРГ; антиандрогены; гестагены; андрогены; эстрогены антиэстрогены; ингибиторы ароматазы;

II. Ингибиторы 5а- редуктазы; синтетические; растительного происхождения;

III. а-адреноблокаторы: неселективные α1,2-адреноблокаторы; α1 -адреноблокаторы; α1А-адреноблокаторы;

IV. Фитотерапевтические агенты.

V. Прочие: полиеновые антибиотики-регуляторы обмена холестерина и липидов (блокаторы поступления стероидов из желудочно-кишечного тракта); аминокислотные комплексы; экстракты органов животных.

VI. Комбинированная медикаментозная терапия. Гормональная терапия

Еще в 1787 г. Hunter J. продемонстрировал зависимость роста и развития предстательной железы от функционального состояния яичек. Начало гормональной терапии ДГПЖ было положено работами White J.W. (1895) и Cabot А.Т. (1896), которые применили билатеральную орхэктомию для лечения этого заболевания. В настоящее время ограничение влияния андро-генов на предстательную железу достигается с помощью препаратов, блокирующих синтез тестостерона яичками на уровне гипоталамус-гипофиз или предотвращающих андрогенное действие на уровне предстательной железы. К первым относятся аналоги гонадотропин-релизинг фактора, такие как Золадекс, Леупролид, Бусерелин и др., эстрогены и гестагены (Депостат). Вторую группу представляют нестероидные или "чистые" антиандрогены (Флутамид, Касодекс). Промежуточное положение занимают стероидные антиандрогены комбинированного действия: ципротерон-ацетат (Андро-кур) и мегестрол-ацетат, обладающие как центральным, так и периферическим эффектами.

В результате применения гормональной терапии отмечается уменьшение объема простаты на 24-46%, снижение симптомов на 30-40% и увеличение максимальной скорости потока мочи примерно на 30%.

Несмотря на достоверный клинический эффект, эти препараты в настоящее время находят ограниченное применение при лечении ДГПЖ из-за высокой частоты возникновения побочных реакций (снижение либидо, им-

потенция, гинекомастия, приливы) и, что немаловажно, значительной стоимости. По нашему мнению, основным показанием для назначения антианд-рогенов и аналогов ЛГРГ при ДГПЖ являются случаи, когда имеются клинические признаки, подозрительные в отношении латентного рака предстательной железы, который не удается подтвердить при неоднократных биопсиях простаты.

Изучение роли антиэстрогенов (Тамоксифен) и ингибиторов ароматазы (Кетоконазол, Тестолактон, Атаместан) в терапии ДГПЖ в настоящее время является областью клинических исследований. Использование чистых эстрогенов или андрогенов с позиций современных представлений о патогенезе заболевания неоправданно.

Ингибиторы 5а -редуктазы

К распространенным методам терапии ДГПЖ относится использование ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид, эпистерид). В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт применения синтетических ингибиторов 5а-редуктазы связан с финастеридом. Финастерид (Проскар) является мощным конкурентным ингибитором фермента 5а-ре-дуктазы 2 типа и блокирует на уровне предстательной железы превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ). Важно отметить, что препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для "классических" гормональных средств.

Обобщенный опыт большинства проведенных исследований свидетельствует о снижении объема простаты на 20-30%, уменьшении выраженности жалоб на 50% и более примерно у 30-40% больных, увеличении максимальной скорости потока мочи на 1,6-2,6 мл/сек или 20%, а также падении уровня ДГТ на 70-75%.

Действие препарата в большей степени направлено на уменьшение механического компонента обструкции и связано с уменьшением объема простаты. При этом в результате лечения финастеридом наибольшей положительной динамике подвержены обструктивные симптомы при незначительном влиянии на ирритативные.

Мета-анализ крупнейших исследований финастерида позволил сделать вывод о том, что применение препарата позволяет снизить риск развития острой задержки мочи на 57% и риск хирургического вмешательства на 34%.

Вместе с тем имеющиеся материалы показывают, что у большинства больных клинический эффект регистрируется не ранее, чем через 6-12 мес. после начала лечения. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с объемом предстательной железы, превышающим 40 см³, в структуре которых преобладает эпителиальная ткань. Наиболее значительным побочным эффектом, связанным с терапией финастеридом, является ухудшение сексуальной функции у 4-10% больных.

Снижение уровня общего PSA (tPSA) на 50%, наблюдаемое на фоне терапии финастеридом, затрудняет своевременную диагностику латентного рака предстательной железы. В сомнительных случаях необходимо определение свободной фракции PSA (fPSA) и оценка соотношения fPSA/tPSA, которое не изменяется при использовании этого лекарственного средства.

α1 -адреноблокаторы

В последние годы большое внимание уделяется блокаторам а-адрено-рецепторов, которые рассматриваются как перспективное направление медикаментозного лечения ДГПЖ. Основанием для применения а-адреноб-локаторов при этом заболевании послужили данные о патогенетической роли нарушений симпатической регуляции при ДГПЖ. Проведенными исследованиями было установлено, что α1—адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме простаты. Стимуляция этих рецепторов, возникающая в результате роста и прогрессирования ДГПЖ приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы и несет ответственность за развитие динамической обструкции. Проведенными исследованиями была установлена преимущественная роль α1A подтипа адренорецепторов в патогенезе ДГПЖ, составляющего до 70% всех a-рецепторов железы.

В настоящее время в клинической практике при лечении больных ДГПЖ с успехом используются селективные α1-адреноблокаторы, такие как празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин, а также первый α1A-ад-реноблокатор - тамсулозин. Не вдаваясь в детали сравнительного анализа этих препаратов, необходимо подчеркнуть, что все они обладают сопоставимым клиническим действием при практически одинаковом количестве побочных реакций (9-11%) за исключением тамсулозина, который демонстрирует меньше побочных эффектов, связанных с постуральной гипотензией. На фоне приема препаратов этой группы возможно развитие ретроградной эякуляции, которая, впрочем, обратима и по частоте не превышает 4%.

Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют, что на фоне применения а—адреноблокаторов уменьшение симптомов в среднем составляет 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%. а-адре-ноблокаторы эффективны у больных с выраженной дневной и ночной пол-лакиурией и императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции. При этом уменьшение обструктивных симптомов составляет 40-43%, а ирритативных 29-35%.

На фоне лечения α1—адреноблокаторами наблюдается улучшение уро-динамических показателей: увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 1,5-3,5 мл/сек или 30-47%, уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи примерно на 50%. Достоверного изменения объема предстательной железы при лечении указанными лекарственными средствами не зарегистрировано.

α1—адреноблокаторы не влияют на метаболизм и концентрацию гормонов и не изменяют уровня PSA. Указанные лекарственные средства могут оказывать позитивное действие на липидный профиль, снижая уровень ли-попротеинов, холестерола и триглицеридов. Кроме того, α1—адреноблокаторы положительно влияют на толерантность к глюкозе, повышая чувствительность к инсулину.

Многими исследователями a 1—адреноблокаторы рассматриваются как препараты первой линии лечения ДГПЖ. Они оказывают преимущественно симптоматический эффект и не предотвращают дальнейшего роста простаты. Вопрос о влиянии терапии Р-блокаторами на частоту осложнений ДГПЖ и риск хирургического вмешательства находится в стадии изучения. Фитотерапевтические агенты

С давних времен экстракты растений находили место при лечении расстройств мочеиспускания у мужчин. Для приготовления фитотерапевтиче-ских препаратов наиболее часто используются такие растения, как: Hypoxis rooperi, Urtica dioica, Serenoa repens (Sabα1 serullatae), Cucurbita pepo, Pygeum africanum, Populus tremula, Echinacea purpurea, Secα1e cereα1e.

По современным представлениям эффективность данных лекарственных средств определяется содержанием в них фитостеролов, наиболее важными из которых считаются ситостеролы. Вместе с тем единого активного компонента в составе этих препаратов выделить не удается. Считается, что все они обладают многофакторным действием. При этом в качестве гипотетических механизмов рассматриваются:

·        Подавление синтеза простагландинов в предстательной железе;

·        Уменьшение синтеза глобулина, связывающего половой гормон;

·        Цитотоксический эффект на гиперплазированные клетки простаты;-

·        Ингибирующий эффект в отношении 5а-редуктазы;

·        Блокирующее действие на андрогенные рецепторы.

Из всех препаратов растительного происхождения наиболее известны экстракты Pygeum africanum и Serenoa repens.

Использование других фитотерапевтических средств, так же как поли-еновых антибиотиков, аминокислотных комплексов и тканевых препаратов, в настоящее время не имеет серьезного теоретического и убедительно доказанного в клинических экспериментах основания. Эти доказательства могут быть получены в ходе широкомасштабных плацебо контролируемых исследований, проведенных соответствии с современными методологическими требованиями.

Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированная медикаментозная терапия с теоретических позиций кажется оправданной, так как предполагает одновременное воздействие на различные механизмы, играющие роль в патогенезе ДГПЖ. Вместе с тем проведенные к настоящему моменту клинические исследования совместного применения а1—адреноблокаторов и финастерида не дают основания высказаться в пользу комбинированного лечения, так как не показали его преимуществ по сравнению с монотерапией а1—адреноблокаторами.

Таким образом, медикаментозная терапия является важным
элементом лечения ДГПЖ и может применяться у пациентов с наличием симптомов заболевания при незначительной или умеренной выраженности инфравезикальной обструкции динамического типа. Вместе с тем несмотря на многообразие лекарственных средств, применяемых для лечения ДГПЖ в настоящее время, еще недостаточно разработаны критерии отбора больных для медикаментозной терапии, отсутствуют четкие показания для назначения того или иного препарата в конкретной клинической ситуации.
Указанная проблема является одной из наиболее важных в лечении ДГПЖ и является предметом специальных научных исследований.

О.И. Аполихин, А.В. Сивков, РФ, Москва

Дата публикации: 2005-06-28 (2019 Прочитано)