Венерические болезни более, чем другие инфекции, подвержены
влиянию факторов окружающей среды. Среды — в широком смысле, как комплекса
биологических и социальных факторов, постоянно воздействующих как на отдельного
человека, так и на группы людей разного уровня и типа организации (от семьи до
нации). Рост одних венерических болезней и уменьшение других, значительные
сдвиги в их эпидемиологии — все это результат изменений в нашем быстро
меняющемся мире.

Весь сложный комплекс факторов внешней среды, оказывающих влияние на эпидемиологическую ситуацию в отдельном городе, регионе и в стране в целом можно свести к следующим большим группам:

·        факторы микросреды (микробиологические, иммунологические, эндокринные и др.);

·        факторы, определяющие поведение субъекта (психологические, культурологические, материальные и др.);

·        социальные сдвиги в обществе (государственное устройство, социальная защищенность, стабильность и т.д.).

Без учета всех вышеназванных причин невозможно правильно оценить ситуацию, а главное — эффективно влиять на нее. Без помощи социологов, психологов и политиков, врачам в одиночку не справиться с эпидемией венерических болезней.

В Украине в последние годы регистрируется около 400 тысяч новых случаев заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) {таблица 1). Это ставит нашу страну на одно из первых мест по распространенности ИППП в Европе.

Основные причины роста ИППП следующие:

·        падение уровня жизни значительной части населения, безработица, особенно среди молодежи

·        распространение алкоголизма и наркомании •рост преступности и вовлечение в криминальную среду молодежи, что способствует ее развращению

·        неконтролируемая государством порнография и проституция

·        снижение роли семьи, увеличение числа одиноких, неполных семей, раннее начало половой жизни

·        отсутствие государственной программы полового и семейного воспитания •ослабление государственного подхода к профилактике венерических болезней, невозможность работы старыми принудительными методами

·        миграция населения

·        неэффективность традиционных методов санитарного просвещения. За последние 15 лет венерические болезни, сильно изменились. Эти изменения связаны со следующим основными тенденциями:

·        изменились группы населения, где ИППП имеют преимущественное распространение (часто в сторону расширения возрастного и социального состава)

·        появились новые, ранее не свойственные нашему обществу по своей масштабности, группы риска (проститутки, гомосексуалисты, наркоманы, бродяги, мигранты, беженцы, "челноки")

·        стала иной этиология наиболее часто встречающихся синдромов при венерических болезнях (например, уретриты и эндоцервициты теперь значительно чаще вызываются хламидиями и микоплазмами, а не гонкокками как в 80-е годы)

·        значительно расширился спектр осложнений при инфекциях, передаваемых половым путем (бесплодие, невынашивание беременности, болезни плода и новорожденного, реактивные артриты)

·        появились новые, разнообразные механизмы устойчивости возбудителей бактериальной и вирусной природы к наиболее применяемым антибиотикам и хи-миопрепаратам (методы лечения, еще недавно считавшиеся эффективными, быстро устаревают).

Как видно из таблицы 1, трихомониаз наиболее часто регистрируемая в Украине половая инфекция. Уровень "традиционных" венерических инфекций за последние годы медленно снижается, хотя и остается на весьма высоком уровне. Наиболее быстро растет регистрация вновь выявленных случаев ВИЧ инфекции.

Приведенные данные — это официальная статистка, которая отражает, по разным оценкам, от 10 до 40% реального количества случаев ИППП. Таким образом, в Украине ежегодно ИППП инфицируется не менее 2 миллионов человек.

Быстрое распространение ВИЧ-инфекции (и СПИДа как ее основного проявления) заставило пересмотреть многие взгляды на ИППП и половое поведение человека. С одной стороны, усилилось внимание общества к болезням, передающихся половым путем, а с другой — значительные ассигнования на борьбу со СПИДом отвлекли ресурсы от венерологической службы. Это тем более печально, что в последние годы половой гетеросексуальный тип передачи ВИЧ-инфекции вышел на первое место в Украине. Кроме того, уже окончательно доказано, что наличие у субъекта ИППП, даже бессимптомной, увеличивает вероятность передать и получить ВИЧ в 10 раз. Поэтому эпидемия ВИЧ-инфекции и традиционных венерических болезней прямо связаны.

Традиционные венерические инфекции продолжают оставаться медицинской проблемой в Украине. Сифилис приобрел новые клинические и эпи-демические особенности. Увеличилось число случаев раннего нейросифилиса и висцеральной патологии, обусловленной ранним сифилисом. Одновременно ряд исследований указывает на увеличение скрытых форм и случаев с очень скудными проявлениями на коже и слизистых. Проникновение сифилиса в более "благополучные" слои населения, инфицирование беременных и, как следствие, опасность врожденного сифилиса заставляет пересмотреть существующие противоэпидемические мероприятия.

За последние годы количество регистрируемых случаев гонореи снизилось, в особенности в крупных городах. Насколько это отражает реальную картину, неясно. Доступность антибиотиков, обилие популярной медицинской литературы (нередко примитивной), вмешательство фармацевтов, медработников среднего уровня приводит к самолечению. Свой вклад в недоучет случаев гонореи вносят и частнопрактикующие врачи. Существуют данные, позволяющие предположить, что гонорея по-прежнему распространена среди некоторых групп населения, в частности среди подростков 14-17 лет, активно живущих половой жизнью. В большинстве случаев современная гонорея протекает в подострой либо торпидной (бессимптомной) форме.

Хламидиоз в настоящее время является весьма распространенной половой инфекцией. По некоторым оценкам 8-12% всего населения инфицировано хламиди-ями. Примерно в 60% случаев инфекция беспокойства не причиняет, пока не наступит осложнение в виде воспаления органов малого таза, внематочной беременности, бесплодия, простатита, эпидидимита или артрита. Лабораторная диагностика хламидиоза стала более доступной. Многие частные кабинеты в городах предлагают такую диагностику. Однако нередко используются дешевые тест-системы, предназначенные для скрининга и не позволяющие точно поставить диагноз. Лечение хламидийной инфекции, в особенности хронической, осложненной — это очень трудная задача, которая под силу только специализированным лечебным учреждениям.

В настоящее время усилилось внимание врачей и исследователей к генитально-му герпесу (ВПГ-ll типа) и вирусу папилломы человека (ВПЧ типы 11,16.18). Диспла-зия цервикального эпителия, рак шейки матки значительно чаще возникают у женщин, инфицированных этими вирусами. Цитопатический эффект in situ, а также общее иммуносупрессивное действие увеличивает восприимчивость к заражению хла-мидиями, микоплазмами и ВИЧ. Значительная распространенность, персистирую-щий характер заболевания и отсутствие эффективных этиотропных средств делают проблему генитальных вирусных инфекций весьма актуальной.

Заболевания, передающиеся половым путем, — проблема здравоохранения Украины. Она может быть решена как с помощью традиционных, хорошо зарекомендовавших себя методов, так и с помощью недавно разработанных методов, адекватных изменениям, произошедшим в нашем обществе в последние годы.

Начиная с 1990-х годов, ряд факторов, связанных с ИППП, положил основу для развития новой парадигмы — четкой системы взглядов и действий — в области контроля венерических инфекций. Она включает:

·        осознание проблемы высокой распространенности ИППП и их серьезного влияния на здоровье нации

·        определение закономерностей распространения ИППП, зависящих, кроме патогенеза инфекций, от социальной среды и географической характеристики;

·        преобладание вирусных заболеваний, передающихся половым путем (генитальный герпес, вирус папилломы человека и гепатиты В и С), над количеством бактериальных ИППП; роль папилломовирусной инфекции, как одной из ведущих причин рака шейки матки;

·        преобладание гетеросексуальной передачи ВИЧ;

·        осознание необходимости борьбы с алкоголизм и наркоманией, которые прямо коррелируют с неадекватным сексуальным поведением;

·        разработка новых диагностических методов, появление новых эффективных лекарственных и других средств лечения, появление первых профилактических вакцин;

·        необходимость социологического и психологического консультирования;

·        конкуренция за внебюджетное финансирование из общественных и частных фондов между Министерством здравоохранения и отдельными лечебными учреждениями;

·        создание организационных структур, обеспечивающих сотрудничество различных учреждений, как в системе здравоохранения, так и между ведомствами;

·        создание и выполнение национальных и региональных программ борьбы с ИППП.

Результат совместного действия этих факторов должен быть отражен в новом подходе к предупреждению распространения ИППП.

Несмотря на наличие дерматовенерологической службы Министерства здравоохранения Украины, эффективной целостной системы предупреждения и контроля ИППП в настоящее время не существует. Борьба с ИППП на местах осуществляется на основе специализированных учреждений (кожно-венерологических диспансеров — КВД), обеспечивающих лечение пациентов с бактериальными ИППП (прежде всего, сифилисом и гонореей). Недостаточно налажено взаимодействие с семейными врачами и другими специалистами (урологами, гинекологами, терапевтами), которые призваны обеспечивать значительную часть работы по контролю ИППП в обществе. Нежелание установить взаимоотношения частично связано с недостаточным количеством специалистов, подготовленных для этой цели, и разрозненностью отдельных специализированных служб. Необходимо создание объединенных страховых схем, которые могли бы заниматься планированием, организацией и оказание медицинских услуг определенной части населения с учетом выявления, лечения и профилактики ИППП. Органы здравоохранения и социальные службы должны более эффективно сотрудничать, чтобы на местном уровне организовать всестороннее предупреждение и контроль ИППП.

Программа борьбы с ИППП должна основываться на четырех основных концепциях:

1.      Просвещение населения относительно риска заражения ИППП и ознакомление с методами их профилактики.

2.      Выявление бессимптомных форм инфекции.

3.      Эффективная диагностика и лечение больных и инфицированных.

4.      Обследование и лечение лиц, бывших в половом и бытовом контакте с больными и инфицированными.

Цель программы:

Предупреждение заболеваний, передающихся половым путем, снижение медицинских, социальных и экономических последствий ИППП путем совершенствования методов эпидемиологического надзора и повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи программы:

·        система эпидемиологического надзора и контроля

·        лечебно-профилактические мероприятия

·        социальная и правовая защита

·        подготовка кадров

·        координация, управление и механизмы реализации программы

·        выбор оптимальных путей и методов борьбы с ИППП

·        критерии оценки и прогноз.

Для создания региональных программ необходимо:

·        объективный учет заболеваемости в регионе

·        определение клинико-эпидемиологических особенностей венерических болезней в данном регионе

·        выяснение социальных, демографических и поведенческих особенностей больных ИППП в регионе

·        оценка экономического ущерба от ИППП для оптимизации затрат на реализацию программы борьбы с ИППП.

Система эпидемиологического надзора включает профилактические, противоэпидемические мероприятия по выявлению заболевших, обследованию половых партнеров и привлечению их к лечению. С целью ограничения распространения инфекции среди населения необходимо проводить обследование для выявления больных в группах риска, предупреждать половых партнеров о необходимости воздерживаться от секса.

Эпидемиологический анализ заболеваемости и факторов риска осуществляется постоянно, с использованием компьютерной техники. Он ориентируется на заболеваемость — количество зарегистрированных больных за определенный период времени (часто за 1 год). Одним из условий успешной работы по снижению заболеваемости ИППП является достоверная информация об уровне заболеваемости, подлежащей учету, совершенствование лечебных мероприятий. Своевременное выявление и точное сообщение о каждом случае ИППП является составной частью мероприятий по борьбе с этими инфекциями. Они нужны и для прослеживания динамики заболеваемости ИППП. Извещение должно включать данные лабораторной диагностики, отсылаться как можно быстрее и оформляться по требуемой форме. Соответствующие требования разрабатываются местными органами здравоохранения. Информация о больных ИППП должна охраняться врачебной тайной, предусмотренной законодательством.

Управленческие решения включают в себя следующие компоненты:

·        оценку результатов эпидемиологического анализа

·        перечень и объем противоэпидемических мероприятий

·        планирование лечебно-профилактических мероприятий с учетом материального обеспечения

·        обеспечение санитарного просвещения с использованием средств массовой информации

·        контроль выполнения и оценка качества работы.

Организация лечебной помощи больным, страдающим ИППП, осуществляется комплексно, включая этиотропную терапию, применение препаратов, потенцирующих действие антибиотиков, средств, воздействующих на патологические процессы, усиливающих защитные свойства организма, восстанавливающих структуру и функции пораженных органов.

При разработке различных методов лечения больных, страдающих ИППП, необходимо учитывать:

·        жизненный цикл возбудителя

·        спектр его чувствительности к различным препаратам антибактериального действия

·        фармакокинетические особенности антибиотиков при использовании различных доз и способов их введения.

Эффективность должна быть основным критерием выбора имеющихся схем лечения больных с ИППП. Схемы лечения должны обеспечивать, по крайней мере, 90-95% излеченности. Схемы, эффективность которых ниже 90%, применять не рекомендуется, поскольку они приводят к селекции нечувствительных микроорганизмов.

Подготовка и обучение специалистов дерматовенерологов должны проводиться с учетом основных принципов борьбы с ИППП. Во-первых, методы подготовки должны подбираться с учетом того, что эффективность контроля за ИППП должна быть пропорциональна вертикальной ответственности для исполнителей. Во-вторых, обучение должно быть направлено на действия по санации очагов заболеваний, которые исполняются персоналом на уровне оказания медицинской помощи пациентам. Подготовка специалистов по проблемам ИППП должны отличаться гибкостью, чтобы они могли усвоить навыки быстрого реагирования на меняющиеся потребности здравоохранения. Это облегчит выбор экономичных и эффективных методов борьбы с заболеваниями.

Основным источником финансирования программы должен быть бюджет Министерства здравоохранения. При недостаточном финансировании за счет бюджета МЗ необходимо стимулировать привлечение финансовых ассигнований:

·        специальных (целевых) ассигнований из государственного бюджета;

·        ассигнований из местного бюджета (области, города, района);

·        средств предприятий и организаций;

·        фондов общественных и благотворительных организаций, добровольных взносов;

·        международных фондов (Европейский союз, ООН, ВОЗ, международных программ, региональных программ помощи, благотворительных фондов).

Распределение компетенции в сфере борьбы с ИППП

Координационный Совет при региональной администрации должен выполнять слудующие функции:

·        обеспечение исполнения законов и правовых актов, направленных на предупреждение ИППП

·        разработка, контроль и корректировка целевых программ по борьбе с ИППП

·        лицензирование медицинской деятельности, связанной с ИППП

·        утверждение медико-технических и иных стандартов и нормативов помощи больным, страдающим ИППП

·        информирование населения через средства массовой информации, об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики ИППП

·        реализация мер, направленных на социальную и правовую защиту лиц, страдающих ИППП, и медицинских работников соответствующих служб.

Правоохранительные органы:

·        оказывают необходимую помощь органам здравоохранения в профилактике ИППП, при этом принудительные меры проводят с учетом правовой защищенности граждан, не ущемляя права и свободы больных и контактных лиц

·        организуют проведение мероприятий по оказанию помощи и предотвращению распространения ИППП в исправительных учреждениях; представляют КВД статистическую информацию о гражданах, страдающих ИППП, в исправительных учреждениях; сообщают в КВД об освобождении из мест лишения свободыбольных заразными формами сифилиса и перемещении их на предполагаемое место жительства.

Исполнительный орган государственной власти по здравоохранению:

·        разрабатывает и реализует региональную программу по организации защиты населения от ИППП

·        осуществляет оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ИППП

·        разрабатывает и внедряет новые формы организации помощи гражданам, страдающим ИППП

·        координирует работу по оказанию помощи гражданам, страдающим ИППП, и защите населения от ИППП, проводимую организациями всех служб и ведомств на территории региона, независимо от их подчиненности и форм собственности

·        организует повышение квалификации медицинских работников, осуществляющих помощь гражданам, страдающим ИППП и обобщает передовой опыт

·        реализует меры, направленные на социальную и правовую защиту граждан, страдающих ИППП.

Исполнительный орган государственной власти по образованию:

·        подготавливает тематические планы, программы совещаний и семинаров для работников образования по половому воспитанию детей и учащейся молодежи

·        принимает меры к организации во всех населенных пунктах региона медико-педагогической работы по половому воспитанию

·        вводит в учебные планы образовательных учреждений обязательный курс по основам ва-леологии, сексуальной культуры и профилактике ИППП.

Органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора:

·        осуществляют оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ИППП

·        проводят контроль полноты и качества проведения противоэпидемических мероприятий в очагах ИППП

·        осуществляют экспертную оценку деятельности кожно-венерологичес-ких диспансеров, отделений, кабинетов, лечебно-профилактических учреждений по организации работы по выявлению, диагностике, лечению и борьбе с ИППП.

Первичные меры профилактики

Отделы здравоохранения должны организовать проведение просветительной работы по предупреждению ИППП, ВИЧ, наркомании, незапланированной беременности, которые особенно распространены среди людей, находящихся за чертой бедности. Такая же работа должна проводиться среди подростков, в школах, чтобы обеспечить репродуктивное здоровье и предупреждение ИППП.

Министерство здравоохранения и общественные организации должны совместными усилиями разработать методические рекомендации, чтобы помочь клиницистам и эпидемиологам оценить группы повышенного риска и обеспечить консультации инфицированным пациентам.

Вторичные меры профилактики

1.      Разработка скрининговых программ диагностики ИППП.

2.      Оценка уровня подготовки практикующих врачей, методам диагностики и лечения ИППП. Информирование практикующих врачей о новых методах диагностики и лечения, повышение их квалификации.

3.      Выявление и лечение половых партнеров для предотвращения реинфекции и прерывания цепи передачи заболевания.

4.      Тотальное проведение скрининга и превентивного лечения среди некоторых групп повышенного риска (наркоманы, проститутки и криминальные элементы).

Сотрудничество и подготовка кадров

Эффективное предупреждение ИППП и программы контроля требуют, чтобы медики проявили инициативу в развитии сотрудничества с обществом в целом. Сотрудничество необходимо между органами здравоохранения, профессиональными ассоциациями, звеном первичной терапевтической помощи, студенческими больницами и подростковыми кабинетами, женскими консультациями и центрами планирования семьи. Важно понимание и участие других правительственных ведомств (министерств образования, внутренних дел, юстиции, труда и социальной политики), а также общественных и религиозных организаций.

Своевременная, надежная информация — краеугольный камень эффективного решения проблем здравоохранения. В рамках борьбы с ИППП дерматовенерологическая служба и статистические центры нуждаются в информационных системах, способных более точно вести учет заболеваемости половыми инфекциями, включая данные о клинических и лабораторных методах.

Подготовка персонала — это ключевой момент борьбы с ИППП. Она включает: практические навыки, диагностику, лечение, обнаружение случаев заболеваемости, работу с половыми контактами. Администраторы, управленцы, практикующие врачи, медсестры, лаборанты, юристы, специалисты информационных систем нуждаются в периодической подготовке, чтобы быть в курсе научных достижений, изменений в политике здравоохранения. Дерматовенерологическая служба должна играть ключевую роль в этом процессе, путем привлечения соответственно подготовленного персонала для выполнения поставленной задачи.

Таким образом, инфекции, передающиеся половым путем, представляют в настоящее время важную медицинскую и социальную проблему. А венерология — область медицинских знаний, изучающая ИППП — это не узкая медицинская специальность, часть дерматовенерологии, занимающаяся несколько "специфическими" болезнями. Это серьезная научная клиническая дисциплина, призванная избавить общество от болезней, ведущих к его прямому вырождению. Она связана не только со многими смежными медицинскими специальностями, но также с фундаментальными биологическими и социальными науками. Будущие успехи венерологии в Украине зависят от личностных качеств, знаний, квалификации людей, "делающих" науку и практику, и того внимания, которое окажут ей люди, наделенные властью.

Статья опубликована в журнале "Doctor", N 3/2005

Г.И. Мавров,
д-р мед. наук, проф.,
Институт дерматологии и венерологии Академии медицинских наук Украины

Дата публикации: 2005-06-28 (3832 Прочитано)