Клинически выделяют два вида гипогонадизма: первичный и вторичный. Первичный гипогонадизм обусловлен патологией половой железы (яичек) в результате воздействия инфекций (эпидемический паротит), травм, операций, радиационных воздействий и других повреждений, приводящих к нарушению выработки андрогенов. Причины вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма намного шире: от внутриутробного недостатка андрогенов до повреждения высших корковых центров, регулирующих выработку гипоталамусом рилизинг-гормонов. Последние стимулируют в гипофизе продукцию гонадотропинов (LH, FSH), определяющих синтез андрогенов в яичке.

Клинические проявления гипогонадизма во многом зависят от сроков его проявления - до или после пубертата. Гипогонадизм, возникший до пубертатного периода, характеризуется женским типом оволосения (горизонтальный тип надлонного оволосения, отсутствие оволосения на лице и теле), нарушением обмена липидов, недоразвитием наружных половых органов, депигментацией недоразвитой мошонки.

Дефицит андрогенов, развившийся в постпубертатном периоде, характеризуется остеопорозом, мышечной атрофией, анемией, малым объемом эякулята, снижением либидо. При этом размеры полового члена не изменены, форма и пигментация мошонки сохранены, предстательная железа атрофична.

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм может быть обусловлен полным отсутствием яичек у плода (конгенитальный анорхизм), терминальной клеточной аплазией (врожденная аплазия либо нарушения, обусловленные медикаментами, радиационной терапией, инфекционным воздействием). Аплазия клеток Лейдига и мужской псевдогермафродитизм обусловлены генетической мутацией LH -рецепторов или нарушением ферментов биосинтеза тестостерона. Абберации в хромосомном наборе ( Kleinfelter -синдром, XYY -синдром, ХХ-мужской синдром, 45ХО-синдром) также приводят к выраженным формам первичного гипогонадизма.

Вирусная и бактериальная инфекции как в препубертатном, так и в зрелом возрасте могут вызывать орхит с возмож­ным снижением продукции андрогенов, хотя чаще это приводит к снижению фертильности.

Такое распространенное заболевание, как варикозное расширение вен семенного канатика, также может сопровождаться первичным гипогоиадизмом с нарушением репродуктивной функции.

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, обуслов­ленный врожденным нарушением секреции гипоталамусом рилизинг-гормонов, клинически проявляется Kallman -синдромом, Prader - Labhart -синдромом, Willi -синдромом либо синдромом женской церебральной атаксии. Локальное повреждение гипоталамуса опухолевым, воспалительным процессом, травмой и др. может приводить к вторичному нарушению продукции рилизинг-гормонов и сопровождаться вторичным гипогонадотропиым гипогонадизмом.

Патология гипофиза (опухоль, травма, радиотерапия, медикаменты, инфекция) может приводить к снижению продукции LH и FSH . Гипопитуитаризм, как правило, сопровождается выраженным гипогонадотропным гипогона­дизмом и глубокими нарушениями генеративной функции.

Доброкачественная опухоль гипофиза (аденома) приводит к гиперпролактинемии, сопровождающейся андрогенным дефицитом и нарушениями сперматогенеза. Относительно редко встречается изолированное нарушение продукции LH , что при­водит к выраженному гипогонадотропному гипогонадизму.

В последние годы интенсивно изучается гипогонадизм у стареющих мужчин. Для этой формы гипогонадизма используется термин "частичная андрогенная недостаточность стареющего мужчины" (ЧАДСМ). Некоторые исследователи (И.И. Горпинченко, 1991) используют для этой категории мужчин термин "патологический климакс" [1 ].

Пусковыми нейроэндокринными механизмами ЧАДСМ являются: дисбаланс секреции гипофизом LH и FSH , снижение чувствительности гипоталамических центров к уровню гонадотропинов и половых гормонов, понижение чувствительности клеток Лейдига к гонадотрошюй стимуляции. Изменения происходят и на периферическом уровне: уменьшается количество клеток Лейдига, снижается их секреторная и метаболическая активность, повышается уровень глобулинов, связывающих половые гормоны, снижается уровень свободного тестостерона (Т) и его активных метаболитов, изменяется чувствительность тканей и органов-мишеней к действию андрогенов, усиливаются процессы внегонадного (в печени) метаболизма Т в сторону образования эстрогенов в результате процессов ароматизации.

Гипогонадизм у стареющего мужчины проявляется следующими синдромами:

а) психоэмоциональным: снижение способности к продуктивному мышлению, ослабление памяти и внимания, повышенная раздражительность и утомляемость, снижение общего самочувствия и работоспособности;

б) вегето-сосудистым: чувство жара ("приливы"), колебания артериального давления, головокружение, внезапная гиперемия лица и верхней части туловища;

в) сексуальным: изменение либидо (снижение, отсутствие, извращение), снижение эрекций, увеличение длительности полового акта вплоть до анэякуляторного феномена, снижение оргастических ощущений;

г) соматическими: остеопороз, увеличение висцерального ожирения, гинекомастия, снижение мышечной массы и физической силы, истончение и атрофия кожи;

д) урогенитальным: симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей (доброкачественная гиперплазия предстательной железы), атония мошонки, гипотония яичек, атония предстательной железы.

Диагностика различных форм гипогонадизма основывается прежде всего на клинических признаках, характеризующих андрогенную недостаточность мужского организма (табл. 1).

Решающее значение среди клинических признаков име­ют следующие: пропорции тела (морфограмма), характер оволосения, наличие гинекомастии, выраженность наружных половых органов (половой член, мошонка), нарушение диспозиции наружного отверстия уретры (гипоспадия, эписпадия), характеристика яичек и предстательной железы (размеры, консистенция, тонус).

Таблица 1

Клинические признаки андрогенной недостаточности

Мальчики

1. Изменения половых органов:

а) гипоплазия яичек

б) нарушение опущения яичек в мошонку

в) отставание в развитии полового члена

г) гипоплазия, атрофия мошонки

д) поздняя дифференцировка или отсутствие дифференцировки простаты.

2. Нарушение вторичных половых признаков:

а) нарушение последовательности появления вторичных половых признаков

б) последовательное, но запоздалое появление вторичных половых признаков

в) запаздывание окостенения эпифизов трубчатых костей -несоответствие костного возраста паспортному

г) отсутствие пубертатной гинекомастии

Мужчины (18-55 лет)

1. Изменения половых органов:

а) гипоплазия яичек

б) недоразвитие полового члена

в) атрофия мошонки

г) атония мошонки

д) гипоплазия предстательной железы, серповидная деформация предстательной железы - симптом "серпа".

2. Нарушение возрастных параметров появления и проявления сексуальности.

3. Недостаточное развитие вторичных половых признаков:

а) несоответствие тембра голоса

б) изменение антропограммы (евнухоидный тип)

в) распределение жира по женскому типу

г) нарушение андрогенного оволосения

д) гинекомастия

е) депигментация мошонки, околососковых ареол.

4. Изменения со стороны других органов и систем:

а) гипотония и недоразвитие мышечной системы

б) остеопороз грудных и поясничных позвонков

в) астенизация нервной системы

г) общая слабость соединительной ткани (плоскостопие, Х-образные ноги, "разболтанные" суставы)

д) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (малый пульс, склонность к варикозному расширению вен, стенокардический синдром)

е) нарушение функции печени, почек.

5. Антропометрические показатели

Таблица 2

Гормоны крови (по F . Jochenhovel , Male hypohonadism , UNI - MED Verlag AG , 2004)

Таблица 3

Показатели спермограммы фертильного мужчины

Важное значение имеет проведение гормональных иссле­дований. В последние годы предпочтение отдают радиоизо­топным методам определения гонадотропных и половых гор­монов (табл. 2).

Первичный гипергонадотропный гипогонадизм харак­теризуется резким снижением уровня тестостерона и повы­шением продукции LH и FSH . Некоторые формы гипергонадотропного гипогонадизма, например Kleinfelter -синд-ром, могут сопровождаться нормальным уровнем тестосте­рона при повышенном содержании LH и FSH , а для Sertolli - cell - only -синдрома характерны высокие цифры FSH и нор­мальные показатели Т и LH .

Лабораторная диагностика гипогонадизма включает ис­следование эякулята. Для гипогонадизма характерно: сниже­ние объема эякулята и концентрации сперматозоидов, повы­шение процента патологически измененных и неподвижных форм. Наряду с этим, при гипогонадизме снижается уровень фруктозы, лимонной кислоты и цинка.

В таблице 3 приведены основные показатели спермо­граммы фертильного мужчины.

Дополнительная информация может быть получена при тестикулярной биопсии. Абсолютным показанием для ее проведения являются случаи аспермии, тяжелых форм олигозооспермии либо подозрение на опухоль яичка.

Ультразвуковое исследование яичек, предстательной же­лезы, как и остеоденситометрия, имеют вспомогательное значение.

Хромосомный анализ проводится при подозрении на гипогонадизм, вызванный хромосомными аномалиями (гонад­ная дисгенезия, Kleinfelter -синдром).

Рентгенологическое исследование (рентген костей) мо­жет дать информацию о несоответствии паспортного возрас­та биологическому, а рентгенография турецкого седла пока­зана при подозрении на опухоль гипофиза (пролактинома).

Лечение гипогонадных состояний у мужчин представля­ет определенные трудности.

Нами (И.И. Горнинченко, Л.П. Импгинецкая, 2001) обо­значены основные принципы гормонотерапии при мужском гипогонадизме [2]:

1. Обоснованность гормонотерапии (клинические и ла­бораторные признаки гипогонадизма).

2. Предварительная санация органов, в которых происхо­дит обмен андрогенов (печень, предстательная железа).

3. Необходимость проведения начальной коррекции гор­мональных нарушений негормональными средствами: диета, витаминотерапия, биологические стимуляторы, тканевые препараты.

4. Стимулирующая терапия назначается при условии до­статочной резервной функции яичек.

5. Заместительная гормонотерапия назначается при гипергонадотропном гипогонадизме и выраженной андрогенной недостаточности.

6. Индивидуальный подход с учетом степени гормональ­ных нарушений, длительности заболевания, возраста, переносимости препарата.

7. Клинико-лабораторный контроль при проведении гор­монотерапии.

При гипергонадотропном гипогонадизме заместитель­ную гормонотерапию целесообразно начинать назначением препаратов с малой андрогенной активностью: метандростенолон, метиландростендиол, ретаболил, нероболил. Эти пре­параты обладают выраженным анаболическим эффектом при незначительном снижении уровня Т.

При необходимости коррекции более выраженных форм гипоандрогений назначаются препараты тестостерона большими дозами и более длительными курсами (местеролон / провирон, тестостерона припионат, тестостерона энантат, а также тестостерона ундеканоат). Наиболее удоб­но применение тестостерона ундеканоата в депонирован­ной форме в виде ампул для внутримышечных инъекций (торговое название Небидо), так как для достижения жела-

емого результата достаточно, как правило, одной иньекции препарата раз в три месяца, в то время как назначение тес­тостерона ундеканоата в пероральной лекарственной форме требует ежедневного приема нескольких таблеток препара­та. При изучении эффективности инъекционной терапии тестостерона ундеканоатом, в сравнении с лечением други­ми тестостеронами (например тестостерона энантатом) бы­ли сделаны выводы, что при применении внутримышечной терапии тестостерона ундеканоатом (Небидо), назначае­мым 1 раз в 10 - 14 недель:

• Восстанавливается нормальный уровень тестостерона в сыворотке, в то время как симптомы дефицита тесто­стерона устраняются (4)

• Не отмечается эмоциональных перепадов настроения (как в случае с тестостерона энантатом)

• Не отмечается негативного воздействия на предста­тельную железу (5)

Таким образом, тестостерона ундеканоат, назначаемый внутримышечно примерно 1 раз в 3 месяца является высоко­эффективным препаратом для лечения гипогонадизма, пре­восходящим по своей эффективности тестостерона энантат. На сегодняшний день именно такая форма тестостерона яв­ляется препаратом выбора для лечения тестостерондефицитных состояний у большинства андрологических клиник европейских стран.

При гипогонадотропном гипогонадизме назначают пре­параты с гонадотропной активностью: гонадотропин хорио нический, хориогонин, профази, прегнил, префизон и др.

Сочетание гипергонадотропного гипогонадизма с гиперпролактинемией требует назначения препаратов бромкрип-тина: бромкриптин, лактодел, парлодел, бромэргон.

Как при гипергонадотропном, так и при гипогонадотроп­ном гипогонадизме может наблюдаться гиперэстрогения, оказывающая существенное влияние на клинические проявления заболевания. В этих случаях назначают препараты, обладающие антиэстрогенным действием: кломифенцитрат, та-моксифен, клостильбегит и др.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горпинченко И.И. Геронтологическая сексопатология. К: Здоровья; 1991: 166.

2. Горпинченко И.И., Имшинецкая Л.П. Гормонотерапия половых расстройств и другие методы медикаментозного лечения. К
: Комполис ; 2001:48.

3. Jochenhovel F. Male hypohonadism, UNI-MED. Verlag AG; 2004.

4. Hubler et al.: Effect of long- term treatment with a new sustained-action testosterone undecanoate (TU) formu-

lation for intramuscular androgen replacement therapy on sexual function and mood in hypogonadal men. Intern J of
Impotence Research 2002; 14 (Suppl. 4): S51

5. Sommer et al.: The effect of long-term testosterone replacement therapy on prostate specific antigen and prostate volume in hypogonadal men -results of a prospective study. European Urology 2002; 1 ( Suppl .1): p .61

И. И. Горпинченко


Институт урологии АМН Украины

Дата публикации: 2005-08-09 (4239 Прочитано)