Пізні ускладнення після операцій з приводу аденоми простати (АП) залишаються однією з невирішених проблем урології. До них відносяться перш за все різноманітні порушення функції нижніх сечових шляхів - збереження дизуричної симптоматики, нетримання сечі чи її затримка, розвиток стріктур уретри. Якщо виникнення останніх пояснюється перш за все з помилками при проведенні оперативного втручання, то етіологія перших двох ускладнень набагато більш суперечлива.
Традиційно їх пов'язували також з особливостями операції (її видом та іншими технічними аспектами), хоча останнім часом така точка зору в корені переглянута - у їх виникненні головну роль надають відсутності адекватної передопераційної діагностики дисфункцій сечових шляхів та невірним визначенням показань до проведення втручання. Дизуричні розлади у таких хворих часто пов'язані не з самою інфравезикальною обструкцією, а з вторинною гіперрефлексією детрузора. У післяопераційному періоді остання не завжди зникає, і тоді ми не отримуємо реального ефекту від операції - залишається дизурична симптоматика, показники урофлоуграми покращуються незначно, можливо виникнення нетримання сечі. Зрозуміло, останній симптом може також свідчити про помилки самого оперативного втручання, але помилки у передопераційній диагностиці займають не менш важливе значення.
В лабораторії нейроурології інституту урології та нефрології накопичено багаторічний досвід лікування хворих з нетриманням сечі після аденомектомії з урахуванням сучасних тенденцій розвитку урології. Розроблений комплексний метод включає в себе електростимуляцію нижніх сечових шляхів по власній методиці, медикаментозне лікування, спеціально розроблений комплекс фізичних вправ для підсилення м'язів промежини. За останні 5 років цим методом проліковано 76 паціентов, що перенесли аденомектомію за різними методиками. Вік хворих - від 51 до 84 років. У частини з них були діагностовані різні ускладнення зі сторони сечових шляхів (хронічний пієлонефрит чи цистит, гідронефроз, міхурно-сечовідний рефлюкс), що ускладнювали лікування. Усі хворі обстежувались за допомогою функціональних методів (електроміографія сечових шляхів, урофлоуметрія, цистотонометрія, уретропрофілометрія), рентгенологічно, мікробіологічно.
Обов'язково проводилась чітка діагностика дисфункції детрузора та сфінктерного апарату (гіпертонус, гіпотонус, детрузорно-сфінктерна дисинергія), що необхідно для вибору оптимального виду та режиму електростимуляції, медикаментозної терапії. Найбільш часто спостерігались дві ситуації, що спричиняють появу нетримання сечі у післяопераційному періоді - підвищення тонусу детрузора або послаблення активності сфінктерного апарату. Рідше виникає нетримання сечі від переповнення при відсутності чи значному зменшенні ефективності сечовипускання, коли зміни активності структур сечових шляхів протилежні. Можлива також комбінація кількох варіантів дисфункцій. Призначення терапії проводилось відповідно виявленим дисфункціям нижніх сечових шляхів. При цьому обов'язковою умовою було виключення анатомічних причин діагностованих порушень (перш за все стріктури уретри).
При електростимуляції можливі кілька шляхів підведення електричних імпульсів до нервово-м'язевих структур нижніх сечових шляхів - ендоуретрально, ендовагінально, ендоректально, нашкірно та за допомогою голкових електродів. Ми використовуємо два найбільш розповсюджених способи - ендоуретральний та нашкірний.
Для ендоуретральної електростимуляції користуються спеціальними електродами-катетерами, що базуються на стандартному гумовому катетері. У районі його верхівки прикріплюють металеву оліву, 5 мм проксимальніше від неї кріпиться ще один ковпачок. Індиферентний електрод розміщують на крижову ділянку, у проекції S2-S4. При стимуляції детрузора катетер-електрод вводиться безпосередньо у порожнину сечового міхура, при стимуляції сфінктерного апарату активна зона розташовується на рівні сфінктеру. При нашкірній електростимуляції детрузора активний електрод накладали на шкіру над лоном по середній лінії, пасивний - на крижову ділянку в місці проекції S2-S4 корінців. Якщо по даним уродинамічного обстеження знаходили також порушення тонусу сфінктерного апарату, то активний електрод (спеціально сконструйований, з присоскою) розташовували на шкірі промежини, попереду від ануса; розташування індиферентного електроду не змінюється.
Ще один варіант електростимуляції сечових шляхів використовувався у випадку наявності змін верхніх сечових шляхів (міхурно-сечовідний рефлюкс, уретерогідронефроз). У цьому випадку електроди (що мали форму видовжених прямокутників) накладались перпендикулярно хребта на рівні ThlO та L1-2. Сеанс стимуляції розбивався на дві половини - спочатку проводилась електростимуляція верхніх сечових шляхів на протязі 7-8 хв., далі на протязі такого же часу - стимуляція сечового міхура по описаній вище методиці.
Електростимуляційні процедури у лабораторії нейроурології інституту урології та нефрології АМН України проводяться на спеціально розробленому апараті "АЕСЛТ-01". Головна перевага сконструйованого апарату - максимальна схожість імпульсів, що моделюються, на фізіологічну електричну активність сечових шляхів. За рахунок наявності двох каналів можлива при необхідності одночасна стимуляція нижніх та верхніх сечових шляхів (у випадку присутності змін останніх). В якості огинаючої радіоімпульсного сигналу застосовували криву, подібну до нервового імпульсу, а її заповнення проводили синусоїдальними коливаннями частотою 10 кГц. Пачки сигналів частотою 70-80 Гц плавно збільшувались до максимуму за 1-12 с (цей проміжок можна регулювати). Інтервал між ними змінювали в тих же межах. Тривалість пакету сигналів по відношенню до паузи була 1:1,5. Як правило, тривалість пакету імпульсів складала 4 с, паузи - 6 с, модуляція 100%. Описані параметри використовуються при зменшенні тонусу нижніх сечових шляхів, якщо ж діагностовано збільшення тонусу, то модуляцію зменшували до 50%, паузу збільшували до 8-10 с. Для електростимуляції можна також використовувати стандартні прилади, якими обладнані фізіотерапевтичні кабинети - ИСЭ-01, УЭИ-l, Ампліпульс-3, СНИМ-l. При їх використанні підбираються параметри, що найбільш близькі до наведених.
Курс лікування - 10-14 процедур, що проводяться щодня. Між курсами місячна перерва, кількість курсів залежить від ефекту терапії у конкретного хворого. Паралельно з електростимуляцією проводилась також медикаментозна корекція дисфункції нижніх сечових шляхів в залежності від порушення: при гіперрефлексиї детрузору при умові відсутності вираженої інфравбзикальної обструкції ми використовували холінолітики (дриптан), при гіпотонії його - електрофорез з прозерином, при гіпертонусі сфінктерного апарату - адреноблока-тори (тамсулозин, пірроксан), при його гіпотонії - адренолітики (ефедрин, дефедрин). При післяопераційному нетриманні сечі, як вище вказувалось, частіше усього діагностується гіперрефлексія детрузору чи гіпотонія сфінктерів. Хоча неодноразово виникали ситуації, коли нетримання сечі виникало внаслідок переповнення сечового міхура сечею. У такій ситуації при призначенні лікування ставили протилежну мету - розслабити сфінктерний апарат та стимулювати скорочення детрузору.
Рекомендовано також одночасне проведення комплексу вправ по стимуляції м'язів тазового дна, що також підсилює загальний ефект лікування. Обов'язковим є призначення адекватної антибактеріальної терапії при приєднанні сечової інфекції.
Використання описаного вище комплексного методу лікування дало можливість досягнути покращення у всіх пролікованих хворих, хоча в жодному випадку не було отримано повної нормалізації функції сечових шляхів. Критеріями покращення були в залежності від виду дисфункції зменшення нетримання сечі (збільшення часу утримання), поява поклику та самостійного акту сечовипускання, зменшення залишкової сечі та гідронефротичних змін сечових шляхів, послаблення активності пієлонефриту. Необхідно зазначити, що однією з особливостей таких хворих є тривалість лікування.
Таким чином, використання комплексного методу лікування хворих з нетриманням сечі після аденомектомії є патогенетично обгрунтованим, дозволяє диференцьовано призначати лікування в залежності від виду дисфункції сечових шляхів. Можливість використання як у стаціонарних умовах, так і при санаторно-курортному лікуванні, дозволяє рекомендувати його до широкого використання.
В. О. Пирогов, Н. А. Севастьянова, В. І. Зайцев, І. А. Андреева, В. М. Куриленко (Київ)
Содержание
Информация
