Несмотря на многочисленные исследования по проблеме бесплодия у мужчин и создание относительно стройной системы эффективных технологий по выявлению и санации нарушений репродуктивной функции секреторного и экскреторного генеза (И. Ф. Юнда, 1990; О. П. Тиктинский, 1990; И. И. Горпинченко, 1997 и многие другие), качество "репродуктивного здоровья" во всём мире и, главным образом, в слабо развитых странах понижается (A. Jegur, 1993; R. Sharpe и соавт., 1993). При этом из года в год увеличивается удельный вес так называемого идеопатического бесплодия (Е. Nieschlag, 1993).

На наш взгляд, это во многом обусловлено недооценкой значения особенностей прохождения пубертата как потенциальной причины мужской гипофертильности, особенно если учесть наличие не только гипофункциональных, но и диспрограммных форм патологии пубертатогенеза (А. Н. Демченко, 1994).
В настоящей работе с целью выяснения влияния отклонений пу-бертатогенеза на репродуктивную функцию проведена сравнительная оценка состояния фертильности в зависимости от уровня маскулинизации, генеза недостаточности пубертата и вида терапии. Было обследовано 70 мужчин в возрасте 23-32 года с неоднозначной характеристикой прохождения пубертатного периода жизни. При этом выделено пять групп: К - контрольная с нормальным пубертатом; ВГ + Г - с недостаточностью пубертата центрального генеза, принимавшая стимулирующую гормонотерапию; ВГ + Гр - с недостаточностью пубертата центрального генеза, но принимавшая гормо-норедуцированную терапию, направленную на стимуляцию продукции и реализации действия эндогенных гонадотропинов, разработанную А. Н. Демченко (1978) и широко нами апробированную (В. А. Бондаренко, 1984; А. Г. Луценко, 1991; А. И. Гурский, 1988); ПДГ + Гр - с недостаточностью пубертата перинатально детерминированного генеза, принимавшая то же лечение, что и группа ВГ + Гр; ПДО - не обращавщаяся к врачу во время пубертата, но имевшая перинатальную отягощенность в анамнезе.
Результаты исследований показывают (табл. 3), что несмотря на проведённую гормональную терапию, у 70% больных вторичным гипогонадизмом отмечалась азооспермия, а у 30% - олигоспермия III степени с числом сперматозоидов 5-10 млн/мл, из которых до 50% обладало вялой подвижностью, соответствующей 1-2 балл. Учитывая малый объём эякулята и снижение числа нормальных форм сперматозоидов, можно говорить о полной неплодовитости больных в группе (показатель плодовитости спермы 0,5 при норме 150).
В группе ВГ + Гр в сравнении с предыдущей, средние значения показателей спермограммы были достоверно выше. При этом азооспермия отмечалась у 20% больных, у 80% число сперматозоидов колебалось в пределах 10-20 млн/мл. Однако, показатели подвижности были существенно снижены и был повышен процент патологических форм сперматозоидов. Это свидетельствует о выраженной олигозооспермии Ш степени. Показатель плодовитости в среднем равнялся 9, что приблизительно в 16 раз ниже нормы. Таким образом, гормоно-редуцированная терапия, направленная на усиление реализации действия эндогенных гормонов, оказывает более благоприятное влияние на сперматогенез у больных вторичным гипогонадизмом, но не восстанавливает его в достаточном для оплодотворения объёме.
У 80% больных с ПДГ гормоноредуцированная терапия нормализовала объем эякулята, что, по-видимому, обусловлено повышением андрогенизации организма. При этом у всех больных обнаружены сперматозоиды в семенной жидкости в пределах 5-30 млн/мл, а процент подвижных колебался в диапазоне 30-70. Несмотря на то, что средние значения всех показателей спермограммы были достоверно ниже контрольных величин и показатель плодовитости спермы был на границе между III и II степени олигозооспермии, при оценке индивидуальных данных мы могли констатировать олигоспермию первой, второй и третьей степени тяжести соответственно у 20,40 и 20% больных. Если учесть, что показатель плодовитости спермы у практически здоровых мужчин колебался в пределах 72-256, а у 50% больных этой группы был более 50, то можно предполагать наличие условий фертильности у каждого второго больного, принимавшего гормоно-редуцированную гормонотерапию.
Весьма неожиданными были результаты исследований состояния сперматогенеза в группе лиц с ПДО.
На фоне нормального объема эякулята у половины из них количество сперматозоидов было ниже 30 млн/мл, то есть находилось за пределами условной нормы, установленной нами при обследовании контрольной группы. При этом отмечались количественные и качественные отклонения в показателях подвижности сперматозоидов, средние значения которых были достоверно ниже контрольных величин. Практически у всех обследуемых показатель плодовитости спермы не соответствовал рекомендуемым параметрам, резкое, выраженное и умеренное снижение оплодотворяющей способности эякулята установлено у 20%, 20% и 60% случаев соответственно. Однако, учитывая что в контрольной группе также у 20% наблюдалось умеренное снижение показателя*плодовитости спермы, то с большой долей вероятности можно считать, что в группе ПДО 60% лиц являются потенциально фертильными, 20% - условно фертильными, а 20% - гипо-фертильными. Таким образом, субфертильность при ПДО наблюдается существенно чаще, чем в обычной популяции, что следует учитывать при исследовании причин и механизмов развития мужского бесплодия.
Известно, что семенная жидкость слагается из двух компонентов - семенной плазмы, в основном, состоящей из секрета добавочных половых желез и форменных элементов - сперматозоидов или первичных половых клеток яичек. Семенная плазма отличается особенностью состава, качественная и количественная характеристики которого обеспечивают необходимый метаболизм и энергию для сохранения моторики, способности оплодотворения и выживания сперматозоидов. Учитывая сказанное, представляется интересным сравнительное изучение особенностей биохимического состава семенной жидкости в исследуемых нами группах лиц и, в частности, таких андрогензависимых показателей как фруктоза и лимонная кислота, являющихся маркерами семенных пузырьков и простаты соответственно.
Полученные нами данные свидетельствуют, что у мужчин с патологией пубертата центрального генеза отмечалось существенное снижение содержания альбумина в плазме семенной жидкости, как в группе ВГ + Г, так и в группе ВГ + Гр, показатели ниже 100 мг% установлены в 90% и 80% соответственно.
В группе ПДГ + Гр у большинства больных концентрация альбумина была в пределах ниже нижней границы нормы, в связи с чем среднее значение было достоверно ниже контрольной величины. При ПДО нормальная величина альбумина установлена в 90% случаев.
Содержание фруктозы в группах ВГ + Г и ВГ + Гр также было резко сниженным в среднем в 8,1 и 6,0 раза, тогда как в группах ПДГ + Гр и ПДО в 80% и 100% случаев концентрация фруктозы в семенной плазме колебалась в пределах нормальных величин (табл. 3).
Таблица 3. Состояние репродуктивной функции в зависимости от характера прохождения пубертата и уровня маскулинизации

Исследуемые показатели	Группа   исследований
	К	ВГ + Г	ВГ + Гр	ПДГ+Гр	ПДО
Объём эякулята, мл	3,4+0, И 2,5-4,2	0,9 ±0,П0,5-1,5	1,4 +0,12 1-2,2	2,4 ±0,131,5-3,1	2,5 ±0,11 1,9-3,2
Число сперматозоидов,млн./мл	55.0 ±3,4 30-80	3,0 ±1,1 0-10	16,0 ±2,10-20	20,0 ± 1,2 5-30	28,0 ±1,6 20-40
Подвижные сперматозоиды, %	70, 0± 1,4 60-80	20,0 ±5,5 0-50	40,0 ±5,5 0-50	55,0 ±3,2 30-70	60,0 ±1,6 50-70
Форма подвижности сперматозоидов, балл	3,6 ± 0,06 3-4	0,8 ±0,22 0-2	1,6 ±0,330-3	2,2 ±0,161 -3	2,6 ±0,08 2-3
Нормальные формысперматозоидов, %	75,0 ±0,6 70-80	20,0 ±5,5 0-50	40,0 ±5,5 0-50	55,0 ±0,8 50-60	57,0 ±1,6 55-70
Индекс плодовитостиспермы	131	0,5	9,0	26	41
Альбумин, мг%	260.0 ±22,0 100-300	31,0 ±9,9Ю- 100	42,0 ±9,9 Ю- 100	126,0 ±22,030 - 300	і 73,0 ±16,0 100-300
Фруктоза, мг%	260,0 ±22,0 100-300	32,0 ±3,3 20-50	43,0 ±8,820- 100	210,0 ±20.050 - 300	220,0 ±16,0 100-300
Лимонная кис-лога,мг%	16, 0±2,220 -40	4, 0 ± 0,77 3-Ю	4,40 ±0,77 3- 10	14,0 ±0,2 3-20	15, 0±0,810-20
Уровень маскулинизации,балл	7,7 ±0,14	4,6 ±0,16	5,3 ±0,22	6,4 ±0,17	5,5 ±0,15

Среднее значение концентрации лимонной кислоты было ниже контрольных данных во всех исследуемых группах. Однако при оценке индивидуальных показателей снижение содержания лимонной кислоты при центральном (гипогонадотропном) механизме патологии пубертата установлено в 100%, а при перинатальном - в 50% случаев.
При анализе результатов, полученных при обследовании практически здоровых лиц, мы обратили внимание о постоянном соотношении концентрации фруктозы и лимонной кислоты на единицу альбумина. При сравнении этих соотношений в исследуемых группах была выявлена характерная закономерность, свидетельствующая, что в группах ВГ + Г и ВГ + Гр наблюдается синхронное снижение всех трех изучаемых показателей, при этом концентрация фруктозы и лимонной кислоты на единицу альбумина соответствует контрольным данным, то при перинатально детерминированной патологии концентрация фруктозы на единицу альбумина была существенно выше. В группе ПДО также наблюдается эта особенность, но она сочетается с понижением концентрации лимонной кислоты на единицу альбумина, что, по-видимому, может иметь важное значение в аспекте поиска диагностических маркеров.
Следует обратить внимание, что у обследуемых нами лиц с нарушением пубертата, несмотря на проводимую терапию изменения фер-тильности сочетались с недостаточной общей маскулинизацией организма, которая особенно выражение проявлялась в группе ВГ + Г.
Учитывая это, а также наличие элементов морфотипической фер-минизации у обследованных нами мужчин наши данные в известной мере подтверждают выводы тех исследователей, которые полагают, что зарегистрированное за последние 50 лет во многих странах мира снижение репродуктивной функции у мужчин обусловлены не генетическими изменениями, а, в первую очередь, факторами окружающей среды, обладающими эстрогенной активностью (Т. К. Jensen и соавт., 1995) и дополняют их в том отношении, что одним из звеньев в этом процессе могут быть патофармакологические воздействия в перинатальном периоде развития организма.

А. Н. Демченко, В. А. Бондаренко, Т. Е. Бурма (Харьков)

Дата публикации: 2005-08-10 (1847 Прочитано)