Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью.

    В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случаев на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003). Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе – оксалаты) (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003). Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (6,12).

    Мочекаменная болезнь – это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными факторами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевой системе (6).

    В настоящее время выделяют экзогенные и эндогенные факторы МКБ:

    Экзогенные:

• особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз Д, прием щелочных минеральных вод и т.д.)
• особенности жизни современного человека (гиподинамия, профессия, климатические, экологические условия и т.д.)
• прием лекарственных препаратов (препараты витамина Д, препараты кальция; сульфаниламиды, триамтерен, индинавир, прием аскорбиновой кислоты более 4 г/сутки).

    Эндогенные:

• инфекции мочевых путей
• эндокринопатии (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга)
• анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, приводящие к нарушению оттока мочи (нефроптоз, стеноз ЛМС, стриктура уретры и т. д.)
• заболевания внутренних органов (неопластические процессы, нарушения обмена веществ различного генеза, хроническая почечная недостаточность и т.д.)
• генетические факторы (цистинурия, синдром Леша-Нихана – выраженный дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и т.д.)

    Под воздействием различного сочетания экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови. Повышение камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к повышению их выделения почками, как основного органа участвующего в поддержании гомеостаза и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе наблюдается выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования сначала микролитов, а затем - за счет оседания новых кристаллов, образования мочевых камней. Однако, моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характера питания, изменения климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит. Наличие только одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для развития МКБ необходимы и другие факторы, такие как, нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т. д. Кроме того, в моче присутствуют вещества, способствующие поддержанию солей в растворенном виде и препятствующие их кристаллизации - цитрат, ионы магния, ионы цинка, неорганический пирофосфат, гликозоаминогликаны, нефрокальцин, белок Тамма-Хорсвалля и т.д. Нефрокальцин – это анионный белок, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петле Генле. Если его структура аномальна - он способствует камнеобразованию. Низкая концентрация цитрата может быть идиопатической или вторичной (метаболический ацидоз, снижение калия, прием тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальциевый ацидоз, диарея). Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% реабсорбируется в проксимально-извитых канальцах. Большинство вторичных причин приводит к снижению выделения цитрата с мочой за счет усиленной реабсорбции в проксимально-извитых канальцах. У большинства больных мочекаменной болезнью концентрация этих веществ в моче снижена или отсутствует (6,9,12,13).

    Необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является концентрация водородных ионов, т. е. рН мочи. Нормальное значение рН мочи 5,8-6,2 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи (6,11).

    В настоящее время используется минералогическая классификация камней (6). Около 60-80 % всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т.д.). Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония) встречаются в 7-15% случаев. Магний-содержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7-10% от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией (6,11,12,13). Содержащийеся в кишечнике бактерии (Oxalobacter formingenes) являются важным компонентом в поддержании кальций-оксалатного гомеостаза и их отсутствие может увеличивать риск образования кальций-оксалатных конкрементов (16).

    Наиболее редкими камнями являются белковые камни – цистиновые (выявляются в 1-3% случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано нарушением сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции (6,11,12,13).

    Уратные камни состоят преимущественно из мочевой кислоты. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией мочевой кислоты в моче или низким показателем рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции мочевой кислоты. Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция мочевой кислоты повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов богатых пуринами. Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие мутации ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов. Повышенная гиперэкскреция уратов может наблюдаться при опухолевых заболеваниях, но не всегда при этом возникают камни. Наличие нормального уровня уратов в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче - значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой. Образование уратных камней сопровождается у некоторых больных нарушениями в пуриновом обмене в виде гиперурикемии (>6,5 ммоль/л) и гиперурикурии (>4 ммоль/л). Многие больные с камнями из мочевой кислоты имеют нормальную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче. В этом случае камни образуются вследствие низких показателей РН мочи, что связано со снижением продукции аммония почками (6,10,11,12).

    Кальций-оксалатный уролитиаз. Гипероксалурия – главный предрасполагающий фактор для образования кальций-оксалатных камней (17,18). Гипероксалурия связана с дефицитом ферментов. «Кишечная» гипероксалурия встречается чаще и возникает вследствие избыточной абсорбции оксалатов из толстой кишки. Избыточная абсорбция оксалата может быть обусловлена связыванием кальция с пищевыми волокнами в кишечнике, употреблением большого количества растительной пищи. Аскорбиновая кислота, содержащаяся в овощах и фруктах, превращается в оксалат, что приводит к увеличению абсорбции оксалата из кишечника. С другой стороны, оксалат уменьшает абсорбцию и экскрецию кальция с мочой вследствие образования комплексного соединения между кальцием и оксалатом в просвете кишечника (11,17). Магний снижает абсорбцию и экскрецию оксалата с мочой путем формирования комплексов с оксалатом. Сочетание кальциевого уролитиаза и гипероксалурии наблюдается в 40-50 % cлучаев. Больные с гиперкальцийурией в условиях нормокальциемии относятся к лицам с «идиопатической гиперкальцийурией». «Идиопатическая» гиперкальцийурия относится к наиболее распространенным причинам рецидивного кальций-оксалатного уролитиаза (11,17,18). Гиперкальцийурия может быть «абсорбтивной» и «почечной». «Абсорбтивную» гиперкальцийурию связывают с первичным повышением всасывания кальция в тонкой кишке и считают наследственной. «Почечная» гиперкальцийурия связана с канальцевым дефектом, который приводит к неадекватной реабсорбции кальция в канальцах почек и сопровождается избыточным компенсаторным всасыванием его в ЖКТ (11). В 5 % и 3% случаев кальциевые камни образуются вследствие первичного гиперпаратиреоза и почечно-канальцевого ацидоза (11,13). Почечно-канальцевый ацидоз характеризуется снижением способности секреции ионов водорода, особенно в дистальных канальцах. Заболевание приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, который может сопровождаться гиперкальцийурией, гипоцитратурией, и образованием кальциевых камней (11). Причиной кальциевого уролитиаза при нормальной экскреции с мочой кальция является гипоцитратурия, гиперурикозурия, мочевой стаз (13).

    Цитрат мочи – важный ингибитор кальций-оксалатного камнеобразования (11,17). Дефицит калия снижает экскрецию цитрата с мочой. Механизм вторичен за счет снижения внутриклеточной рН или увеличения секреции ионов водорода в просвет проксимальных канальцев при гипокалиемии (17). Уменьшение уровня натрия в пище может также способствовать уменьшению экскреции кальция. Sachaee и соавт. (1993) считают, что высокий уровень потребления натрия значительно увеличивает экскрецию кальция с мочой. Это происходит, вероятно, за счет ингибирования реабсорбции в почечных канальцах кальция в связи с удержанием натрием экстрацеллюлярной жидкости (17).

    Камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной Proteus и Pseudomonas. Эти микроорганизмы обладают уреазной активностью, т. е. расщепляют мочевину и способствуют продукции аммония и гидроксильных групп, что приводит к повышению рН мочи (11,12). При повышении рН мочи происходит выпадение кристаллов фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита).

    Цистинурия- это наследственное заболевание с аутосомно-рециссивным типом наследования. В основе цистинурии лежит нарушение трансмембранного транспорта, приводящее к нарушению абсорбции в кишечнике и резорбции в проксимальном канальце двухосновных аминокислот (цистина, орнитина, лизина, аргинина). Цистиновый уролитиаз проявляется цистинурией и встречается только у гомозиготных. Камни могут образовываться в детстве, но пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетие. Цистин плохо растворяется в моче, что приводит к его выпадению в виде кристаллов (11,12).

    Лечение мочекаменной болезни может быть оперативным (ДУВЛ, рентген-эндоурологические операции и “традиционные” открытые операции), медикаментозным и профилактическим. Выбор метода лечения основывается на результатах клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний (1,6,11,12,20).

    Несмотря на развитие современных методов лечения, необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется. Их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов размером до 0,5 см. В данной статье мы решили остановиться на основных принципах медикаментозного лечения больных МКБ.

    Общие рекомендации включают: диетотерапию, контроль за суточным потреблением жидкости, проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических процедур.

    Характер питания является одним из главных факторов риска развития мочевых камней и, учитывая это, немаловажную роль приобретает диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т.д.. Диетические рекомендации основаны на данных химического анализа удаленного камня и направлены на коррекцию биохимических изменений в организме (6,17).

    Диетические рекомендации при уратном уролитиазе: исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений (являющихся источниками образования в организме мочевой кислоты), таких как различные мясные продукты (колбасы, мясные бульоны, субпродукты), бобовые, кофе, шоколад, какао. Низкая рН мочи и экскреция цитрата связана с высоким потреблением животного белка и алкоголя, вследствие метаболического ацидоза. Экскреция цитрата уменьшается при ацидозе за счет реабсорбции в проксимальных почечных канальцах жидкости с низким рН. Исключение алкоголя и уменьшение белка в сбалансированной диете приводит к возрастанию рН и экскреции цитрата. Больному необходимо рекомендовать суточный прием 2,5-3,0 л жидкости для достижения объема мочи более 2 л/cутки. Более того, потребление щелочных ионов (калия) и органических кислот (цитрата и лактата) с овощами и их переход в бикарбонат объясняет дальнейшее увеличение рН и экскрецию цитрата (10,17,20).

    Диетические рекомендации при кальций-оксалатном уролитиазе состоят в ограничении приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Суточный объем жидкости должен составлять не менее 2 л в сутки. Данные рекомендации особенно важны при «абсорбтивной» гиперкальцийурии (6,17,20).

    Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 литров в сутки (6,11).

    При выявлении цистинового уролитиаза рекомендуется увеличить суточный объем потребляемой жидкости до 4 л/сут с количеством выделяемой мочи более 3 л/сут (11,12).

Фармакологические препараты, применяющиеся при различных формах МКБ.

    1) Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и ощелачивания мочи.

    Лекарственному литолизу подвергаются уратные и смешанные камни (2, 6). Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, то для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (РН=6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей. В России применяют следующие цитратные смеси: Блемарен, Уралит У (5,22).

    Блемарен выпускается в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток в комплекте с индикаторной бумажкой и контрольным календарем. Блемарен представляет собой буферную систему, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли – цитрат натрия и цитрат калия. Эта система вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие данного препарата, создавая повышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Необходимо помнить о возможности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей. Образование фосфатных камней связано с сильным ощелачиванием мочи (при повышение рН более 7), поэтому при рН >7 дозу препарата необходимо уменьшить. При увеличении дозы цитратных смесей возможно не только разрушение уратных камней, но и образование на них оксалатных камней. Это связано с тем, что входящая в состав лимонная кислота усиливает образование отдельных соединений (a-кетоглутаровой, фумаровой, щавелево-уксусной кислоты и др.), что приводит к росту концентрации щавелевой кислоты в моче и образованию нерастворимых кристаллов оксалатов кальция. Терапия цитратными смесями проводиться в течение от 1 до 6 месяцев, при этом растворение камней происходит уже через 2-3 месяца. Критерием эффективности лечения и профилактики является повышение рН до 6,2-6,8 и литолиз конкрементов.

    Фармакологические свойства препарата “Уралит У” такие же как и у Блемарена.

    При камнях другой химической структуры лекарственный литолиз является лишь вспомогательным методом лечения (например, для достижения наилучшей дезинтеграции при ДУВЛ и контактной литотрипсии, отхождения резидуальных фрагментов). Комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к растворению уратов, микрокальцинатов, в первую очередь, оксалатных камней, смешанных магний-аммониево-фосфатных, способствуя торможению камнеобразования. Лечение препаратами цитрата способствует формированию высокорастворимых комплексов с кальцием, увеличивая тем самым ингибирующую активность мочи. Цитратные смеси можно применять в качестве предоперационной подготовки (например, к ДУВЛ) при смешанных камнях (2,19). Цитратные смеси применяют у больных с кальций-оксалатным уролитиазом при гипоцитратурии (6,11).

    2) Растительные препараты

    Цистон (HIMALAYA DRUG Co) - это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

    Фармакологическое действие Цистона заключается в снижении активности камнеобразования и уменьшении спонтанной кристаллурии. Благодаря комплексному действию входящих в состав препарата Цистон активных веществ, отмечается снижение в моче концентрации элементов, способствующих образованию камней, таких как щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин, мочевая кислота, и повышение уровня натрия, магния, калия, которые ингибируют процесс агрегации кристаллов. Под действие препарата Цистон происходит стабилизация кристалло-коллоидного баланса, предотвращается аккумуляция частиц и кристаллов вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Воздействуя на мукополисахарид муцин, склеивающий кристаллы, препарат Цистон способствует дезинтеграции камней и их деминерализации. При курсовом приеме препарата отмечается уменьшение суточной экскреции с мочой оксалатов и уратов, снижение оксалатно-кальциевой, мочекислой, уратной и фосфатно-кальциевой кристаллурии, липидурии, эритроцитурии, что свидетельствует о улучшении обмена веществ и стабилизации клеточных мембран. Применение Цистона после сеансов литотрипсии способствует выведению фрагментов конкрементов и предотвращает рецидив камнеобразования. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и микролитов из мочевыводящих путей. По результатам клинических испытаний, терапия Цистоном в течение 6 недель приводит к исчезновению или значительному уменьшению симптоматики у 86% и к прекращению или снижению активности камнеобразования у 74% больных уролитиазом. Препарат эффективен при всех видах камней, и его литолитический эффект не зависит от рН мочи.

    Цистон оказывает также выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli и других грамотрицательных бактерий. Противомикробный эффект Цистона наиболее выражен при рН мочи 6-7, целесообразно его применение том числе при резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

    Таким образом, применение препарата Цистон показано как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии мочекаменной болезни, обменных нефропатий, инфекций мочевыводящих путей (циститов, пиелонефритов), подагры. В комплексной терапии мочекаменной болезни Цистон назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 4-6 месяцев или до выхода камней; при инфекциях мочевыводящих путей - по 2 таблетки 2-3 раза в день до ликвидации процесса; для предотвращения рецидива после хирургического удаления или выхода камней - в первый месяц по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-5 месяцев.

    3) Спазмолитические препараты.

    Препараты этой группы применяют в качестве терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с нестероидными противовоспалительными препаратами.

    В зависимости от механизма действия спазмолитики делятся на 2 группы: нейтротропные и миотропные. В лечении мочекаменной болезни применяют как нейтротропные, так и миотропные спазмолитики.

    Нейтротропные спазмолитики оказывают спазмолитический эффект путем нарушения передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях или нервных окончаниях, стимулирующих гладкие мышцы. Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем ингибирования фермента фосфодиэстеразы, превращающего цАМФ в цГМФ. Это приводит к снижению поступления в клетку ионизированного кальция за счет увеличения внутриклеточного цАМФ. Наиболее часто в России применяется препарат но-шпа (дротавирин). Дротавирин селективно блокирует фосфодиэстеразу (ФДЭ IY), которая содержится в гладкомышечных клетках мочевых путей, вследствие чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышение концентрации цАМФ связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления в патогенезе которых принимает участие ФДЭ IY.

    К нейтротропным спазмолитикам относятся М-холиноблокаторы. М-холиблокаторы делятся на третичные (атропин, скополамин), проникающие через гематоэнцефалический барьер и четвертичные (метацин). Нейтропные спазмолитики применяют редко у больных МКБ ввиду выраженных побочных эффектов и низкой спазмолитической активности (5,15,22).

    4) Альфа-адреноблокаторы.

    Для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсиии и дистанционной цистолитотрипсии возможно использование альфа-адреноблокаторов (омник, дальфаз и т.д).

    Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические альфа1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической части уретры, а также альфа1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора. Применяют препарат по 400 мг 1 раз в сутки. Противопоказанием является ортостатическая гипотензия в анамнезе, тяжелая печеночная недостаточность.

    5) Антибактериальные и противовоспалительные препараты.

    Показанием к применению антибактериальной и противовоспалительной терапии является наличие острого или хронического калькулезного пиелонефрита.

    Антибактериальное лечение показано больным со струвитными камнями. Это связано с тем, что камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной микроорганизмами (Proteus и Pseudomonas). Но и при камнях другой химической структуры может иметь место воспалительный процесс. При этом наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии - стафилококки и энтерококки. При выявлении инфекционного процесса в мочевых путях назначают антибактериальное лечение в соответствии с результатами посева мочи, антибиотикограммы, клиренса эндогенного креатинина, нарушения функции печени. Эмпирический подбор антибиотиков следует признать адекватным лишь на начальном этапе терапии. Введение антибактериальных препаратов осуществляется в зависимости от тяжести заболевания пероральным или внутривенным путем. Нельзя назначать одновременно бактериостатические и бактерицидные антибиотики. Важным для антибактериального препарата является способность проникать и накапливаться в очаге воспаления в необходимых концентрациях. Назначать антибактериальный препарат можно только на фоне отсутствия нарушений оттока мочи, иначе может возникнуть бактерио-токсический шок, что связано с лизисом грамотрицательных бактерий и выходом большого количества липополисахарида, являющегося антигеном. Минимальный срок лечения антибактериальными препаратами составляет 7-14 дней (4,21).

    Наиболее используемыми группами лекарственных препаратов при инфекциях мочевых путей являются фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы (21,22).

    Лечебный эффект фторхинолонов основан на блокировании ДНК-гиразы - фермента, участвующего в репликации ДНК бактериальной клетки. Они оказывают бактерицидный эффект в отношении многих бактерий, полирезистентных к антибиотикам. Эта группа препаратов применяют при инфекциях, вызванных аэробными бактериями, стафилококками, шигеллами, синегнойной палочкой. К фторхинолонам относятся препараты: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин. Ломефлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин выводятся с мочой в неизмененном виде.

    Цефалоспорины имеют широкий спектр, высокую степень бактерицидности, относительно небольшую по сравнению с пенициллинами резистентностью к бета-лактамазам. Механизм действия связан с подавлением синтеза пептидогликана клеточной стенки микроорганизма. В современных условиях применяют цефалоспорины 3 и 4 поколения. Цефалоспорины 3 поколения активны как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, при этом их спектр по сравнению с первым и вторым поколениями значительно расширен в сторону грамотрицательных бактерий. К цефалоспоринам 3 поколения относятся препараты: цефтриаксон, цефтазидим и другие. Цефалоспорины 4 поколения (цефепим) обладают широким спектром действия в отношении различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе штаммов, резистентных к аминогликозидам или цефалоспоринам 3 поколения.

    Наиболее часто используемыми антибиотиками из группы аминогликозидов являются амикацин и гентамицин. Все антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия. В относительно малых концентрациях они связывают 30S субъединицу рибосомы микробной клетки и останавливают синтез белка (вызывают бактериостаз), в больших – нарушают проницаемость и барьерные функции цитоплазматических мембран (бактерицидный эффект). Все аминогликозиды обладают характерным токсическими свойствами: нефро - и ототоксичностью.

    Карбапенемы (тиенам, меропенем) - антибиотики группы бета-лактамаз. Они имеют широкий спектр антимикробного действия, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы. Механизм их действия основан на связывании специфических бета-лактотропных белков клеточной стенки и торможении синтеза пептидогликана, что приводит к лизису бактерий. При длительном применении, возможно возникновение псевдомембранозного энтероколита.

    Противовоспалительные препараты применяют вместе с антибиотиками для ликвидации очага воспаления при выявлении инфекции. Наиболее часто используемыми противовоспалительными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – кетопрофен, диклофенак, кеторолак и другие (22).

    НПВС оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Препараты этой группы ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ), в результате чего блокируются реакции арахидонового цикла и нарушается синтез простагландинов, ответственных за экссудативную и пролиферативную стадию воспаления. Недостатком НПВС является ульцерогенность. Ингибирование только одной разновидности ЦОГ, а именно ЦОГ-2, позволяет избежать этого побочного эффекта при сохранении противовоспалительного. Созданы препараты (мелоксикам и др.) избирательно угнетающие ЦОГ-2 без повреждения слизистой оболочки желудка.

    6) Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче.

    Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты – аллопуринол. Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу. В организме этот фермент участвует в реакции превращения гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Применение ингибитора ксантиноксидазы, такого как аллопуринол, позволяет уменьшить образование мочевой кислоты. Кроме того, аллопуринол понижает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым, предотвращая отложение ее в почках и тканях. На фоне приема аллопуринола выделение мочевой кислоты уменьшается, а более растворимых в моче соединений, предшественников мочевой кислоты, таких как – гипоксантин и ксантин - повышается. Показаниями к применению препарата являются: гиперурекемия при подагре; уратном уролитиазе; при других видах уролитиаза в случае выявления гиперурикемии; при заболеваниях, сопровождающихся усиленным распадом нуклепротеидов. В группе больных с рецидивным кальций-оксалатным уролитиазом с гиперурикозурией также применяют аллопуринол. Предполагают, что положительный эффект связан с мочевой кислотой, которая обеспечивает образование ядра для формирования кристалла оксалата кальция. Аллопуринол принимают внутрь после еды в дозе 300 мг/сут. Этот препарат необходимо назначать сразу после выявления тех или иных биохимических изменений. Эффективность лечения оценивается по снижению сывороточной концентрации и/или суточной концентрации почечной экскреции мочевой кислоты, а также отсутствию рецидивов (11,22).

    Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид).

    Тиазиды подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах почек. В дистальном извитом канальце существует также активный механизм реабсорбции для ионов кальция, регулируемый паратгормоном. Тиазиды увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах, но механизм до конца не ясен. Предполагают, что он связан со снижением концентрации натрия в клетке из-за блокады входа натрия под влиянием тиазидов. Снижение уровня внутриклеточного натрия может усилить натрий-кальциевый обмен в базолатеральной мембране, а это способствует реабсорбции кальция (8). Применяют при идиопатической гиперкальцийурии (6). Необходимо помнить о возможности возникновения гипокалиемии, гиперурекемии (8,22). Критерий эффективности лечения - снижение или нормализация суточной экскреции кальция.

    Препараты магния и витамина В6.

    Лечение препаратами магния является наиболее оптимальным лечением при гипероксалурии у пациентов с высоким уровнем рН и значительной экскрецией цитрата. Применение окиси магния связано с тем, что ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты. Оценка эффективности лечения основана на снижении или нормализации суточной почечной экскреции оксалатов (6).

    Витамин В6 после всасывания активируется в пиридоксальфосфат при участии рибофлавиновых ферментов путем фосфолирования. Витамин В6 - главный компонент ферментов переаминирования и дезаминирования аминокислот. При гиповитаминозе страдает обмен белков и наблюдается гипераминоацидурия, оксалурия, вызванная нарушением обмена глиоксалевой кислоты и отрицательным азотным балансом. Витамин В6 по 0,02 гх3 раза в день применяют при гипероксалурии и кристалурии оксалатов (6,20,22).

    Дифосфонаты. Этидроновая кислота применяют при гиперкальциурии (особенно при ХПН), гипервитаминозе Д, гиперпаратиреозе. Эффективность лечения составляет 60% (6). Курс лечения необходимо проводить в течение 1 месяца. Механизм действия: препарат является активным комплексоном. Предотвращает кристаллообразование и рост кристаллов оксалата и фосфата кальция в моче, поддерживает ионы кальция в растворенном состоянии, уменьшает возможность образования нерастворимых соединений кальция с оксалатом, мукополисахаридами и фосфатами, предупреждая тем самым рецидивы образования камней. Экскретируется почками. Вводят в/в 7,5 мг/кг; предварительно разводят в 250 мл физ. раствора. Курс лечения-3-7 дней. Внутрь - 20 мг/кг в течение 30 дней. (5,22).

    D-пеницилламин. Если на фоне приема цитратных смесей в течение 1-6 месяцев и потребления большого количества жидкости цистиновые камни увеличиваются в размере (по данным контрольных исследований) – необходимо назначить D-пеницилламин. Фармакологическое действие основано на том, что пеницилламин является комплексообразующим соединением, образующим хелатные комплексы c кальцием, железом и т.д. При взаимодействии с цистином образуется более растворимый цистеин. Суточная доза составляет - 1-2 г, распределяют на 4 приема. Дозу подбирают индивидуально на основании показателей экскреции цистина с мочой. Одновременно назначают пиридоксин (пеницилламин является антагонистом пиридоксина). Прием препарата проводиться на фоне постоянного проведения УЗИ мочевых путей и контроля анализа крови. Однако этот препарат нельзя применять в качестве профилактического лечения из-за выраженных побочных эффектов (11,22).

    Тиола (a-меркаптопропионилглицин) обладает связывающей способностью, как и D-пеницилламин, и препятствует образованию цистиновых камней. Главным преимуществом Тиолы является низкая токсичность. Лечение начинают с приема внутрь 100 мг 3 раза в сутки до максимальной дозы 800 мг/сут. Основная задача лечения сводится к снижению количества цистина в моче до 250 мг/сут и ниже (20).

    7) Препараты следующих групп назначают при осложненном течении мочекаменной болезни – хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и т.д.

    Антиагреганты (дипиридомол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин) применяют для улучшения реологических свойств крови и нормализации как почечного, так и общего кровотока. Механизм действия связан с ингибированием агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшением их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают «текучесть» крови. Препараты выпускают в виде таблеток и растворов для в/в инфузий (22).

    Леспенефрил – гипоазотемическое средство растительного происхождения. В его состав входят настойки леспедезы головчатой и плодов аниса. Препарат снижает уровень азотистых продуктов в крови, а в случае их повышения - способствует увеличению почечной фильтрации, повышает клиренс азотистых соединений (мочевина, креатинин, мочевая кислота), увеличивает диурез, повышает выделения натрия и в меньшей степени калия. Показанием к применению является хроническая почечная недостаточность. Принимают по 1чайной ложке 3 раза в сутки. Идентичный по составу и действию препарат Леспенефлан (5).

    Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня (или его самостоятельного отхождения), но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. По данным некоторых авторов, рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10-40 % больных МКБ без профилактического лечения (6).

    Разнообразие причин и клинических форм МКБ делает профилактику заболевания сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней, выявленных изменений в лабораторных показателях и т.д..

    Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения лекарственного литолиза (по показаниям) и т.д..

    Контроль эффективности проводимого профилактического лечения в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев. В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, выполнение УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д.. При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни (6). В случае необходимости возможна корректировка медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью.

    Список литературы:

1. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Руденко В. И., Рапопорт Л. М. Клиническое значение комплексного исследования мочевых камней. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 58-59.
2. Аляев Ю. Г., Руденко В. И., Рапопорт Л. М., Васильев П. В. Показания к цитратной терапии с целью подготовки к ДЛТ. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 59-60.
3. Амосов А. В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Врач, 2000, №6, стр. 38-39.
4. Антибактериальная химиотерапия. Материалы цикла усовершенствования врачей. Под редакцией проф. В. П. Яковлева с соавторами, Москва, 2002, 263 с.
5. Большая Российская энциклопедия лекарственных средств. Том 1-2. Ремедиум, Москва, 2001, 821 с.
6. Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А. Лечение мочекаменной болезни - комплексная медицинская проблема./ Сonsilium-medicum: приложение – Урология. 2003, стр.18-22.
7. Калинина С. Н., Тиктинский О. Л. , Александров В. П., Михайличенко В. В., Алетин Р. Р. Клиническая эффективность препарата Канефрон в лечение больных мочекаменной болезнью после оперативных вмешательств. Тезисы докладов VI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», 19-23 апреля 1999г., Москва, с. 298.
8. Катцунг Г. Бертран. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах. Том 1/Пер. с англ. – М. –СПб.: Бином-Невский диалект, 1998, стр. 295-318.
9. Литвицкий П. Ф. Патофизиология: Учебник: в 2-х томах.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. – Т2, стр. 310-311, 363-365.
10. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М.:1995; 176 с.
11. Руководство по нефрологии: Пер. с англ./ Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоуренса., М.: Медицина, 2000, стр. 290-301.
12. Руководство по урологии в 3 томах./ Под ред. Н. А. Лопаткина. М.:Медицина, 1998.
13. Секреты эндокринологии./ Пер. с англ. под. Ю. А. Князева, 2-е испр. и допол. Москва: Изд-во ЗАО «Бином», 2001, 464 с.
14. Сэнфорд Д., Гилберт Д., Гербердинг Д., Сэнде М. Антибактериальная терапия. /Пер. с англ.- М.:Практика, 1996, 224 с.
15. Akos Pap M.D. The management of smooth muscle spasm. Budapest, 1998, 266 р.
16. Kwak С et al.. Urinary Oxalate level and the Enteric Bacterium Oxalobacter formingenes in Patients with Calcium Oxalate Urolithiasis. European Urology 44, 2003, p. 475-481.
17. Siener R., Albrecht Hesse. The effect of Different Diets on Urine Composition and the of Calcium Oxalate Cristallisation in Healthy Subject. European Urology 42, 2002, р. 289-296.
18. Siener R. and all. Prospective Study on the efficacy of Selective Treatment and Risk Factors for Relapse in Reccurent Calcium Oxalate Stone Patients. European Urology 44, 2003, p. 467-474.
19. Soygur T, Akbay A, Kupeli S. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial. J. Endourol. 2002 Apr;16(3):р. 149-52.
20. Tiselius H. G. and all. Giudelines on Urolithiasis./ European Urology 2001, 40, p. 362-371.

Источник: «Русский Медицинский Журнал»
том 12, №8 (208), 2004, стр. 534.

Статья размещена на сайте в сокращенном варианте.

Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В.
Урологическая клиника (дир.- член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев)
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Дата публикации: 2005-08-11 (6257 Прочитано)