В работе проведен анализ 80 больных с
нарушением уродинамики. Из них: 53 - с почечной коликой, 15 с гиперплазией простаты, 12 — с фибромиомой матки и явлениями инфравезикальной обструкции.
Проведены ультразвуковое обследование в черно-белом режиме, цветная допплероскопия сосудистого русла, импульсная допплерография, исследован
индекс резистентности в долевых артериях больной и здоровой почек, рассчитаны различия в индексах. Установлено, что явления нефропатии возникают после 6 часов от начала обструкции, достигают наибольшего развития при продолжении ее на 3-10 день. В дальнейшем индекс резистентности выравнивается и приближается
к нормальным величинам, что обусловлено снижением почечной фильтрации и внутрилоханочного давления. Выраженность нефропатии зависит от времени и уровня обструкции.

Острая обструкция мочевых путей является одной из частых урологических ситуаций, нуждающихся в ургентной диагностической и лечебной помощи. Ранее основными диагностическими методами, применяемыми при поступлении таких больных в стационар, было рентгеновское исследование. В настоящее время ультразвуковая диагностика, в связи с ее неинвазивностью и безвредностью, приобрела статус начального скринингового метода, позволяющего решить часть диагностических задач. Ультразвуковые признаки изменений в почках при острой обструкции мочевыводящих путей широко известны. Однако существует ряд типичных ситуаций, когда врач испытывает объективные трудности, встречаясь с ультразвуковыми изображениями, имеющими сходство с эхограммами при гидронефрозе [11]. К ним относятся сканограммы с изображением венозных стволов в области почечного синуса, имитирующих расширенную лоханку. Парапельвикальные кисты могут давать ультразвуковое изображение, не отличимое от гидронефроза. К подобным ситуациям относятся также изображения экстрареналыю расположенной, растяжимой или атоничной лоханки, лоханки при постобструктивной дилатации, при увеличенном физиологическом потоке мочи, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, при врожденном мегакаликозе. По данным литературы |2] ложно-позитивные результаты при конвенционном ультразвуковом исследовании больных с подозрением на ренальную обструкцию возникают в 26% случаев.

Допнлеровские методы исследования позволяют получить добавочную информацию о физиологических процессах в почке, таких как кровоток и уродинамика. При острой почечной обструкции в коллекторной системе повышается давление, что приводит к приращению почечного сосудистого сопротивления. Последнее противостоит гломерулярному кровотоку, возникают ишемические явления в клубочковом аппарате и вторичная атрофия канальцев. Прежде всего страдает диастолический поток, так как в этот момент давление в артериальном русле почки более низкое и оно непосредственно реагирует на повышение давления в коллекторной системе. Почка продолжает работать, как насос, продолжающееся повышение давления приводит к нарастанию ишемии. Чем более полная обструкция, тем большие изменения наступают в почке. Их усугубляет присоединение инфекции [3]. Поврежденное функциональное состояние почечной паренхимы называется нефроптией.

Гломерулярный кровоток в почке у здорового человека характеризуется определенным соотношением скоростей кровотока в систолу и диастолу. В норме диастолический поток составляет 50-60% от систолического, индекс резистентности (РИ) равен 0,5-0,6. Повышение РИ происходит примерно через 6 часов после начала обструкции, величина индексов резистентности в артериях почки стремится к 1,0. В почках с хронической обструкцией, из-за снижения фильтрационной функции почки, снижается давление в коллекторной системе, индекс резистентности возвращается к норме [4,5].

Таким образом, допплеровские методы позволяют присоединить к возможностям традиционного черно-белого ультразвукового исследования, выявляющего в основном почечную уропатию, показатели, характеризующие поражение паренхимы, почечную нефропатию. Достоверным признаком почечной обструкции считается не само повышение РИ выше уровня нормативных значений, а повышение РИ на стороне поражения больше, чем на 0,1 по сравнению со здоровой стороной.

В доступной литературе нами не встречено работ, посвященных детальной проработке возможностей допплеровских методов при выявлении зависимости гемодинамических сдвигов от уровня обструкции, инфравезикальной и суправезикальной, в какие сроки возникает вираж индексов резистентности при разных уровнях острой обструкции.

Целью работы было изучение возможности допплеровских методов в выявлении признаков нефропатии и зависи­мости ее проявлений от сроков и уровня обструкции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 53 больных, поступивших с диагнозом почечная колика, 15 больных с инфравезикальной обструкцией на почве гиперплазии предстательной железы и 12 женщин с инфравезикальной обструкцией, связанной с фиброматозом матки. Всем больным проведено конвенционное ультразвуковое исследование в черно-белом режиме с целью выявления традиционных ультразвуковых признаков гидронефроза, визуализирована сосудистая ангиоархитектоника с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК), проведена импульсная допштерография, исследованы индексы резистентности (РИ) в долевых артериях верхнего, среднего и нижнего сегментов обеих почек. Рассчитаны различия в индексах резистентности внутри каждого из сегментов между пораженной и здоровой почками (ДРИ). В связи с тем, что показатели ДРИ внутри одной почки не имели существенных различий, в дальнейшем в таблицах приведены показатели РИ и ДРИ в долевых артериях средних сегментов, правой и левой почек. 68 больным проведена обзорная урография, 53 - экскреторная урография для определения уровня положения и размеров конкремента, приведщего к обструкции. Ультразвуковые исследования проведены с помощью прибора LOGIQ - 700 G Е.

В обследованной группе было 65 мужчин и 15 женщин в возрасте от 32 до 68 лет. Все больные разделены на группы: подгруппа 1-9 больных с суправезикальной обструкцией, поступивших в стационар в срок менее 6 часов от начала почечной колики; подгруппа 2-23 пациента, поступивших в сроки от 6 часов до 3 суток от начала почечной колики; подгруппа 3-10 пациентов, у которых почечная колика началась от 3 до 10 дней тому назад; подгруппа 4-13 больных, у которых почечная колика длилась более 10 дней. В группу 5 отнесены 25 больных с инфравезикальной хронической обструкцией, среди них было 12 женщин с крупными фибромиомами, 15 мужчин с гиперплазией предстательной железы. Ультразвуковые исследования были выполнены при поступлении в стационар.

Для изучения зависимости степени сдвига индексов резистентности от уровня обструкции нами проведено сравнение результатов обследования пациентов второй и третьей групп. В них входило 33 пациента, которые были разделены на три подгруппы. В подгруппу А вошло 12 больных с обструктивной уропатией при мочекаменной болезни и конкрементом лоханочно-мочеточникового сегмента, в подгруппу Б - 14 больных с конкрементами средней трети мочеточника, в подгруппу В - 7 пациентов с конкрементом нижней трети мочеточника и устья мочеточника в интрамуралыюм отделе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблицы 1, в долевых артериях почек при обструктивной уропатии имеет место повышение индексов резистентности на 0,1 и более.

При обструктивной уропатии длительностью менее 6 ча­сов (группа 1) статистически достоверных изменений в уровне РИ по сравнению с интактной стороной не происходило. У больных группы 2 с длительностью колики от 6 часов до 3 суток был выявлен четкий вираж индексов резистентности, ДРИ равнялось 0,13+0,04, было достоверно повышено. В группе 3, при длительности колики от 3 до 10 суток, ДРИ равнялось 0,15+0,06, резистентность артерий периферического русла почек была повышена наиболее значительно. При длительности колики более 10 суток у больных группы 4 ДРИ равнялось 0,10+0,05, степень сдвига была менее выражена, вероятно, это было связано со снижением фильтрационной функции почек.

Таблица 1 Индексы резистентности в долевых артериях почек приобструктивной уропатии различной длительности

Таблица 2 Индексы резистентности в долевых артериях почек при обструктивной уропатии с различным уровнем препятствия в мочеточнике

В группе пациентов с хронической обструктивной уропатией на инфравезикальном уровне у больных с фибромиомами матки и гиперплазией предстательной железы также отмечался подъем индексов резистентности. В обеих почках индексы резистентности были повышены, различий между правой и левой почками выявлено не было. Повышение РИ у этих пациентов было менее выражено, вероятно, постепенное прогрессирование неполной обструкции при этих заболеваниях приводило к тому, что повышение давления в почечной лоханке и уровень фильтрации в почках находились в процессе постоянного противодействия, что и приводило к повышению резистентности почечного артериального русла.

Таким образом, явления нефропатии начинаются после 6 часов от начала обструкции, наибольшей яркости проявлений они достигают при обструкции протяженностью от 3 до 10 суток, а затем за счет снижения фильтрационной функции почки ДРИ начинает падать.

Из таблицы 2 видно, что наибольшим был сдвиг индексов резистентности при высоком уровне обструкции, у больных с конкрементом в лоханочно-мочеточниковом сегменте он достигал 0,15.0,04. При обструкции на уровне средней трети мочеточника сдвиг индексов резистентности был менее значительным, достигал 0,1.0,03, однако мог считаться достоверным. При обструкции в нижней трети или в устье мочеточника ДРИ достигал 0,1 .0,02.

Таким образом, степень сдвига индексов резистентности в долевых артериях и, соответственно, степень выраженности нефропатии зависит от уровня обструкции: чем выше уровень блока в мочевыводящих путях, тем более выражены гемодинамические сдвиги в артериях почек.

ВЫВОДЫ

При развитии обструктивной уропатии страдает клубочковый и канальцевый аппараты почки, развивается нефропатия. По нашим данным явления нефропатии возникают после 6 часов от начала обструкции мочевыводящих путей, достигают наибольшего развития при продолжении обструкции на 3-10 день, а затем в связи со снижением почечной фильтрации давление в лоханке выравнивается, индексы резистентности приближаются к нормальным величинам. Выраженность нефропатии напрямую связана с уровнем обструкции. Чем выше уровень обструкции, тем более выражена нефропатия. При инфравезикальной хронической обструкции нами выявлено повышение индексов резистентности в артериях почек, которое, на наш взгляд, связано с постепенным усугублением неполной обструкции.

Ультразвукова діагностика обструктивних уропатій І. В. Дуган, В. В. Черненко, Я.Т. Гулей, Д.А. Щербак, М.Є. Яроцький

В роботі проведено аналіз випадків порушення уродинаміки у 80 хворих. З них 53-3 нирковою колькою, 15-3 гіперплазією простати, 12-3 фіброміомою матки та явищами інфравезикальної обструкції. Проведено ультразвукове обстеження в чорно-білому режимі, кольорове допплєрівське картування судинного русла, імпульсна допплєрографія, виміряно індекси резистентності в дольових артеріях хворої та здорової нирок, розраховано відмінності в індексах резистентності. Встановлено, що явища нефропатії виникають після 6 годин від початку обструкції, досягають найбільшого розвитку при продовженні ЇЇ до 3-10 діб. В подальшому індекси резистентності вирівнюються та наближаються до нормальнх показників, що зумовлено зниженням ниркової фільтрації та зменшенням внутрішньомискового тиску. Вираженість нефропатії залежить від часу та рівня обструкції.

Ключові слова: ультразвукова діагностика, обструкція сечовихшляхів, допплєрівські методи дослідження, обструктивна нефропатія.

Ultrasonography of the obstruktive uropaty l.V. Dugan,V.V.Chernenko, Y.T. Guley, D.A.Shcherbak, N.E. Yarotskiy

The work represents the research evaluation of the 80 patients with the failure urodynamyk. From these patients 53 were diagnosed as renal colic,

15 - as bening hyperplasia of prostata, 12 - as fibromyoma of uterina and infravesikal obstruktion. The diagnostik ultrasound in the grey-scale ultrasonography was carried out, color doppler sonography of vasals was executed, impulse dopplerographic research was completed, index of resistence (RI) in the lobar artery of the disease and helth kidneys was investigated, distinction in the RI was calculated. It has been established, that the appearances of the nephropathy start after 6 hours from the onset of obstruction, and achieve the most significant development in 3-10 days period. In future RI is stabilizes and approaches to normal data, these modifications are determined by glomerular filtration and intrapelvical pressure reduction. Nephropathy expression depends on time and level of obstruction. Keywords: ultrasonography, obstruktive uropaty, doppler sonography.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хитрова А.Н. Допплерография и цветное допплеровское картирование в дифференциальной диагностике кист почечного синуса и гидронефрозов: Тезисы 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М ; 1995: 111.

2. Deyoe LA., Cronan J.J., Breslaw В . Н ., Ridlen M.S. New techniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction. Abdom. Imaging 1995; 21 (1): 58-63.

3. Cronan J.J. Obstructive uropaty. RSNA Categorical Course in Genitourinary Radiology; 1994: 163-171.

4. Acute renal colic: Diagnosis with duplex Doppler US. Radiology 1994; 193(3): 697-701.

5. Color duplex sonography: principles and clinical applications. Wolf K .- J . and Fobbe F. ( Ed .). 1995.

И.В. Дуган, В.В. Черненко, Я. Т. Гулей, Д.А.Щербак, Н.Е. Яроцкий

Главный военный клинический госпиталь МО Украины

Киевский медицинский университет им. А.А. Богомольца
Институт урологии АМН
Украины

Дата публикации: 2005-08-19 (2603 Прочитано)