Цистоцеле (пролапс сечового міхура)

Пролапс (опущення) тазових органів є досить частою патологією у жінок. Крім дискомфорту, порушень статевого життя та гінекологічних розладів захворювання нерідко веде до серйозних урологічних проблем: імперативного (ургентного) сечовипускання, підтікання або нетримання сечі (стресовий або змішаний тип), частих рецидивів інфекційно-запальної патології. пієлонефрит), порушення відтоку сечі (у деяких випадках аж до гострої або хронічної затримки сечовипускання). Грамотна діагностика та лікування пролапсу тазових органів у багатьох випадках є ключовим моментом ефективного усунення симптомів різної патології сечового міхура. Нерідко поточний і часто рецидивуючий цистит у пацієнтки, яка безуспішно намагається подолати “стійку кишкову паличку”, повністю виліковується при корекції пролапсу…

Що ж таке пролапс чи опущення тазових органів (ПТО): сечового міхура, матки, піхви та прямої кишки у жінок, як він визначається та класифікується?

Здавалося б, саме поняття опущення матки, піхви та прямої кишки досить очевидне і сенс його випливає з назви. Однак багато жінок, а також лікарі загальної практики (сімейні лікарі) не можуть визначити, чи є у них та їхніх пацієнток ПТО. Іноді навіть лікарі гінекологи та урологи, які не стикалися з ПТО у своїй практиці, не можуть адекватно оцінити наявність та ступінь виразності даної патології. У зв’язку із цим ми дамо деякі роз’яснення. ПТО прийнято називати зміщення або опущення одного або кількох органів тазу (сечовий міхур, матка, піхва та пряма кишка) вниз у бік статевої щілини, аж до їх повного випадання. За класифікацією Міжнародного Товариства, що вивчає Утримання сечі (International Continence Society або ICS, дана класифікація далі позначатиметься як класифікація ICS) ступінь ПТО оцінюється за положенням наступних локалізацій та за такими вимірами:

Передні локалізації.

Аа. Точка, яка знаходиться на 3 см проксимальніше (глибше) від зовнішнього отвору сечівника. По відношенню до входу в піхву ця точка може варіювати в положенні від –3 (норма) до + 3 (опущення).

Ва. Найбільш дистально (поверхнево) розташована частина передньої стінки піхви. У відсутності цистоцеле (опущення сечового міхура) чи будь-якого іншого «переднього» опущення ця точка визначається як 3.

Верхні локалізації.

С. Найбільш дистальний (близький назовні) край шийки матки або вагінальної манжетки (рубця) після гістеректомії (операції з видалення матки).

D. Локалізація заднього склепіння піхви (не визначається якщо пацієнтка перенесла видалення матки або гістеректомію).

Задні локалізації.

Ap. Крапка посередині задньої стінки піхви, розташована на 3 см. проксимальніше (вглиб) від входу в піхву. Стосовно статевої щілини (вхід у піхву) ця локалізація може варіювати від – 3 до + 3.
Bp. Найбільш віддалена від входу піхви точка на задній стінці піхви. У відсутності пролапсу визначається як 3.

Вимірювання

TVL. Найбільша довжина піхви у його нормальному положенні.

gh. Відстань між середніми точками входу у піхву та зовнішнього отвору уретри.

pb. Вимірюється від заднього краю входу до піхви до переднього краю анального отвору.

Стадування.

Всі вимірювання повинні бути записані у вигляді ряду номерів для позицій Aa, Ba, C, Bp, Ap, TVL, gh і pb (наприклад -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2 відповідно, що являє собою вимірювання для нормального влагалища. Використовуючи дані вимірювання, ПТО може бути стадований так:

• Стадія 0. Пролапс немає. Всі локалізації знаходяться в їх найвищих точках щодо входу до піхви.

• Стадія I. Найбільш дистальна (виступаюча) точка пролапсу розташована на 1 см вище за вход у піхву.

• Стадія ІІ. Найбільш дистальна (виступаюча) точка пролапсу розташована на 1 см або менше ніж на 1 см вище або нижче входу в піхву.

• Стадія ІІІ. Найбільш дистальна (виступаюча) точка пролапсу розташована більше ніж на 1 см нижче входу у піхву, але виступає не більше ніж на 2 см менше ніж TVL.

• Стадія ІV. Випадання тазових органів на всю довжину піхви (повне випадання тазових органів).

Точне стадування ПТО та визначення ступеня випадання тазових органів у жінки може провести тільки досвідчений лікар гінеколог або урогінеколог, який має спеціальну освіту, кваліфікацію та досвід у даній галузі.

Як проявляється ПТО, як виглядає випадання різних тазових органів, чим це заважає жінці і чого може призвести? Якщо у вас часте сечовипускання.

Найчастішими симптомами ПТО є:

• Наявність видимого або обумовленого на дотик виступаючого з піхви освіти.

• Відчуття тиску або тяжкості в області промежини та тазового дна.

• Можливі болі або дискомфорт у ділянці попереку та внизу живота, скарги типу: «Я відчуваю, ніби з мене щось вивалюється».

• Запори та необхідність натискати на задню стінку піхви з метою кращого спорожнення прямої кишки – симптом опущення прямої кишки або ректоцеле.

• Розлади сечовипускання: нетримання сечі при напрузі або стресове нетримання сечі (СНМ), часте сечовипускання або часті позиви на сечовипускання, ослаблення струменя сечі або утруднене сечовипускання.

• Сексуальні розлади: зменшення чутливості та тонусу піхви при статевому акті, сухість піхви (диспейронія). На зменшення тонусу піхви при статевому акті часто звертають увагу статеві партнери.

Ці симптоми можуть зустрічатися як окремо, так і в комбінації. Важливо мати на увазі, що практично всі симптоми не є абсолютно специфічними для ПТО і їхнє віднесення саме до опущення тазових органів є прерогативою лікаря.

Для того, щоб нашим читачкам було легше визначити, чи є у них ПТО, ми наводимо, як виглядають різні види опущень тазових органів. Описуються і зміни у стані здоров’я жінок, які були викликані наведеними нижче ПТО.

Як часто зустрічається ПТО у жінок?

Згідно з даними Американської організації Ініціатива Жіночого Здоров’я (Women’s Health Initiative), опущення тазових органів зустрічаються у 41% американок старше 50 років. У Росії її випадання матки і опущення матки і стінок піхви спостерігається у 15-30% жінок, а віком старше 50 років частота пролапсу зростає до 40%. Серед жінок похилого та старечого віку частота пролапсу геніталій досягає 50-60%.

Чому буває опущення тазових органів у жінок?

Причини ПТО дуже багатофакторні та різноманітні:

травматичні та тривалі пологи,

системну дисплазію (недостатність) сполучної тканини,

естрогенну недостатність (зниження загального та місцевого рівня жіночих статевих гормонів),

хронічні захворювання, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (бронхіт, астма, запори та ін.),

порушення процесів мікроциркуляції крові та лімфи в малому тазі,

ожиріння,

малорухливий спосіб життя також може стати фактором розвитку опущення матки (випадання матки), ректоцеле або цистоцеле.

Усі причини ПТО можна поділити на вроджені та набуті. До першої групи причин належать:

• Вроджені генетичні аномалії синтезу еластину та колагену (волокна, з яких складаються фасції та зв’язки людини);

• Генетично обумовлена підвищена протеолітична (руйнівна білки) активність плазми крові, що також призводить до ослаблення м’язово-фасціального апарату тазового дна.

До придбаних факторів належать:

Багаторазові пологи та пологи великим плодом;

Розриви тканин промежини під час пологів, особливо не адекватно ушиті;

Ожиріння, надмірна вага;

Старіння та вікові гормональні порушення;

хронічний кашель;

Підняття ваг.
Неадекватна підтримка тазових органів ослабленими м’язами та фасціями тазового дна призводить до їх опущення та розвитку ПТО.

Патогенез (механізм розвитку)опущення матки (випадання матки) та органів малого тазу на перший погляд не зовсім зрозумілий. Чому сечовому міхуру, матці, прямій кишці “не сидиться” на належному місці – в животі і вони “вилазять” назовні через піхву? За сучасними поглядами, опущення сечового міхура (цистоцеле), пряма кишка (ректоцеле) і опущення/випадання матки (утероцеле) є, по суті, грижами дна черевної порожнини.

У чому полягає діагностика ПТО?

Основою діагностики опущень тазових органів є докладна бесіда з лікарем, огляд та фізикальне обстеження. Обов’язково з’ясовується, чи є у жінки проблеми з сечовипусканням та утриманням сечі, часте сечовипускання, як працює кишечник і чи не буває запорів, чи немає якихось скарг, що стосуються сексуальної активності (статевий потяг, статевий потяг, сухість піхви, диск невдоволення статевого партнера). Оцінюється стиль життя жінки, наскільки вона соціально і фізично активна і наскільки заважають їй симптоми, пов’язані з ПТО і СНМ, що часто має місце. З’ясовується, що пацієнтка очікує від лікування та наскільки вона приймає хірургічне лікування. Огляд проводиться у гінекологічному кріслі. Під час огляду визначається вид і ступінь ПТО, наявність та вираженість СНМ, проводяться описані вище стандартні вимірювання ступеня опущення тазових органів. У ряді випадків можуть знадобитися додаткові дослідження. Одним із простих тестів є «тест із песарієм». Його сенс полягає в тому, що коли жінці з опущенням сечового міхура і уретри встановлюється песарій, який переміщає органи, що опустилися, у відносно нормальне положення, у пацієнтки з’являється раніше непомітне нетримання сечі при напрузі. Цей тест дозволяє також зрозуміти, чи мають стосунки часто такі, що мають у таких пацієнток, болі внизу живота і в попереку до опущення тазових органів. У ряді випадків для більш точної діагностики розладів сечовипускання може бути потрібним уродинамічне дослідження, зокрема цистометрія та дослідження «тиск-потік», а також вимірювання уретрального профілю та міографія тазового дна. Використання ультразвукового дослідження (УЗД) та ядерно-магнітно-резонансної томографії (ЯМРТ) дозволяють краще розібратися в анатомічних особливостях ПТО.

У чому полягає лікування ПТО?

Головними цілями лікування опущення тазових органів у жінок є:

Відновлення нормального анатомічного положення тазових органів, усунення їх опущення

Відновлення адекватної підтримки тазових органів за допомогою власних тканин тазового дна або різних пластичних матеріалів;

Ліквідація таких проявів ПТО як болі, сексуальні розлади, нетримання сечі при напрузі, запори та ін.

При цьому надзвичайно важливо проводити лікування максимально щадно, щоб уникнути рецидивів та ускладнень. Лікування ПТО може бути консервативним та хірургічним. До консервативних методів лікування належать насамперед вправи зміцнення тазового дна (вправи Кегеля). Вони дають дуже відчутний ефект при слабких та помірно виражених ПТО. Заради справедливості ефективність вправ безпосередньо залежить від мотивації пацієнта, правильності його зусиль і істотно підвищується при заняттях під контролем кваліфікованого тренера.

Іншим видом консервативного лікування ПТО є застосування песаріїв, пристроїв з гуми або пластмаси, які вводяться в піхву і підтримують тазові органи, що опустилися, в більш нормальному положенні. Песарії можуть застосовуватися як засіб тимчасового використання для жінок, які чекають на операцію або для тих, хто з якихось причин не може або не хоче бути прооперованим. Найбільш ефективним методом лікування ПТО є хірургічний. Операції для корекції ПТО поділяються на три групи:

I. Реконструкції переднього відділу тазу (передня стінка піхви, уретру, сечовий міхур). В даний час поряд з класичною передньою кольпоррафією застосовуються операції з використанням синтетичних сіток. Як правило, застосовуються оперативні доступи через піхву.
ІІ. Реконструкції середнього відділу тазу (матка, а також шийка матки або вагінальна манжетка після раніше зроблених операцій з видалення матки). Застосовуються різні методи фіксації зазначених вище утворень до крижів або різних зв’язків, що з’єднуються з крижом. Використовуються як вагінальні, так і абдомінальні (через живіт) доступи.

ІІІ. Реконструкція заднього відділу таза (пряма кишка, тонкий кишечник). Найбільш часто виконуваною операцією є задня кольпоррафія з або без леваторопластики. При великих дефектах ректовагінальної фасції застосовують синтетичні сітки.

На жаль ідеальних методів лікування ПТО не існує. Консервативна терапія в більшості випадків неефективна, а постійне носіння песаріїв загрожує хронічним запаленням піхви та ускладненнями у вигляді інфекцій сечових шляхів. Хоча операції і дають дуже гарний ефект (більш ніж 80% прооперованих відзначають значне поліпшення), як і будь-які операції вони можуть спричинити ускладнення.

Які ускладнення бувають після операцій з корекції ПТО і як часто вони зустрічаються?

Частота загальнохірургічних ускладнень, таких як кровотеча, ранова інфекція, погане загоєння рани знаходяться в межах 3-5%. Інтенсивний післяопераційний біль характерний для перших 5-7 днів після операції. Однак використання знеболювальних засобів та зниження навантажень на тазове дно (пацієнткам рекомендується не сидіти перші 2 тижні після операції) значною мірою нівелює післяопераційні болі. Використання найсучасніших методик оперативного лікування та якісних шовних та пластичних матеріалів, а головним чином досвід хірурга значною мірою знижують частоту можливих ускладнень.

У чому полягає профілактика ПТО?

Основою профілактики ПТО є здоровий спосіб життя, правильне харчування, боротьба із зайвою вагою, недопущення надлишкових фізичних навантажень та підняття тяжкості. Слід проводити своєчасне лікування хронічних запорів та тривалого кашлю, а також проводити корекцію вікових гормональних порушень. Під час підготовки пологів важливо їх ретельно спланувати залежно від розмірів плоду. Ну а якщо великих розривів промежини після пологів уникнути не вдалося, дуже важливу роль відіграє кваліфікація акушера-гінеколога, який проводить ушивання тканин промежини. У зв’язку з цим пологовий будинок та лікаря, який прийматиме пологи, слід обирати заздалегідь.