Інтерстиціальний цистит

Інтерстиціальний цистит (ІЦ) – це захворювання, що характеризується прискореним, імперативним сечовипусканням та інтенсивними болями в області сечового міхура, що істотно впливає на якість життя пацієнтів.

Інтерстиціальний цистит є найчастішою причиною хронічного тазового болю у жінок та чоловіків. 

Пацієнти, які страждають на інтерстиціальний цистит, зазвичай пред’являють скарги на значне зниження якості життя та обмеження щоденної активності. Без своєчасного та правильно проведеного лікування ІЦ може призвести до атрофії сечового міхура з різким зниженням ємності та формуванням мікроцисту. На жаль, у занедбаних ситуаціях іноді лише хірургічне видалення сечового міхура — єдиний шлях відновлення якості життя.
Симптоми Інтерстиціальний цистит створюють як психологічні, так і гігієнічні проблеми.  Інтенсивний та практично постійний больовий синдром, часте сечовипускання, що супроводжується наказовими позивами, біль та дискомфорт під час статевого життя та порушення сну закономірно призводять до депресії, тривожності та замкнутості. Перш, ніж пацієнт дізнається про істинний свій діагноз і починає отримувати адекватну терапію, він проходить довгий шлях, довжиною в кілька років, який складається з щотижневих або щомісячних безрезультативних візитів до лікарів поліклінік та приватних медичних закладів. Як правило, дані пацієнти проходять велику кількість безуспішних курсів терапії уросептиками, а в подальшому і антибактеріальними препаратами, які призначаються незважаючи на нормальні показники аналізу сечі та посіву сечі. Погіршує ситуацію поширене переконання про необхідність амбулаторного лікування з використанням інстиляцій у сечовий міхур агресивних хімічних препаратів, таких як нітрат срібла.
Захворюваність на цю патологію варіює від 10 випадків на 100000 населення у Фінляндії до 510 випадків на 100000 в США (Jones CA, J Urol, 1994). C.L. Parsons зі співавторами (2002) повідомили про наявність ознак ІЦ у 85% гінекологічних хворих з хронічним тазовим болем і справедливо вважають це захворювання сечового пухирця широко поширеною і недооціненою проблемою. Захворюваність жінок у 10 разів вища, ніж у чоловіків.

Основним клінічним проявом у пацієнтів є больовий синдром. Інтенсивність болю при інтерстиціальному циститі коливається від слабкого печіння та дискомфорту до вираженого, нестерпного болю в сечовому міхурі, нижніх відділах живота, промежини, малому тазі, піхві, крижах та стегнах. При типовому перебігу болючі відчуття наростають у міру наповнення сечового міхура, досягаючи свого піку на висоті позову до сечовипускання і протягом перших хвилин після нього. Пацієнтки зазвичай відзначають періоди загострення захворювання і ремісії, що не мають сезонного характеру та індивідуальні для кожної пацієнтки. Найчастіше реєструється залежність інтенсивності больового синдрому в жінок від менструальних виділень, зокрема, у період передменопаузи.

Прогрес захворювання Інтерстиціальний цистит, як правило, призводить до вираженого зниження ефективного об’єму сечового міхура і формування так званого мікроциста, коли ємність сечового міхура не перевищує 80-100 мл, при цьому більшість хворих спричиняють більшу опору. наповненні.
Етіологія
Етіологія ІЦ (Інтерстиціальний цистит) не відома. Цим пояснюється велика кількість гіпотез, які, проте, мало підтверджені фактами.
Інфекція. Поки що не вдалося виявити будь-який мікроорганізм, який міг би бути причиною виникнення ІЦ. Однак ймовірність того, що якийсь мікроорганізм сприяє розвитку ІЦ, поки що залишається відкритою темою.
Запалення є важливою частиною клінічної картини класичного ІЦ. При гістологічному дослідженні біоптатів стінки сечового міхура було виявлено панцистит та периневральні запальні інфільтрати лімфоцитів та плазмоцитів. У разі невиразкового інтерстиціального циститу запальні зміни незначні.
Активація мастоцитів. Мастоцити є багатофункціональними імунними клітинами, що містять дуже потужні запальні медіатори, такі як гістамін, лейкотрієни, серотонін і цитокіни. Багато з симптомів і гістологічних знахідок при класичному ІЦ, такі як біль, часте сечовипускання, набряк, фіброз і неоваскуляризація у власній платівці слизової оболонки можуть бути викликані вивільненням мастоцитами перерахованих біологічно активних речовин. Кількість мастоцитів у тканині сечового міхура  пацієнтів з класичним ІЦ перевищує цей  показник у групі контрольних пацієнтів у 10 разів.
Дисфункція уротелію/патологія глікозаміногліканового шару. У всіх пацієнтів з ІЦ спостерігається той чи інший тип неспроможності слизової оболонки сечового міхура, що проявляється у появах розривів і тріщин при розтягуванні сечового міхура («крекінг» слизової оболонки). За допомогою електронної мікроскопії виявляються розширення міжклітинних просторів і підвищення проникності слизової оболонки сечового міхура. Ці зміни співвідносяться з руйнуваннями в глікозаміноглікановому шарі. Ця гіпотеза запропонована Parsons і Mulholland (J Urol., 1987 і 1991). Вони вказують, що через пошкодження в глікозаміноглікановому шарі нервові закінчення слизової оболонки піддаються впливу агресивних хімічних продуктів сечі.
Аутоімунні механізми. За участю пацієнтів, які страждають на ІЦ було проведено велику кількість імунологічних досліджень, проте результати цих досліджень далеко не конкретні і суперечать один одному. Імуногістохімічні та цитофлюорометричні аналізи слизової оболонки сечового міхура продемонстрували відмінності між пацієнтами з класичним та невиразковим ІЦ. У випадках захворювання класичним ІЦ спостерігалися інфільтрати Т-клітин і вузлики В-клітин, тоді як при невиразковому ІЦ тільки деяка інфільтрація Т-клітин (Harrington DS et al., J Urol., 1990). Незадовільний опис пацієнтів у багатьох дослідженнях, особливо щодо підтипів хворих на ІЦ, часто не дозволяє використовувати отримані дані.
До інших  етіологічних факторів ІЦ відносяться порушення обміну окису азоту, посилення симпатичної іннервації та активація пуринергічної передачі, гіпоксія сечового міхура, проте для їх підтвердження необхідні подальші дослідження.
Діагностика
На даний момент стандарти діагностики ІЦ залишаються невирішеною проблемою. У зв’язку з неповним та неоднозначним розумінням етіології та патогенезу даного захворювання та відсутністю характерної клініки, діагностика ґрунтується на ¦виключенні станів, які можуть маскувати ІЦ або несумісні з ІЦ.  Загальновизнаними нині є критерії виключення ІЦ, ¦прийняті Асоціацією інтерстиціального циститу (ICA) та Національним інститутом здоров’я (NIH/NIDDK):
  • Ємність сечового міхура більше 300 мл при газовій або рідинній цистометрії.
  • Відсутність інтенсивних імперативних позивів до сечовипускання при наповненні міхура 100 мл газу або 150 мл рідиною зі швидкістю від 30 до 100 мл/хв під час цистометрії.
  • Наявність мимовільних скорочень детрузора при цистометрії наповнення.
  • Тривалість симптомів менше 9 міс.
  • Відсутність ніктурії.
  • Клінічне покращення при прийомі уроантисептиків, протимікробних, антихолінергічних або спазмолітичних засобів.
  • Частота сечовипускань менше 8 разів на день.
  • Діагноз бактеріального циститу в попередні 3 місяці.
  • Камені дистального відділу сечоводу та сечового міхура.
  • Активний генітальний герпес.
  • Рак уретри та жіночих статевих органів.
  • Дивертикули уретри.
  • Циклофофсфамідний та інші види хімічних циститів.
  • Туберкульозний цистит.
  • Пострадіаційний цистит.
  • Доброякісні та злоякісні пухлини сечового міхура.
  • Вагініт.
  • Вік менше 18 років.
  • Перед виконанням діагностичних процедур та лабораторних досліджень необхідним є докладний збір анамнезу з урахуванням часу початку захворювання, його перебігу та ефективності попередніх лікувальних заходів та ін.
Обов’язковою складовою обстеження є анкетне опитування, за допомогою якого проводиться суб’єктивна оцінка стану свого сечового міхура, вираженість больового синдрому та ступінь впливу захворювання на якість життя (Problem index, O’Leary-Sant Questionnaire, 1997; Universaty of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale,19). Заповнюється ¦щоденник сечовипускань у якому пацієнтка протягом 3 діб відзначає ефективний обсяг та час кожного сечовипускання.
Першим етапом дослідження є мікроскопія осаду сечі та посів, які дозволяють виключити інфекцію сечовивідних шляхів. Об’єктивне обстеження має включати гінекологічний огляд у жінок та пальцеве ректальне дослідження у чоловіків з метою виключити запальні захворювання статевих органів, дивертикули уретри та наявність новоутворень.   
УЗД сечостатевих органів також проводиться з метою виключення онкологічних процесів.  Обов’язковим є виключення туберкульозного ураження сечового міхура та інших специфічних захворювань, таких як герпетична інфекція, променеві ураження та хімічні цистити.
Другий етап діагностики включає калієвий тест (Parsons Test). Цей тест виконаємо в амбулаторних умовах, не вимагає багато часу, малоінвазивний.  При виконанні тесту сечовий міхур по черзі вводиться по 40 мл води для ін’єкції та калієвого розчину (KCL) – 40 mEq/L. Пацієнт по черзі, для кожного розчину, визначає ступінь виразності болю та позову. Тест заснований на теорії порушення цілісності слизової оболонки сечового міхура, зокрема глікозаміногліканового шару, і проникнення агресивного сечового середовища (а в даному випадку калію) в товщу стінки сечового міхура, що викликає подразнення нервових закінчень.  Parsons виконував калієвий тест у 1500 хворих з ІЦ, у 80% тест виявився позитивним. У контрольній здоровій групі позитивний калієвий тест відмічено у 4% (Parsons C.L. et al 2002). За даними Chambers G.K. et al (1999), чутливість калієвого тесту дорівнює 695%, специфічність 59%. Враховуючи дані характеристики, тест не внесений до критеріїв виключення NIH/NIDDK і не може рекомендуватися як єдиний діагностичний прийом. Результати тесту повинні розглядатися разом із клінічною картиною цистоскопічними даними.
Уродинамічне дослідження згідно з останніми угодами не є обов’язковим методом для діагностики ІЦ, але може дати корисну інформацію для диференціального діагнозу. Зазвичай при цистометрії у пацієнтів з ІЦ відзначається сенсорна ургентність та нестабільність, зниження ємності сечового міхура та біль за малого наповнення сечового міхура.
Цистоскопія є одним з основних методів діагностики ІЦ. Цистоскопія виконується під епідуральною анестезією. G.L. Hunner вперше, в 1914 році, описав «просту» виразку сечового міхура в поєднанні з вираженим запаленням і зменшенням ємності сечового міхура у пацієнтів з ургентною симптоматикою та інтенсивним больовим синдромом.  Вказаний симптомокомплекс є характерним для інтерстиціального циститу.  Проте значно частіше, до 90%, виразкові зміни не виявляються.  Відповідно, залежно від цистоскопічної картини виділяють дві форми ІЦ: «класичний» ІЦ з наявністю гуннерівської виразки та невиразковий  «ранній» цистит.  Цистоскопію поєднується з гідродистензією сечового міхура (P.Walsh, 1978) та подальшим повторним оглядом. Поява дифузних вогнищ петехіальних, підслизових крововиливів – гломеруляції та розривів («крекінг») слизової оболонки сечового міхура з кровотечею «водоспадного» типу більш ніж у 2 цистоскопічних полях зору, після гідродистензії, є критеріями підтвердження ІЦ.
Біопсія сечового міхура є завершальною частиною цистоскопії. Виконується мультифокальна біопсія із парканом близько 6 зразків тканини стінки сечового міхура. Гістологічне дослідження дозволяє виключити карциному in situ, документально підтвердити наявність запалення стінки сечового міхура, ступінь його виразності та клітинний склад інфільтрату, зокрема мастоцитоз.
Наразі тривають роботи з виявлення маркерів ІЦ. Keay та ін. з Мерілендського Університету повідомили про виявлення в сечі антипроліферативного фактора (APF), який гальмує регенерацію епітеліальних клітин слизової оболонки сечового міхура.  Рівень APF у пацієнтів, які страждають на ІЦ значно перевищує показник контрольної групи з 94% специфічністю та 95% чутливістю для ІЦ проти контрольної групи (Keay et al, Urology, 2001). Byrne J.S та ін. (J Urol., 1999) повідомляють про значне зниження рівня GP-51 – епітеліального глікопротеїну у хворих на ІЦ проти контрольної групи. Найбільш повний огляд літератури, присвячений маркерам ІЦ, наведено Erickson et al. у журналі Urology у 2001 році.
Лікування
З урахуванням того, що ІЦ відноситься до запальних захворювань неясної етіології, його лікування спрямоване в основному на купірування симптомів, що доставляють страждання пацієнтам.
Застосовуються різні методи лікування:
— внутрішньоміхурові інстиляції лікарських речовин;
— гідравлічне розтягування міхура під анестезією;
— пероральне лікування;
— фізіопроцедури;
— немедикаментозні методи;
— оперативне лікування.
Згідно з деякими повідомленнями, при комбінованому використанні кількох методів лікування успіх становить 90%. За даними багатьох клінік, як внутрішньоміхурову терапію з успіхом використовуються інстиляції 50% розчину диметилсульфоксиду, коктейлі з антибіотиком, гідрокортизоном і лідокаїном, гепаринові інстиляції, а також інстиляції хондроїтин сульфату, пентосану глікозаміногліканового шару.
Гідравлічне розтягування сечового міхура є як діагностичним, так і лікувальним заходом, оскільки після розтягування пацієнти, які страждають на ІЦ, відзначають значне поліпшення самопочуття, яке може тривати багато місяців і навіть років.
Не слід також забувати про давно застосовувані уротелійзнищувальні агенти, які, як вважають деякі фахівці, сприяють злущуванню неповноцінного дефектного уротелію та швидкому відновленню нормального (диметилсульфоксид, хлорпактин).
Препарати для додаткової пероральної терапії:
— аналгетики / деривати морфіну / інгібітори циклооксигенази 2-го типу (ЦОГ-2): диклофенак, метамізол, бупренорфін, левометадон, мелоксикам, целекоксиб;
— антигістамінні та кортикостероїди: супрастин, лоратадин, преднізолон;
— антагоністи Н2-гістамінових рецепторів: циметидин, ранітидин, фамотидин;
— антидепресанти: амітриптилін, доксепін;
— донори оксиду азоту: L-аргінін;
– блокатори мускаринових рецепторів – оксибутинін, толтерадин, які мають виражений позитивний ефект як при ІЦ, так і при симптомах гіперактивного сечового міхура.
Останнім часом у літературі з’являється все більше повідомлень про позитивні результати лікування ІЦ ботуліністичним токсином, який вводиться ін’єкційно під слизову оболонку сечового міхура, та вакциною БЦЖ, що вводиться внутрішньоміхурово.
Антибіотики при ІЦ застосовуються рідко, і в основному не так як основне лікування, скільки для попередження приєднання сечової інфекції.
Згідно з літературними даними, у підгострому періоді ІЦ позитивно діють ендовезикальний іонофорез, лазерне фотоопромінення сечового міхура, УВЧ, індуктотерапія, бальнеотерапія.
Таким чином, можна зробити висновок, що Інтерстиціальний цистит, мабуть, є мультифакторним захворюванням, що виникає, можливо, у людей з генетичною схильністю. Незважаючи на тривалий період вивчення цього захворювання, залишається незрозумілим, чи є ІЦ однорідним захворюванням або це сукупність різних захворювань сечового міхура. Можливо, Інтерстиціальний цистит є проявом якого-небудь аутоімунного синдрому. І хоча значущість інфекційного фактора у розвитку захворювання не доведена, не можна виключити, що саме хронічна персистуюча інфекція викликає подібні зміни — принаймні почасти.
Однією з актуальних завдань сучасної урології є розробка нових діагностичних критеріїв і методів, а також систематизація вже наявних критеріїв відбору хворих на ІЦ. Для розуміння патогенезу цього невивченого захворювання є важливим і виявлення нових маркерів хвороби. Схеми лікування захворювання не систематизовані і, на жаль, на цьому етапі вимагають подальших досліджень.