Сечокам’яна хвороба

Мочекам’яна хвороба – поліетиологічне захворювання, що характеризується наявністю каменю або кількох каменів у нирках та/або сечових шляхах. Це одне з найпоширеніших урологічних захворювань і зустрічається не менше ніж у 1-3% населення, причому найчастіше у віці 20-50 років. Хворі становлять 30-40% всього контингенту урологічних стаціонарів. Камені частіше локалізуються у правій нирці. Двосторонні камені спостерігаються у дорослих у 15-30% випадків, а у дітей – у 2,2-20,2%. Незважаючи на зміну соціальних і демографічних умов життя населення, що зберігаються ендемічні вогнища захворюваності (Середня Азія, Кавказ, Поволжя, Крайня Північ, Австралія, держави Балканського півострова, Бразилія, Туреччина, Індія, східні райони США і т. д.) свідчать про значний вплив на розвиток факторів хвороби.

Етіологія та патогенез. В даний час єдиної теорії патогенезу сечокам’яної хвороби немає. Генез каменеутворення поділяють на каузальний (етіологічний) та формальний (патогенетичний).

Етіологія (каузальний генез). Серед факторів каменеутворення чільне місце займають вроджені ензімопатії (тубулопатії), вади анатомічного розвитку сечових шляхів, спадкові нефрозо- та нефритоподібні синдроми.

Ензімопатії (тубулопатії) представляють порушення обмінних процесів в організмі або функцій ниркових канальців внаслідок різних ферментативних порушень, які можуть бути як уродженими, так і набутими. Найбільш поширеними є такі ензімопатії: оксалурія, уратурія, генералізована аміноацидурія, цистинурія, галактоземія, фруктоземія, синдром де Тоні-Дебре-Фалконі.

Етіологічні фактори розвитку каменеутворення на фоні вроджених тубулопатій можна поділити на екзогенні та ендогенні.
Екзогенні фактори: географічні, соціально-економічні, аліментарний, стать, вік, хімічний склад води і т. д. З урахуванням екзогенних факторів, підвищене каменеутворення в теплу пору року, особливо в країнах з спекотним кліматом, пояснюється теорією дегідратації (у поєднанні з високою мінералізацією води та підвищенням концентрації моч). Зі збільшенням жорсткості питної води та вмістом у ній кальцію та магнію зростає частота каменеутворення.

Ендогенні фактори

Загальні: гіперкальціурія, А-авітаміноз, D-авітаміноз або передозування вітаміну D, гіперпаратиреоз, бактеріальна інтоксикація при загальних інфекціях та пієлонефриті, вживання у великій кількості певних хімічних речовин (сульфаніламідів, тетрациклінів, антацидів, акортитилю і т.д.). д.), тривала або повна іммобілізація і т. д.

Місцеві (що призводять до порушення потворами до і): стриктури сечоводу, первинні та вторинні стенози лоханочно-сечовідного сегмента, аномалії сечових шляхів, нефроптоз, міхурово-сечовідний рефлюкс, інфекція сечових шляхів і т. д. резорбції складових елементів сечі, випадання (кристалізації) сольового осаду, а також створює умови для розвитку запального процесу.

Ризик каменеутворення значно збільшується за наявності в організмі одночасно кількох факторів, що привертають до захворювання.

Патогенез (формальний генез). В основі формального генезу каменеутворення лежать колоїдно-хімічні та біохімічні процеси. Відповідно до теорії катара балії, що утворюється в результаті запалення балії і десквамації епітелію органічна речовина стає ядром каменеутворення (матрицею). Відповідно до кристалоїдної теорії, перенасичення сечі кристалоїдами в кількості, що переходить за межі розчинності, призводить до випадання їх в осад і формування каменю. Згідно з колоїдною теорією камнеутворення, сеча – це складний розчин, перенасичений розчиненими мінеральними солями (кристалоїдами) і що складається з дрібнодисперсних білкових речовин (колоїдів). Останні, перебуваючи у хімічному взаємовідносинах з кристалоїдами, утримують їх у сечі здорової людини в розчиненому вигляді, тобто створюється колоїдно-кристалоїдна рівновага. При порушенні кількісних та якісних співвідношень між колоїдами та кристалоїдами у сечі можуть настати патологічна кристалізація та камнеутворення. Однією з значних чинників камнеобразования є реакція сечі (рН). Вона визначає оптимум активності протеолітичних ферментів та седиментацію сечових солей.

В даний час вважають, що основою формального генезу сечокам’яної хвороби є канальцеві ураження нирок, що ведуть до підвищеної освіти мукопротеїдів, що зв’язують захисні колоїди, і нейтральних мукополісахаридів, які можуть утворювати комплекси з сечовими солями як на слизовій оболонці ниркових сочок. циліндрів, перетворюючись на мікроліти. На тлі тубулопатій (ензимопатій), порушень обміну речовин, що відіграють роль етіологічних факторів, здійснюється дія різноманітних екзо- та ендогенних, загальних та місцевих патогенетичних факторів.
Сечові камені є концентрично нашарованими кристалічними агрегатами. Концентричні нашарування формуються в результаті росту кристалів, між якими є білкові речовини – мукопротеїди та барвники (пігментні) речовини.

В даний час використовується мінералогічна класифікація сечового каміння. Близько 60-80 % сечового каміння є неорганічними сполуками кальцію.

Оксалати (реакція сечі кисла або лужна) – камені, що складаються з кальцієвих солей щавлевої кислоти, як правило, темного кольору, майже чорні з шипуватою поверхнею, дуже щільні.

Фосфати (реакція сечі кисла або лужна) – камені сірого або білого кольору, неміцні, легко ламаються, часто поєднуються з інфекцією.

Урати (реакція сечі кисла) – камені, що складаються з сечової кислоти та її солей, жовто-коричневого, іноді цегляного кольору з гладкою або злегка шорсткою поверхнею, досить щільні.

Найчастіше сечові камені мають змішаний хімічний склад. Рідко зустрічаються цистинові, ксантинові, камені холестерину.

Симптоматика.

Клінічні прояви захворювання залежать передусім від локалізації каменю та визначаються наявністю чи відсутністю порушення відтоку сечі з нирки та інфекції сечових шляхів. На початку захворювання при наявності каменів у нирці, що не порушують відтік сечі, сечокам’яна хвороба може протікати безсимптомно. Розмір каменю не є визначальним у клінічній картині хвороби. Так, найбільші коралоподібні камені, будучи малорухливими, рідко гостро порушують пасаж сечі по верхніх сечових шляхах і до появи інфекційних та функціональних ускладнень можуть тривалий час не викликати скарг.

Найбільш характерними клінічними симптомами, зумовленими порушенням уродінаміки, функції нирки та запальним процесом, що приєднався, є біль, гематурія, дизурія, відходження каменів, рідко анурія (постренальна), піурія.
Гострий біль у ділянці нирок (ниркова колька) спостерігається не менше ніж у 80% хворих на сечокам’яну хворобу. Причиною ниркової коліки є раптове порушення відтоку сечі, зумовлене обструкцією верхніх сечових шляхів каменем. Біль при нирковій коліці раптовий, гострий, з періодами полегшення і повторними нападами, починається в ділянці нирки або по ходу сечоводу і має типову іррадіацію вниз у здухвинну, пахвинну ділянку і т. д. Хворі поводяться неспокійно, не знаходячи б положення тіла, при якому зменшилися.

Внаслідок різкого підвищення внутрішньолоханкового тиску при нирковій коліці можливий розвиток пієловенозного рефлюксу у форнікальній зоні, що проявляється ознобом та тотальною макрогематурією після усунення ниркової коліки. У виникненні гематурії велике значення має виражена венозна гіпертензія у нирці на фоні гострої оклюзії сечоводу.

Дизурія виникає при розташуванні каменів у юкставезикальному та інтрамуральному відділах сечоводу. Внаслідок рефлекторних впливів буває півлакіурія, а під час ниркової кольки – навіть гостра затримка сечі. Зважаючи на виражену дизурію можлива помилкова гіпердіагностика циститу, простатиту і т. д.

Відходження каменів, як правило, супроводжується нирковою колікою, проте може бути без болючих відчуттів. Здатність до самостійного відходження багато в чому залежить від розміру та локалізації каменю, а також анатомо-функціонального стану верхніх сечових шляхів. При тривалому знаходженні каменю в сечоводі без тенденції до відходження прогресивно погіршується функціональний стан сечових шляхів та нирки, аж до її загибелі.

За наявності каменів обох сечоводів або при камені сечоводу єдиної (або єдино функціонуючої) нирки може розвинутись постренальна анурія, яка потребує невідкладних лікувальних заходів.
Піурія (лейкоцитурія) при сечокам’яній хворобі є важливим симптомом, що вказує на приєднання інфекції сечових шляхів, що має місце у 70-80% пацієнтів.

Правильніше розглядати цей симптом як прояв калькульозного пієлонефриту, який часто супроводжує сечокам’яну хворобу.

Діагностика.

Необхідно деталізувати скарги та приділити увагу наступним особливостям анамнезу: тривалість і характер сечокам’яної хвороби (односторонній, двосторонній, рецидивний), епізоди каменевідходження, епізоди гематурії та її характер, можлива спадковість по захворюванню, попередні методи лікування (консервативні) шлунково-кишкового тракту, травми великих кісток та суглобів і т. д.).
За відсутності ниркової кольки та хронічної ниркової недостатності стан хворого може бути задовільним. Блідість шкірних покривів та слизових оболонок відзначається у хворих із супутньою анемією при тяжкому двосторонньому процесі, ускладненому хронічним пієлонефритом та нирковою недостатністю. Депігментація шкіри гомілок та стоп може вказувати на А-авітаміноз, перенесену пелагру. У молодих пацієнтів (до 45 років) може спостерігатись артеріальна гіпертензія (ниркова гіпертензія). Для хворих з уратним літіаз характерна надмірна маса тіла. Особлива увага приділяється огляду та пальпації живота та поперекової області. При пальпації нирок та легкому биття поперекової області може бути виявлена ​​болючість (позитивний симптом Пастернацького). Обов’язковим є пальпація і перкусія сечового міхура, тому що не виключається можливість хронічної затримки сечі внаслідок наявності каменів сечового міхура або при захворюваннях, що схильні до їх розвитку (гіперплазія або рак передміхурової залози). Дослідження хворих чоловічої статі має закінчуватися ректальною пальпацією передміхурової залози, яка дозволяє виявити можливі супутні захворювання передміхурової залози (гіперплазія чи рак, простатит, каміння). При пальпації per vaginam іноді вдається промацати камінь навколоміхурового відділу сечоводу.

Лабораторна діагностика
Загальний аналіз крові. У хворих частіше спостерігаються нормальні показники загального аналізу крові, проте під час ниркової коліки або атаки гострого пієлонефриту відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, можливе виявлення супутньої анемії.
Загальний аналіз сечі – можуть мати місце незначна протеїнурія (білок 0,03-0,3 г/л), мікрогематурія (свіжі еритроцити), поодинокі циліндри. За наявності калькульозного пієлонефриту спостерігаються піурія (лейкоцитурія) та бактеріурія. Лейкоцити понад 10 п/з свідчать про запальний процес.
Клінічне значення має оцінка рН сечі (кисла, лужна) та показників відносної щільності сечі (питома вага).

Кристали солей можуть бути епізодичними та нерідко залежать від характеру харчування та рН сечі. Кристали сечової кислоти з рН менше 6,0 характерні для уратного нефролітіазу та сечокислого діатезу; фосфати кальцію та магнію при рН 7,0 і вище – для фосфатного літіазу та фосфатурії; оксалати кальцію – для кальцій-оксалатного уролітіазу або оксалуричного діатезу.

Біохімічне дослідження крові та сечі включає визначення вмісту креатиніну, сечовини, кальцію, магнію, неорганічного фосфору, сечової кислоти тощо.

Підвищення рівня кальцію (гіперкальціємія), зниження рівня фосфору та магнію в сироватці крові – ознаки порушеного метаболізму, які розглядаються як фактори ризику рецидивного каменеутворення та вимагають виключення ниркової форми первинного гіперпаратиреоїдизму.

Підвищення рівня сечової кислоти (гіперурикемія) у сироватці крові спостерігається при уратному нефролітіазі. Гіперурикемія та гіперурикурія (гіперурикозурія) свідчать про порушений синтез сечової кислоти, що має місце при сечокислому діатезі, подагрі та нирковій недостатності.

Гіперфосфатурія може бути проявом фосфатного діатезу, уродженого чи набутого внаслідок первинних захворювань шлунка чи центральної нервової системи. Найчастіше фосфатурія помилкова (рН 7,0 і вище), що залежить від лугоутворюючих бактерій (протей).

Дослідження рівня гормонів (кальцитонін і паратгормон) проводиться при діагностиці гіперпаратиреоїдизму, особливо у хворих з коралоподібним, двостороннім та рецидивним камінням при підвищеному рівні кальцію сироватки крові.
Проба Зимницького – оцінка функціонального стану нирок на підставі динаміки щільності сечі (у нормі 1005-1025) протягом доби у 8 порціях сечі. Проба є найфізіологічнішою. Зниження відносної щільності сечі та монотонність показників свідчать про порушення функції нирок.

Бактеріологічне дослідження (посів) сечі дозволяє ідентифікувати мікрофлору сечі та визначити титр бактеріурії. Бактеріологічні посіви сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів дають можливість проводити етіотропне лікування пієлонефриту, що є однією з причин рецидивів каменеутворення.
Променева діагностика
Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити розміри, положення та рухливість нирок, розмір паренхіми, визначити наявність та ступінь дилатації чашково-мисливської системи, локалізацію каменю(ів) та визначити його лінійні розміри. Ультразвукова картина каменю нирки характеризується наявністю гіперехогенної ділянки з акустичною тінню («доріжкою») дистальніше за нього.
Оглядова рентгенографія показана з метою виявлення та локалізації рентгенопозитивних (рентгеноконтрастних) тіней, підозрілих на конкременти, у проекції нирок, сечоводів та сечового міхура. Камені можуть бути рентгенопозитивними (рентгеноконтрастними), рентгенонегативними (рентгенонеконтрастними) або малоконтрастними, що залежить від хімічного складу (передусім, присутності та кількості кальцієвого компонента) сечового каміння. Конкременти, що складаються з кальцій-оксалатів та кальцій-фосфатів, чітко видно на рентгенограмах. Камені, що складаються із сечової кислоти та її солей (урати), на оглядових рентгенограмах не видно. «Невидимість» каменю на оглядовому знімку може бути обумовлена ​​не лише хімічним складом, але й поганою якістю знімка, проекцією каменю на кістці скелета та іншими причинами (асцит, ожиріння тощо). Камені нирки та сечоводу нерідко доводиться диференціювати від звапнілих лімфатичних вузлів і флеболітів в області тазу, каміння жовчного міхура, тіней калових мас, сторонніх тіл кишечника. Уточнити характер та локалізацію тіні допомагає екскреторна урографія.

Показаннями до екскреторної урографії є: камінь (дані УЗД та оглядового знімка), розміри якого не дозволяють розраховувати на самостійне відходження, рентгенонегативний камінь, уретерогідронефроз, двосторонній нефролітіаз, рецидив захворювання, будь-які патологічні зміни в протилежній нирці при однобічному. кольки і т.д. Рекомендується проводити її в безболісному періоді (поза нирковою колькою). При повній оклюзії сечоводу каменем рентгеноконтрастна речовина розташовується над каменем у розширеному сечоводі, як би вказуючи на камінь (симптом Ліхтенберга). При рентгенонегативному камені нирки або сечоводу на тлі рентгеноконтрастної речовини визначається дефект наповнення, що відповідає конкременту.
Додаткові рентгенологічні дослідження: ретроградна (висхідна) уретеропієлографія, а за наявності нефростомального дренажу – антеградна пієлографія за показаннями. Показанням до виконання ретроградної уретеропиелографии є сомнення щодо діагнозу мочекаменной хвороби або при рентгенонегативному камені.

Комп’ютерна томографія деталізує особливості ангіоархітектоніки та анатомо-функціонального стану нирок і сечовивідних шляхів, уточнює локалізацію каменю (каменів) та їх структурну щільність (денситометрія), визначає можливі аномалії сечовивідних шляхів, а також супутні захворювання органів черевної порожнини тощо.

Сучасними та найбільш інформативними методами дослідження хворих на сечокам’яну хворобу є СКТ та МСКТ з можливістю реконструкції тривимірного зображення та віртуальна ендоскопія, які деталізують розмір, розташування та структурну щільність конкрементів, анатомо-функціональний стан верхніх сечових шляхів, що визначає вибір методу лікування. Сучасні види комп’ютерної томографії виявляють камені будь-якої локалізації та рентгенівської позитивності.

Магнітно-резонансна урографія дозволяє визначити ступінь закупорки сечовивідних шляхів каменем без контрасту у пацієнтів з нирковою колькою та з непереносимістю рентгеноконтрастних речовин.

Ускладнення. Найчастішим і серйозним ускладненням сечокам’яної хвороби є гострий обструктивний пієлонефрит, при виникненні якого всі терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на купірування запального процесу. У значної кількості хворих (90-98%) спостерігається хронічний калькульозний пієлонефрит, причому майже у 2/3 хворих його латентний перебіг періодично переходить в активну.
Порушений пасаж сечі, що зберігається, на тлі хронічного запального процесу призводить до розвитку зморщування нирки (нефросклерозу), що супроводжується зниженням функціонального стану нирки, можливим розвитком нефрогенної артеріальної гіпертензії. Найбільш грізним ускладненням сечокам’яної хвороби є розвиток гострої та хронічної ниркової недостатності (ОПН та ХНН).

Лікування. Комплексне лікування хворих на сечокам’яну хворобу має переслідувати такі цілі: купірувати біль і особливо напад ниркової коліки, сприяти відходженню невеликого каміння, видалити камені, які за своїми розмірами або з інших причин не можуть відійти самостійно, і перешкоджати рецидивному каменеутворенню.
Медикаментозне лікування

1. Спазмолітики та спазмоанальгетики застосовують як симптоматичну терапію, спрямовану на усунення нападу ниркової коліки. Спазмоанальгетики покращують відходження дрібних конкрементів, зменшують набряк тканин при тривалому стоянні конкременту. Найбільш часто застосовуються такі препарати, як но-шла (дротаверин) та баралгін.

2. Рослинні препарати (канефрон, цистон, цистенал, фітолізин) призначають хворим на сечокам’яну хворобу з урахуванням їх діуретичного, протизапального та спазмолітичного ефектів.

3. Препарати для розчинення (літолізу) сечового каміння. Лікарському літолізу піддаються уратні камені. Зважаючи на те, що уратне каміння виникає на тлі зниження рН сечі (рН 5,0-5,5), то для їх розчинення необхідно підвищити рН сечі (рН 6,2-6,8), що досягається прийомом цитратних сумішей (блемарен, ураліт У). Терапія цитратними сумішами проводитися протягом від 1 до 6 міс, при цьому розчинення каміння можливе вже через 2-3 міс.
4. Лікарські препарати, спрямовані на корекцію біохімічних змін у крові та сечі. Для корекції пуринового обміну застосовують препарат, що зменшує утворення сечової кислоти, – алопуринол (мілурит), який пригнічує фермент ксантиноксидазу, що зменшує утворення сечової кислоти, знижує вміст її в сироватці крові, тим самим запобігаючи відкладенню в нирках і тканинах. Показаннями до застосування є уратітаз уратітіаз та інші види уролітіазу, що протікають з гіперурикемією.

5. Антибактеріальні та нестероїдні протизапальні препарати застосовуються для терапії гострого або хронічного калькульозного пієлонефриту. Найчастіше рекомендуються фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорини (цефуроксим, цефазолін, цефтріаксон), аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин, неоміцин), карбапенеми (тієнам) і т. д.

Проведення антибактеріальної терапії у хворих на сечокам’яну хворобу можливе лише за збереженого відтоку сечі, враховуючи можливість розвитку бактеріотоксичного шоку.
Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія. Вперше сеанс дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (ДУВЛ або ДЛТ) виконано у 1980 р. професором Ch. Chaussy (Німеччина). За минулі роки, у зв’язку з її високою ефективністю малою інвазивністю, вона набула широкого застосування і є методом вибору при лікуванні хворих на сечокам’яну хворобу. Сучасні літотриптери засновані на трьох основних принципах генерації ударної хвилі: електромагнітний, електрогідравлічний та п’єзокерамічний. Для наведення ударної хвилі на камінь застосовується рентгенологічний чи ультразвуковий контроль. Ефективність дистанційної літотрипсій визначається локалізацією, розміром та структурною щільністю каменю, анатомо-функціональним станом верхніх сечових шляхів, технічними характеристиками літотриптера тощо.

Оптимальним для дистанційної літотрипсії є каміння нирки розміром до 1,5-2,5 см та каміння сечоводу до 0,0-1,5 см.
Відкриті оперативні втручання. Розширення клінічних показань до дистанційної літотрипсії, черезшкірної нефролітотрипсії, вдосконалення методик уретероскопії та контактної уретеролітотрипсії, змінили підхід до лікування хворих на сечокам’яну хворобу – в даний час відсоток «традиційних» 5-15%.

Операції на нирці у хворих на сечокам’яну хворобу можуть бути органоуносними (нефректомія) та органозберігаючими (пієлолітотомія, резекція нирки, нефролітомомія).

Органозберігаючі операції є основними в хірургічному лікуванні. Для вилучення каменю із сечоводу застосовується уретеролітотомія.

В даний час активно впроваджується в клінічну практику лапароскопічна та ретроперитонеальна хірургія (пієлолітотомія, уретеролітотомія) хворих на сечокам’яну хворобу, яка розглядається як альтернатива відкритій операції при великих каменях нирки як основний метод лікування, так і при неефективності дистанційного або контактного дробу.

Профілактика. Лікувальні заходи при сечокам’яній хворобі повинні полягати не тільки у видаленні каменю, а й у проведенні необхідного профілактичного лікування з метою запобігання рецидивному каменеутворенню. Рецидиви захворювання в залежності від тієї чи іншої форми сечокам’яної хвороби виникають у 10-40% хворих. Різноманітність причин і клінічних форм сечокам’яної хвороби робить профілактику складним завданням, яка повинна бути максимально індивідуалізована в залежності від клінічної форми захворювання, хімічного складу сечових каменів і т. д. Профілактичне лікування ґрунтується на дієтичних рекомендаціях, корекції біохімічних змін та проведення лікарського літолізу. та біохімічних аналізів крові та сечі, УЗД сечової системи, рентгенологічне дослідження тощо.
Характер харчування є одним із значущих факторів ризику розвитку сечокам’яної хвороби, у зв’язку з чим важливу роль набувають дієтотерапія, адекватна підтримка водного балансу тощо.

Дієтичні рекомендації при уратіазіазі передбачають виключення продуктів з високим вмістом пуринових сполук, таких як різні м’ясні продукти, бобові, кава, шоколад, какао. При кальцій-оксалатному уролітіазі – обмеження прийому продуктів з високим вмістом кальцію, аскорбінової кислоти та оксалату. До цих продуктів належать молоко та молочні продукти, сир, шоколад, зелені овочі, чорна смородина, полуниця, міцний чай, какао. Дієта при кальцій-фосфатному уролітіазі передбачає обмеження споживання хворим на їжу продуктів, багатих на неорганічний фосфор: рибні продукти, сир, молоко та молочні продукти. Добове споживання рідини має досягати 2-2,5 л на добу.

Санаторно-курортне лікування може бути використане з метою профілактики, а за певних умов для лікування хворих. Лікувальна та профілактична властивість мінеральних вод (бальнеотерапія) полягає в їх сечогінній дії, механічному вимиванні слизу, гною, зміні та стабілізації рН сечі та у сприятливому впливі на центральну нервову систему з метою нормалізації обмінних процесів. Рекомендуються наступні бальнеологічні курорти: Залізноводськ (Смирнівський та Слов’янівський джерела), Єсентуки, Кисловодськ (Нарзан), Трускавець (джерело Нафтуся), Боржомі тощо.