Цистоцеле (Пролапс мочевого пузыря)

Пролапс (опущение) тазовых органов представляет собой весьма частую патологию у женщин. Помимо дискомфорта, нарушений половой жизни и гинекологических расстройств заболевание нередко ведет к серьезным урологическим проблемам: императивному (ургентному) мочеиспусканию, подтеканию либо недержанию мочи (стрессовый или смешанный тип), частым рецидивам инфекционно-воспалительной патологии мочевой системы (острый цистит, пиелонефрит), нарушениям оттока мочи (в некоторых случаях вплоть до острой или хронической задержки мочеиспускания). Грамотная диагностика и лечение пролапса тазовых органов во многих случаях является ключевым моментом эффективного устранения симптомов самой различной патологии мочевого пузыря. Нередко длительно текущий и часто рецидивирующий цистит у пациентки, безуспешно пытающейся побороть "устойчивую кишечную палочку" полностью излечивается при коррекции пролапса...

Что же такое пролапс или опущение тазовых органов (ПТО): мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки у женщин, как он определяется и классифицируется?

Казалось бы, само понятие опущения матки, влагалища и прямой кишки достаточно очевидно и смысл его следует из названия. Однако многие женщины, а также врачи общей практики (семейные врачи) не могут определить есть ли у них и их пациенток ПТО. Иногда даже врачи гинекологи и урологи, которые не сталкивались с ПТО в своей практике, не могут адекватно оценить наличие и степень выраженности данной патологии. В связи с этим мы дадим некоторые разъяснения. ПТО принято называть смещение или опущение одного или нескольких органов таза (мочевой пузырь, матка, влагалище и прямая кишка) вниз в сторону половой щели, вплоть до их полного выпадения. По классификации Международного Общества изучающего Удержание мочи (International Continence Society или ICS, данная классификация далее будет обозначаться как классификация ICS) степень ПТО оценивается по положению следующих локализаций и по следующим измерениям:
Передние локализации.
Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище эта точка может варьировать в положении от –3 (норма) до + 3 (опущение).
Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как — 3.
Верхние локализации.
С. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или влагалищной манжетки (рубца) после гистерэктомии (операции по удалению матки).
D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется если пациентка перенесла удаление матки или гистерэктомию).
Задние локализации.
Ap. Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от — 3 до + 3.
Bp. Наиболее удаленная от входа во влагалища точка на задней стенке влагалища. В отсутствии пролапса определяется как — 3.
Измерения
TVL. Наибольшая длина влагалища в его нормальном положении.
gh. Расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры.
pb. Измеряется от заднего края входа во влагалище до переднего края анального отверстия.

Стадирование.

Все измерения должны быть записаны в виде ряда номеров для позиций Aa, Ba, C, Bp, Ap, TVL, gh и pb (например –3, –3, –7, –9, –3, –3, 9, 2, 2 соответственно, что представляет собой измерения для нормального влагалища и нормального положения тазовых органов). Используя данные измерения, ПТО может быть стадирован следующим образом:

• Стадия 0. Пролапса нет. Все локализации находятся в их наивысших точках относительно входа во влагалище.
• Стадия I. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см выше входа во влагалище.
• Стадия II. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см или меньше чем на 1 см выше, или ниже входа во влагалище.
• Стадия III. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена больше чем на 1 см ниже входа во влагалище, но выступает не более чем на 2 см меньше чем TVL.
• Стадия IV. Выпадение тазовых органов на всю длину влагалища (полное выпадение тазовых органов).

Точное стадирование ПТО и определение степени выпадения тазовых органов у женщины может провести только опытный врач гинеколог или урогинеколог, который имеет специальное образование, квалификацию и опыт в данной области.

Как проявляется ПТО, как выглядит выпадение различных тазовых органов, чем это мешает женщине и к чему может привести? Если у вас частое мочеиспускание.

Наиболее частыми симптомами ПТО являются:

• Наличие видимого или определяемого на ощупь выступающего из влагалища образования.
• Ощущение давление или тяжести в области промежности и тазового дна.
• Возможны боли или дискомфорт в области поясницы и внизу живота, жалобы типа: «Я чувствую, как будто из меня что-то вываливается».
• Запоры и необходимость надавливать на заднюю стенку влагалища с целью лучшего опорожнения прямой кишки — симптом опущения прямой кишки или ректоцеле.
• Расстройства мочеиспускания: недержания мочи при напряжении или стрессовое недержание мочи (СНМ), частое мочеиспускание или частые позывы на мочеиспускание, ослабление струи мочи или затрудненное мочеиспускание.
• Сексуальные расстройства: уменьшение чувствительности и тонуса влагалища при половом акте, сухость влагалища (диспейрония). На уменьшение тонуса влагалища при половом акте часто обращают внимание половые партнеры.

Эти симптомы могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации. Важно иметь ввиду, что практически все симптомы не являются абсолютно специфичными для ПТО и их отнесение именно к опущению тазовых органов является прерогативой врача.

Для того чтобы нашим читательницам было легче определить, есть ли у них ПТО, мы приводим, как выглядят различные виды опущений тазовых органов. Описываются и изменения в состоянии здоровья женщин, которые были вызваны приведенными ниже ПТО.

Как часто встречается ПТО у женщин?

Согласно данным Американской организации Инициатива Женского Здоровья (Women’s Health Initiative) опущения тазовых органов встречаются у 41% американок старше 50 лет. В России выпадение матки и опущение матки и стенок влагалища наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60%.

Отчего бывает опущение тазовых органов у женщин?

Причины ПТО весьма многофакторны и многообразны:

травматичные и длительные роды,
системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
ожирение,
малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки (выпадения матки), ректоцеле или цистоцеле.
Все причины ПТО можно разделить на врожденные и приобретенные. К первой группе причин относятся:

• Врожденные генетические аномалии синтеза эластина и коллагена (волокна, из которых состоят фасции и связки человека);
• Генетически обусловленная повышенная протеолитическая (разрушающая белки) активность плазмы крови, что также приводит к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна.

К приобретенным факторам относятся:

Многократные роды и роды крупным плодом;
Разрывы тканей промежности в родах, особенно не адекватно ушитые;
Ожирение, избыточный вес;
Cтарение и возрастные гормональные нарушения;
Хронический кашель;
Поднятие тяжестей.
Неадекватная поддержка тазовых органов ослабленными мышцами и фасциями тазового дна приводит к их опущению и развитию ПТО.

Патогенез (механизм развития) опущения матки (выпадения матки) и органов малого таза на первый взгляд не совсем понятен. Почему мочевому пузырю, матке, прямой кишке «не сидится» на положенном месте – в животе и они «вылезают» наружу через влагалище? По современным воззрениям, опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение /выпадение матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами дна брюшной полости.

В чем заключается диагностика ПТО?

Основой диагностики опущений тазовых органов является подробная беседа с врачом, осмотр и физикальное обследование. Обязательно выясняется, есть ли у женщины проблемы с мочеиспусканием и удержанием мочи, частое мочеиспускание, как работает кишечник и не бывает ли запоров, нет ли каких то жалоб относящихся к сексуальной активности (половое влечение, сухость влагалища дискомфорт или боли во время полового акта, нарушения оргазма, недовольство полового партнера). Оценивается стиль жизни женщины, насколько она социально и физически активна и насколько мешают ей симптомы, связанные с ПТО и часто имеющее место СНМ. Выясняется, что пациентка ожидает от лечения и насколько она приемлет хирургическое лечение. Осмотр проводится в гинекологическом кресле. Во время осмотра определяется вид и степень имеющего место ПТО, наличие и выраженность СНМ, проводятся описанные выше стандартные измерения степени опущения тазовых органов. В ряде случаев могут потребоваться дополнительные исследования. Одним из простых тестов является «тест с пессарием». Его смысл состоит в том, что когда женщине с опущением мочевого пузыря и уретры устанавливается пессарий, который перемещает опустившиеся органы в относительно нормальное положение, у пациентки появляется ранее незаметное недержание мочи при напряжении. Этот тест позволяет также понять, имеют ли отношение часто имеющие у таких пациенток боли внизу живота и в пояснице к опущению тазовых органов. В ряде случаев для более точной диагностики расстройств мочеиспускания может потребоваться уродинамическое исследование, в частности цистометрия и исследование «давление-поток», а также измерение уретрального профиля и миография тазового дна. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) позволяют лучше разобраться в анатомических особенностях имеющего место ПТО.

В чем заключается лечение ПТО?

Главными целями лечения опущения тазовых органов у женщин являются:

Восстановление нормального анатомического положения тазовых органов, устранение их опущения
Восстановление адекватной поддержки тазовых органов с помощью собственных тканей тазового дна или различных пластических материалов;
Ликвидация таких проявлений ПТО как боли, сексуальные расстройства, недержание мочи при напряжении, запоры и др.
При этом чрезвычайно важно проводить лечение максимально щадяще, дабы избежать рецидивов и осложнений. Лечение ПТО может быть консервативным и хирургическим. К консервативным методам лечения относятся в первую очередь упражнения на укрепление тазового дна (упражнения Кегеля). Они дают весьма ощутимый эффект при слабых и умеренно выраженных ПТО. Справедливости ради, эффективность упражнений непосредственно зависит от мотивации пациента, правильности его усилий и существенно повышается при занятиях под контролем квалифицированного тренера.

Другим видом консервативного лечения ПТО является применение пессариев, устройств из резины или пластмассы, которые вводятся во влагалище и поддерживают опустившиеся тазовые органы в более нормальном положении. Пессарии могут применяться как средство временного использования для женщин, ожидающих операцию или для тех, кто по каким то причинам не может или не хочет быть прооперированным. Наиболее эффективным методом лечения ПТО является хирургический. Операции для коррекции ПТО делятся на три группы:

I. Реконструкции переднего отдела таза (передняя стенка влагалища, уретра, мочевой пузырь). В настоящее время наряду с классической передней кольпоррафией применяются операции с использованием синтетических сеток. Как правило, применяются оперативные доступы через влагалище.
II. Реконструкции среднего отдела таза (матка, а также шейка матки или влагалищная манжетка после ранее сделанных операций по удалению матки). Применяются различные методы фиксации указанных выше образований к крестцу или к различным связкам, соединяющимся с крестцом. Используются как влагалищные, так и абдоминальные (через живот) доступы.
III. Реконструкции заднего отдела таза (прямая кишка, тонкий кишечник). Наиболее часто выполняемой операцией является задняя кольпоррафия с или без леваторопластики. При больших дефектах ректовагинальной фасции применяются синтетические сетки.

К сожалению идеальных методов лечения ПТО не существует. Консервативная терапия в большинстве случаев неэффективна, а постоянное ношение пессариев чревато хроническим воспалением влагалища и осложнениями в виде инфекций мочевых путей. Хотя операции и дают очень хороший эффект (более чем 80% прооперированных отмечают значительное улучшение), как и всякие операции они могут вызывать осложнения.

Какие осложнения бывают после операций по коррекции ПТО и как часто они встречаются?

Частота общехирургических осложнений, таких как кровотечение, раневая инфекция, плохое заживление раны находятся в пределах 3–5%. Интенсивные послеоперационные боли характерны для первых 5–7 дней после операции. Однако использование обезболивающих средств и снижение нагрузок на тазовое дно (пациенткам рекомендуется не сидеть первые 2 недели после операции) в значительной степени нивелирует послеоперационные боли. Использование самых современных методик оперативного лечения и качественных шовных и пластических материалов, а главным образом опыт хирурга в значительной степени снижают частоту возможных осложнений.

В чем заключается профилактика ПТО?

Основой профилактики ПТО является здоровый образ жизни, правильное питание, борьба с лишним весом, недопущение избыточных физических нагрузок и поднятия тяжестей. Следует проводить своевременное лечение хронических запоров и длительного кашля, а также проводить коррекцию возрастных гормональных нарушений. При подготовке родов важно их тщательно спланировать в зависимости от размеров плода. Ну а если обширных разрывов промежности после родов избежать не удалось, чрезвычайно важную роль играет квалификация акушера-гинеколога, который проводит ушивание тканей промежности. В связи с этим родильный дом и врача, который будет принимать роды, следует выбирать заранее.

 

20.04.2024