Интерстициальный цистит
Интерстициальный цистит (ИЦ) - это заболевание, характеризующееся учащенным, императивным мочеиспусканием и интенсивными болями в области мочевого пузыря, существенно влияющее на качество жизни пациентов.
Интерстициальный цистит является наиболее частой причиной хронической тазовой боли у женщин и мужчин.
Пациенты, страдающие интерстициальным циститом, обычно предъявляют жалобы на значительное снижение качества жизни и ограничения ежедневной активности. Без своевременного и правильно проведенного лечения ИЦ может привести к атрофии мочевого пузыря с резким снижением емкости и формированием микроциста. К сожалению, в запущенных ситуациях иногда только хирургическое удаление мочевого пузыря — единственный путь восстановления качества жизни
Симптомы Интерстициальный цистит создают как психологические, так и гигиенические проблемы. Интенсивный и практически постоянный болевой синдром, частое мочеиспускание, сопровождающееся повелительными позывами, боль и дискомфорт во время половой жизни и нарушение сна закономерно приводят к депрессии, тревожности и замкнутости. Прежде, чем пациент узнаёт об истинном своем диагнозе и начинает получать адекватную терапию он проходит долгий путь, длиною в несколько лет, который складывается из еженедельных или ежемесячных безрезультативных визитов к врачам поликлиник и частных медицинских учреждений. Как правило, данные пациенты проходят большое количество безуспешных курсов терапии уросептиками, а в последующем и антибактериальными препаратами, которые назначаются несмотря на нормальные показатели анализа мочи и посева мочи. Усугубляет ситуацию широко распространенное убеждение о необходимости амбулаторного лечения с использованием инстилляций в мочевой пузырь агрессивных химических препаратов, таких как нитрат серебра.
Заболеваемость данной патологией варьирует от 10 случаев на 100000 населения в Финляндии до 510 случаев на 100000 в США (Jones CA, J Urol, 1994). C.L. Parsons с соавторами (2002) сообщили о наличии признаков ИЦ у 85% гинекологических больных с хронической тазовой болью и справедливо считают данное заболевание мочевого пузыря широко распространенной и недооцененной проблемой. Заболеваемость женщин в 10 раз выше, чем у мужчин.
Основным клиническим проявлением у пациентов является болевой синдром. Интенсивность боли при интерстициальном цистите колеблется от слабого жжения и дискомфорта до выраженной, невыносимой боли в мочевом пузыре, нижних отделах живота, промежности, малом тазу, влагалище, крестце и бедрах. При типичном течении болевые ощущения нарастают по мере наполнения мочевого пузыря, достигая своего пика на высоте позыва к мочеиспусканию и в течении первых минут после него. Пациентки обычно отмечают периоды обострения заболевания и ремиссии, не носящие сезонный характер и индивидуальные для каждой пациентки. Наиболее часто регистрируется зависимость интенсивности болевого синдрома у женщин от менструальных выделений, в частности, в период предменопаузы.
Прогресс заболевания Интерстициальный цистит, как правило, приводит к выраженному снижению эффективного объема мочевого пузыря и формированию так называемого микроциста, когда емкость мочевого пузыря не превышает 80-100 мл, при этом большинство больных стремятся опорожнить мочевой пузырь при существенно более низком наполнении.
Этиология
Этиология ИЦ (Интерстициальный цистит) не известна. Этим объясняется большое количество гипотез, которые, однако, не достаточно подтверждены фактами.
Инфекция. Пока не удалось обнаружить какой-либо микроорганизм, который мог бы быть причиной возникновения ИЦ. Однако вероятность того, что какой-то микроорганизм способствует развитию ИЦ, пока еще остается открытой темой.
Воспаление является важной частью клинической картины классического ИЦ. При гистологическом исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря были обнаружены панцистит и периневральные воспалительные инфильтраты лимфоцитов и плазмоцитов. В случае неязвенного интерстициального цистита воспалительные изменения незначительные.
Активация мастоцитов. Мастоциты - являются многофункциональными иммунными клетками, содержащими очень мощные воспалительные медиаторы, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины. Многие из симптомов и гистологических находок при класическом ИЦ, такие как боль, частое мочеиспускание, отек, фиброз и неоваскуляризация в собственной пластинке слизистой оболочки, могут быть вызваны высвобождением мастоцитами перечисленных биологически активных веществ. Количество мастоцитов в ткани мочевого пузыря пациентов с классическим ИЦ превышает этот показатель в группе контрольных пациентов в 10 раз.
Дисфункция уротелия/патология гликозаминогликанового слоя. У всех пациентов с ИЦ наблюдается тот или иной тип несостоятельности слизистой мочевого пузыря, что проявляется в появлений разрывов и трещин при растяжении мочевого пузыря («крекинг» слизистой оболочки). При помощи электронной микроскопии выявляются расширение межклеточных пространств и повышение проницаемости слизистой мочевого пузыря. Эти изменения соотносятся с разрушениями в гликозаминогликановом слое. Данная гипотеза предложена Parsons и Mulholland (J Urol., 1987 и 1991). Они указывают, что из-за повреждений в гликозаминогликановом слое нервные окончания слизистой оболочки подвергаются воздействию агрессивных химических продуктов мочи.
Аутоимунные механизмы. С участием пациентов, страдающих ИЦ было проведено большое количество иммунологических исследований, однако результаты этих исследований далеко не конкретны и противоречат друг другу. Иммуногистохимические и цитофлюорометрические анализы слизистой оболочки мочевого пузыря продемонстрировали различия между пациентами с классическим и неязвенным ИЦ. В случаях заболевания классическим ИЦ наблюдались инфильтраты Т-клеток и узелки В-клеток, тогда как при неязвенном ИЦ только некоторая инфильтрация Т-клеток (Harrington DS et al., J Urol., 1990). Неудовлетворительное описание пациентов во многих исследованиях, в особенности при определении подтипов больных с ИЦ, зачастую не позволяет использовать полученные данные.
К другим этиологическим факторам ИЦ относятся нарушение обмена окиси азота, усиление симпатической иннервации и активация пуринергической передачи, гипоксия мочевого пузыря, однако для их подтверждения необходимы дальнейшие исследования.
Диагностика
На настоящий момент стандарты диагностики ИЦ остаются нерешенной проблемой. В связи с неполным и неоднозначным пониманием этиологии и патогенеза данного заболевания и отсутствием характерной клиники, диагностика основывается на исключении состояний, которые могут маскировать ИЦ или несовместимы с ИЦ. Общепризнанными в настоящее время являются критерии исключения ИЦ, принятые Ассоциацией интерстициального цистита (ICA) и Национальным институтом здоровья (NIH/NIDDK):
- Емкость мочевого пузыря более 300 мл при газовой или жидкостной цистометрии.
- Отсутствие интенсивных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 100 мл газа или 150 мл жидкостью со скоростью от 30 до 100 мл/мин во время цистометрии.
- Наличие непроизвольных сокращений детрузора при цистометрии наполнения.
- Продолжительность симптомов менее 9 мес.
- Отсутствие никтурии.
- Клиническое улучшение при приеме уроантисептиков, противомикробных, антихолинергических или спазмолитических средств.
- Частота мочеиспусканий менее 8 раз в день.
- Диагноз бактериального цистита в предшествующие 3 месяца.
- Камни дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря.
- Активный генитальный герпес.
- Рак уретры и женских половых органов.
- Дивертикулы уретры.
- Циклофофсфамидный и другие виды химических циститов.
- Туберкулезный цистит.
- Пострадиационный цистит.
- Доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря.
- Вагинит.
- Возраст менее 18 лет.
- Перед выполнением диагностических процедур и лабораторных исследований необходимым является подробный сбор анамнеза с учетом времени начала заболевания, его течения и эффективности предшествующих лечебных мероприятий и др.
Обязательной составляющей обследования является анкетный опрос, с помощью которого проводится субъективная оценка состояние своего мочевого пузыря, выраженность болевого синдрома и степень влияния заболевания на качество жизни (Problem index, O'Leary-Sant Questionnaire, 1997; Universaty of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale,1998). Заполняется дневник мочеиспусканий в котором пациентка в течении 3 суток отмечает эффективный объем и время каждого мочеиспускания.
Первым этапом исследования является микроскопия осадка мочи и посев, которые позволяют исключить инфекцию мочевыводящих путей. Объективное обследование должно включать гинекологический осмотр у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин с целью исключить воспалительные заболевания половых органов, дивертикулы уретры и наличие новообразований.
УЗИ мочеполовых органов также проводится с целью исключения онкологических процессов. Обязательным является исключение туберкулезного поражения мочевого пузыря и других специфических заболеваний, таких как герпетическая инфекция, лучевые поражения и химические циститы.
Второй этап диагностики включает калиевый тест (Parsons test). Данный тест выполним в амбулаторных условиях, не требует много времени, малоинвазивен. При выполнении теста в мочевой пузырь поочередно вводится по 40 мл воды для инъекции и калиевого раствора (KCL) - 40 mEq/L. Пациент поочередно, для каждого раствора, определяет степень выраженности боли и позыва. Тест основан на теории нарушения целостности слизистой мочевого пузыря, в частности гликозаминогликанового слоя, и проникновения агрессивной мочевой среды (а в данном случае калия) в толщу стенки мочевого пузыря, что вызывает раздражение нервных окончаний. Parsons выполнял калиевый тест у 1500 больных с ИЦ, в 80% тест оказался положительным. В контрольной здоровой группе положительный калиевый тест отмечен у 4% (Parsons C.L. et al 2002). По данным Chambers G.K. et al (1999), чувствительность калиевого теста равна 69,5%, специфичность 59%. Учитывая данные характеристики, тест не внесен в критерии исключения NIH/NIDDK и не может рекомендоваться как единственный диагностический прием. Результаты теста должны рассматриваться в совокупности с клинической картиной цистоскопическими данными.
Уродинамическое исследование согласно последним соглашениям не является обязательным методом для диагностики ИЦ, но может дать полезную информацию для дифференциального диагноза. Обычно при цистометрии у пациентов с ИЦ отмечается сенсорная ургентность и нестабильность, снижение емкости мочевого пузыря и боль при малом наполнении мочевого пузыря.
Цистоскопия является одним из основных методов диагностики ИЦ. Цистоскопия выполняется под эпидуральной анестезией. G.L. Hunner впервые, в 1914 году, описал «простую» язву мочевого пузыря в сочетании с выраженным воспалением и уменьшением емкости мочевого пузыря у пациентов с ургентной симптоматикой и интенсивным болевым синдромом. Указанный симптомокомплекс является характерным для интерстициального цистита. Однако значительно чаще, до 90%, язвенные изменения не выявляются. Соответственно, в зависимости от цистоскопической картины выделяют две формы ИЦ: «классический» ИЦ с наличием гуннеровской язвы и неязвенный «ранний» цистит. Цистоскопию сочетается с гидродистензией мочевого пузыря (P.Walsh, 1978) и последующим повторным осмотром. Появление диффузных очагов петехиальных, подслизистых кровоизлияний - гломеруляции и разрывов («крекинг») слизистой мочевого пузыря с кровотечением «водопадного» типа более чем в 2 цистоскопических полях зрения, после гидродистензии, являются критериями подтверждения ИЦ при отсутствии гуннеровской язвы.
Биопсия мочевого пузыря является завершающей частью цистоскопии. Выполняется мультифокальная биопсия с забором около 6 образцов ткани стенки мочевого пузыря. Гистологическое исследование позволяет исключить карциному in situ, документально подтвердить наличие воспаления стенки мочевого пузыря, степень его выраженности и клеточный состав инфильтрата, в частности мастоцитоз.
В настоящее время продолжаются работы по выявлению маркеров ИЦ. Keay et al. из Мерилендского Университета сообщили о выявлении в моче антипролиферативного фактора (APF), который тормозит регенерацию эпителиальных клеток слизистой мочевого пузыря. Уровень APF у пациентов страдающих ИЦ значимо превышает показатель контрольной группы с 94% специфичностью и 95% чувствительностью для ИЦ против контрольной группы (Keay et al, Urology, 2001). Byrne J.S et al. (J Urol., 1999) сообщают о значительном снижении уровня GP-51 - эпителиального гликопротеина у больных ИЦ против контрольной группы. Наиболее полный обзор литературы, посвященный маркерам ИЦ, представлен Erickson et al. в журнале Urology в 2001 году.
Лечение
С учетом того, что ИЦ относится к воспалительным заболеваниям неясной этиологии, его лечение направлено в основном на купирование доставляющих страдания пациентам симптомов.
Применяются различные методы лечения:
— внутрипузырные инстилляции лекарственных веществ;
— гидравлическое растяжение пузыря под анестезией;
— пероральное лечение;
— физиопроцедуры;
— немедикаментозные методы;
— оперативное лечение.
Согласно некоторым сообщениям, при комбинированном использовании нескольких методов лечения успех составляет 90 %. По данным многих клиник, в качестве внутрипузырной терапии с успехом используются инстилляции 50% раствора диметилсульфоксида, коктейли с антибиотиком, гидрокортизоном и лидокаином, гепариновые инстилляции, а также инстилляции хондроитин сульфата, пентосана или гиалуроновой кислоты с целью восстановления целостности гликозаминогликанового слоя.
Гидравлическое растяжение мочевого пузыря является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, поскольку после растяжения пациенты, страдающие ИЦ, отмечают значительное улучшение самочувствия, которое может длиться многие месяцы и даже годы.
Не следует также забывать про давно применяемые уротелийуничтожающие агенты, которые, как считают некоторые специалисты, способствуют слущиванию неполноценного дефектного уротелия и быстрому восстановлению нормального (диметилсульфоксид, хлорпактин).
Препараты для дополнительной пероральной терапии:
— анальгетики / дериваты морфина / ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2): диклофенак, метамизол, бупренорфин, левометадон, мелоксикам, целекоксиб;
— антигистаминные и кортикостероиды: супрастин, лоратадин, преднизолон;
— антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин;
— антидепрессанты: амитриптилин, доксепин;
— доноры оксида азота: L-аргинин;
— блокаторы мускариновых рецепторов — оксибутинин, толтерадин, которые оказывают выраженный положительный эффект как при ИЦ, так и при симптомах гиперактивного мочевого пузыря.
В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о положительных результатах лечения ИЦ ботулинистическим токсином, который вводится инъекционно под слизистую мочевого пузыря, и вакциной БЦЖ, вводимой внутрипузырно.
Антибиотики при ИЦ применяются редко, и в основном не столько в качестве основного лечения, сколько для предупреждения присоединения мочевой инфекции.
Согласно литературным данным, в подостром периоде ИЦ позитивно действуют эндовезикальный ионофорез, лазерное фотооблучение мочевого пузыря, УВЧ, индуктотерапия, бальнеотерапия.
Таким образом, можно заключить, что Интерстициальный цистит, по-видимому, является мультифакторным заболеванием, возникающим, возможно, у людей с генетической предрасположенностью. Несмотря на длительный период изучения этого заболевания, остается неясным, является ли ИЦ однородным заболеванием или же это совокупность различных заболеваний мочевого пузыря. Возможно, Интерстициальный цистит представляет собой проявление какого-нибудь аутоиммунного синдрома. И хотя значимость инфекционного фактора в развитии заболевания не доказана, нельзя исключить, что именно хроническая персистирующая инфекция вызывает подобные изменения — по крайней мере, отчасти.
Одной из актуальных задач современной урологии является разработка новых диагностических критериев и методов, а также систематизация уже имеющихся критериев отбора больных с ИЦ. Для понимания патогенеза этого неизученного заболевания немаловажно и выявление новых маркеров болезни. Схемы лечения заболевания не систематизированы и, к сожалению, на данном этапе требуют дальнейших исследований.
18.04.2024